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1、1 十八项医疗核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班及交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术准入制度临床“危急值”报告制度医疗机构病历管理规定抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度医院信息安全管理制度首诊负责制度2 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的
2、同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1.建立三级医
3、师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。3 3.住院医师查房：3.1 对所管患者实行24 小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。3.2 对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。3.3 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。3.4 核查当天医嘱
4、执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。3.5 对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。3.6 主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。4.主治医师查房：4.1 每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24 小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。4.2 对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。4.3 听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。4.4 核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方
5、案。4.5 认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房5.1 每周至少查房二次，新入院患者，应在72 小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重4 症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。5.2 重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。5.3 决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。5.4 要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。5.5 决定患者出院或转院等。会诊制度医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊
6、等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围
7、，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24 小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。5 4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，
8、业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为
9、绿色、三级护理可不设颜色标识。1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；6（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病
10、情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二级护理要点
11、：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；7（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4.符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。三级护理要点：（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。值班及交接班制度1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或
12、主治医师。3.二线值班人员为高年资主治医师（笔者认为至少主治医师五年以上）或副主任医师。4.三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。5.实习医师和进修医师不得单独值班。6.病区实行 24 小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。8 7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留
13、宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。8.值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。9.值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指
14、导处理。二线医生不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。讨论会有科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记
15、录中。9 危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记
16、录的，有关义务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。术前讨论制度术前讨论对象：手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；NNIS 级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除。术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术可能
17、发生危险、意外、并发症及其10 预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注意事项，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度1.死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24 小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1 周内进行讨论。2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原
18、因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。查对制度查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和
19、注意事项落实情况。11 4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。6.其他还需要查对的内容。手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5.实施手术安全核查的内容
20、及流程。5.1 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.2 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用12 物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路
21、、引流管，确认患者去向等内容。5.4 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术分级管理制度手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术；二级手术：小
22、型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师资格，且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级，即住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者；主任医师：担当三、四级手术的术者。医疗机构诊
23、疗分级管理：医疗机构诊疗分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，但13 目前我国尚无全面的、系统的医疗机构诊疗分级管理体系。2012 年卫生部出台了医疗机构手术分级管理办法，二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备必要的条件（包括场地、人员、设备等），经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。新技术准入制度1.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。2.实施者提出书面申请，填写开展新业务、
24、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科室主任审阅并签字同意后报送医疗管理部门。3.医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意见，报副院长批准后方可开展实施4.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。5.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。6.新业务、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医疗管理部门提交总结报告
25、，医疗管理部门召开相关专家会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面召开。7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，作好记录。14 临床“危急值”报告制度1.“危急值”的定义“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.“危急值”报告制度的目的：2.1“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效
26、的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.2“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。2.3 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。3.“危急值”项目及报告范围3.1 心电检查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT型室性早搏、频发室性早搏并Q-T 间期延长、预激综合征伴快速心室率心房颤动、心室率180bpm的心动过速、0
27、房室传导阻滞、心室率40bpm的心动过缓、大于2 秒的心室停搏。3.2 医学影像检查3.2.1 CT检查：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期、硬膜下外血肿、脑疝、急性脑积水、颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑15 干范围或以上），脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上、腹腔脏器破裂、急性肠梗阻、脏器穿孔、急性阑尾炎、急性出血坏死性胰腺炎、液、气胸，尤其是张力性气胸、CT疑有动脉瘤肺动脉栓塞者。3.2.2超声检查：急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人，急性胆囊炎考虑胆囊化脓并
28、急性穿孔的患者，考虑急性坏死性胰腺炎，怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血，大量心包积液合并心包填塞，超声检查发现患者有动脉瘤，急性动静脉血栓形成。3.2.3 X光检查气管、支气管异物，液、气胸，尤其是张力性气胸，肺栓塞、肺梗死，食道异物，消化道穿孔、急性肠梗阻或肠梗阻程度较前明显加重者，急性腹痛患者有其它异常X线发现。3.2.4内镜检查食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血，胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血，巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血），上消化道异物（引起穿孔、出血）。3.2.5检验“危急值”报告项目和警戒值检验项目生命警戒低值生命警戒高值成人空腹血糖2.8mm
29、ol/L 20mmol/L 血清钾3.0mmol/L 6.5mmol/L 血清钠110mmol/L 160mmol/L 血氯80mmol/L 120mmol/L TCO2 15mmol/L 35mmol/L 16 血气PH：6.8 7.8 PCO2:10mmHg 130mmHg p02：55mmHg-白细胞1.5109/L 50.0109/L 血红蛋白60g/L 250g/L 血小板30I0 9/L 600109/L 血凝时间8 秒20 秒INR 0.5 2.5 FIB 1.0g/L 10.0g/L APTT 20 秒70 秒微生物血培养阳性；脑脊液培养阳性；大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性；霍乱弧
30、菌阳性;致病性大肠杆菌阳性备注:PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次以后除外。血液病及放、化疗患者WBC 0.5109/L 或35109/L；PLT 15109/L 4.“危急值”报告程序4.1 门诊病人“危急值”报告程序医技人员发现门诊患者检验或检查出现“危急值”情况，应及时通知急诊科护士站，护士及时登记并通知医生和病员服务站，由病员服务站协助医生及时通知病人或家属取报告，医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要17 重新复检。若门诊医生一时无法通知病人时，应及时向急诊科、医务科报告，白天8 小时
31、工作时间外向总值班报告。必要时保卫科应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。4.2 住院病人“危急值”报告程序4.2.1医技人员发现住院病人“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区护士站“危急值”结果，病区接电话者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好“危急值”详细登记。4.2.2临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，
32、应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查（验）科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“己复查”。并及时将报告临床科室。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。4.2.3值班医生或主管医生需4-6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。4.3 体检科室“危急值”报告程序医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科室相关人员或主任报告。体检科室接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科室
33、负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接到患者的“危急值”结果电话通知时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。4.4 登记管理18“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。5.要求凡相关科室每月对本制度落实情况进行检查、总结，有持续改进措施。职能部门定期督导、检查、总结、反馈。医疗机构病历管理规定1.总则1.1 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。1.2 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总
34、和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。1.3 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。1.4 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。1.5 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1.6 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。2.病历的建立2.1 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病
35、历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用19 标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2.2 医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。2.3 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊
36、记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。3.病历的保管3.1 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者
37、或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。3.2 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。3.3 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。20 3.4 条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24 小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院
38、病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。3.5 条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历的借阅与复制4.1 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4.2 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。4.3 医疗机构应当受理
39、下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：4.3.1患者本人或者其委托代理人；4.3.2死亡患者法定继承人或者其代理人。4.4 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。4.4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;4.4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；21 4.4.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关
40、系的法定证明材料；4.4.4申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4.5 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.6 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依
41、法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:4.6.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；4.6.2经办人本人有效身份证明；4.6.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的
42、法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第4.7 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已22 完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。4.8 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。4.9 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。5.病历的封存与启封5.1 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人
43、、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。5.2 医疗机构负责封存病历复制件的保管。5.3 条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5.4 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。6.病历的保存6.1 医疗机构可以采用符
44、合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。6.2 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。6.3 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级23 卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。7.附则7.1 本规定由国家卫生计生委负责解释。7.2 本规定自 2014 年 1 月 1 日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002 年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发 2002
45、193 号）同时废止。抗菌药物分级管理制度为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据原卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第 84 号）和重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录（2015 年版）特制定我院抗菌药物分级管理制度。1、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理，但不得下调抗菌
46、药物管理级别。三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。（一）我院按以下原则授予抗菌药物使用权限：各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格；无副高以上24 专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。（二）医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得相应的处方和调配权限。（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院病人使
47、用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。（四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、使用目录以外的抗菌药物品种，应当有充分的循证医学证据，使用前应当按抗菌药物品规填写重庆市医疗机构抗菌药物临床
48、应用备案表，并报药剂科，由药剂科向卫计委申报。临床用血审核制度为加强临床科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范等国家法律法规，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血科医技人员应严格掌握临床输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。25 三、血液科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输
49、血科备血。五、如果因病情需要，输血量一次超过2000 毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血审批单，并经科主任签名同意后，报医务科批准，紧急情况下可先电话报医务科，事后补办手续，审批单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字得无自主意识患者得紧急输血，应报医务科同意备案并记入病历。七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得
50、外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符合，再次核对血液后，用符合标准得输血器进行输血。九、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，通知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科