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1、二级甲等医院检查督导工作整改报告20*年省卫健委对我院二级甲等医院进行了二次检查 和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行 通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工 作报告如下：一、违反大型医疗设备配置与使用管理办法，未经 卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。20*年我院经过积极准备材料，向省卫健委和大同市卫 健局认真地申报，山西省卫健委20*年11月8日文件，关 于下达20*年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的 通知，批准我院配置16排CT。二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到 位。组织医护人员进一步学习中华人民共和国传染病防治 法，提高
2、医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传 染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护 人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好 新生儿的.防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫 球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告 门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。三、医院感染管理工作存在不足。院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重 点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科 室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管, 并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物 监测和细菌耐药监测；手术室
3、和产房的洗手设施已按国家规 定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进 行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进 行了改进。四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。1 .完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。2 .改建消毒供应中心清洗设备、设施。先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室一供 应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部医疗机构血液透析室管理规范血液净 化标准操作规程（2010版）的规定，按照山西省卫健委二 级综合医院评审标准实施细则（20*年版）中血液净化管 理与持续改进的要求，建立血透室病人安全管理应急
4、预案 及处理程序。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压， 透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练2次；完善各 项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程 的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次, 每年选派2名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握 各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试， 将各项制度真正落实到位。六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全 隐患按照山西省卫健委二级综合医院评审标准（20*年版） 实施细则，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大15 项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安 全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等 各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医 院的各项标准。