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1、病例分析题库病例分析一病例摘要患者王某，46 岁，女性，对称性多关节肿痛1 年，加重3 月入院。患者1 无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1 小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4 近端指间关节、右
2、手第3、5 近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4 掌指关节、右3、4、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞5.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板538109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3 mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；血沉 76mm/hr，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），A
3、KA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1 年；2.对称性多关节肿痛时间 6 周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6 周；4.3 个关节区，时间6 周；5.晨僵 1 小时，时间 6 周；6.类风湿结节；7.RF及 AKA 阳性。根据 RA的诊断标准，该病例符合6 条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。下一步需要做的检查1.双手 X线片。2.抗 ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，
4、如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27 相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活动期应注意
5、休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26 岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2 月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3 次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于
6、当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3 个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板28109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-+/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3 mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g
7、/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L；血沉 86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L；免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA(+)；诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:1.为生育期女性，病程半年；2.面部蝶形红斑；3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；4.口腔溃疡；5.全血细胞减少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体C3 低，ANA 阳性；8.免疫学检查Ads-DNA 阳性。根据 SLE的诊断标准，该病例符合7 条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可
8、以诊断为SLE。1982 年 ARA 诊断标准：1.面部蝶形红斑2.盘状红斑3.日光过敏4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡5.非侵蚀性关节炎，有2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4 109/L），淋巴细胞减少（1.5 109/L），血小板减少（脉率。2.高血压病期（2 级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1.心电图
9、、超声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部CT。3.腹部 B超。4.血 A/G，血 K+，Na+，Cl-。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。病例分析二十病例摘要男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5 年，血压 150-180/90-100mmHg
10、，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能级2.高血压病期（3 级，极高危险组）诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到3 级，高血压
11、标准（收缩压 180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter。2.病情稳定后，病程大于1 个月可作核素运动心肌显像。3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤治疗原则1.休息，心电监护。2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。病例分析二十一病例摘要男性，65 岁，持续心前区痛4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏
12、力、出汗，二便正常。既往高血压病史6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6 109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250 109/L，尿
13、蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）诊断1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血压病期（1 级，极高危险组）3.2 型糖尿病诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。3.高血压病期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤治疗原则1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。
14、3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用胰岛素。5.高血压暂不处理，注意观察。病例分析二十二病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时。患者于2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天1 包查体：T36.8，P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有S4，肺清无
15、罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级诊断依据1.典型心绞痛而持续2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化。2.化验心肌酶谱。3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4.化验血脂、血糖、肾功。5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断1.夹层
16、动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎治疗原则1.绝对卧床休息3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。病例分析二十三病例摘要女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难6 年，加重伴双下肢浮肿1 个月。患者6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“
17、心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝
18、颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7 109/L，尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV 级2.高血压病期(2 级，极高危险组)3.肺部感染诊断依据1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。2.高血压病期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg。3.肺部感染
19、：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。进一步检查1.心电图、超声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部CT。3.腹部 B超。4.血 A/G,血 K，Na。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。病例分析二十四病例摘要女性，32 岁，多食、多汗、易怒1 年，劳累后心慌、气短2 个月。1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T
20、420.5g/dl，TSH0.015 IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1 月后病情好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14 岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺 肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150 次/分，律
21、不齐，心尖部可闻及/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski 征(-)。诊断1.Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级诊断依据1.Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4 增高和他巴唑治疗有效。2.甲亢性心脏病有Graves 病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率150 次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。进一步检查1.T3、T4、TSH和 TGAb、TPOAb。2.心电图和超声
22、心动图。3.心肌酶谱和肌电图。4.血 K+、Na+。鉴别诊断1.继发甲亢2.单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病治疗原则1.抗甲状腺药物治疗。2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。病例分析二十五病例摘要男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无
23、病理反射引出。诊断1.心包堵塞(血心包）2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)诊断依据BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)。进一步检查1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。2.超声心动图。3.胸大片正侧位。4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。鉴别诊断1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2上升,UCG改变。2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰
24、征，超声心动图可确诊。治疗原则1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。2.心包穿刺，心包引流。3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。4.抗生素防治感染。病例分析二十六病例摘要男性，35 岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1 小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达 410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。体格检查：T400C，P115 次分，R34 次分，BPl510kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120 次分，心律
25、整齐，心尖部可闻及级收缩期杂音，较柔和。辅助检查：X 线：肺部有大片密度增高阴影。诊断肺炎球菌肺炎诊断依据1.有受凉上呼吸道感染的症状；2.典型的症状 高热寒战；3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；4.伴有消化道症状：食欲减退；5.X 线特点。下一步需做的检查血常规、痰细菌学检查。主要鉴别诊断肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。治疗措施抗菌、支持治疗、处理并发症。病例分析二十七病例摘要女性，70 岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6 天入院。2 周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6 天来高热，体温39.5，
26、伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。体格检查：T390C，P105 次分，R28 次分，BPl410kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 105 次分，心律整齐，未闻及杂音。辅助检查：血常规 WBC22109/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有 33cm空洞及液平。诊断肺脓肿诊断依据1突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。3X 线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。4感染血象。下一步需做的检查痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。鉴别诊断细菌性肺炎；
27、空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。治疗措施抗菌药物治疗、脓液引流。病例分析二十八病例摘要男性，52 岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10 余年，加重1 周入院。患者10 余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1 周前上述症状再次出现。体格检查：T 36.3C，P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率 86 次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：X 线胸片：双下肺可见卷发样阴影。诊断支气管扩张诊断依据1反复咯脓痰、咯血史。2双肺可闻及局限性粗湿啰音。3X 线胸片双下肺可见卷发样
28、阴影。下一步需做的检查支气管造影和肺部CT。鉴别诊断慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。治疗措施保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。病例分析二十九病例摘要男性，67 岁，主因咳嗽，咳痰10 年，伴活动后气短3 年，加重1 周入院。患者10 年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3 年前出现活动后气短，逐渐加重。1 周前受凉后出现上述症状加重。吸咽 30 余年。体格检查：T 36.0C，P90 次/分,R24 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90 次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：X 线胸片：肺
29、纹理增粗、紊乱。诊断慢性阻塞性肺疾病诊断依据1咳嗽，咳痰10 年，伴活动后气短3 年。2吸咽 30 余年。3双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。4X 线胸片：肺纹理增粗、紊乱。下一步需做的检查肺功能检测和痰细菌学检查。鉴别诊断支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。治疗措施支气管扩张药物；控制感染；氧疗；糖皮质激素。病例分析三十病例摘要女性，20 岁。主因喘息、呼吸困难发作10 小时入院。患者10 小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。体格检查：T 37.0C，P120 次/分,R32 次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率
30、120 次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。诊断支气管哮喘急性发作诊断依据1青年女性。2喘息、呼吸困难反复发作。3查体：发绀，双肺满布哮鸣音。4无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。5血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。下一步需做的检查支气管激发或舒张试验。鉴别诊断心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。治疗措施脱离变应原，支气管舒张药物，
31、糖皮质激素，支持治疗。病例分析三十一病例摘要男，70 岁，以加重5 天之主诉入院。30 年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6 年前出现气短，2 年前感心悸，间断下肢浮肿，5 天前加重，并发热。有吸烟史30 年，每日30 支。体格检查：T38.5oC，P120 次/分，R28 次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远，P2 亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：
32、10mm，右心室扩大。心电图：肺性P波。电轴110o。RV1+SV5=1.23mv。重度顺钟向转位。诊断慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）慢性肺源性心脏病诊断依据1咳痰 30 年，气短 6 年，下肢浮肿2 年。2口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远，P2 亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。3心电图：肺性P波、电轴 110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。4胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。下一步需做的检查血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。鉴别诊断冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。治疗措施氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。