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1、放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章)：申请日期：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)实际总投资（万元）建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受
2、培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人签字:年月日年月日主管部门意见:主管部门领导（签名）:（单位公章)年月日申请书示范文本:文本2 NoY 02放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机(DSA）机
3、房（改建)建设单位（公章）:南宁市医院申请日期：2时45分中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房工程地址南宁市路号项目性质新建改建扩建技术改造技术引进法定代表人张项目负责人李联系人王联系电话0771总投资概算（万元）52100 其中：职业卫生投资2实际总投资（万元)51200 其中:职业卫生实际投资3 建设单位地址南宁市路号邮政编码530000 职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位广西壮族自治区疾病预防控制中心审核或备案机关南宁市卫生计生委审核或备案时间2006 18 审核批准或备案文号南卫监审 2010 19号职业病危害类别轻微一般严重严重
4、职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位市设计院审查机关南宁市卫生计生委审查时间200618审查批准文号南卫监督 201019 号职业病危害控制效果评价单位广西区疾病预防控制中心申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数15 10 5 上岗前体检人数15 10 5 体检合格人数15 10 5 职业禁忌证人数0 0 0 职业卫生培训受培训负责人王XX 培训单位XX 卫生监督所应培训人数15 实际培训人数15人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有无设置或指定的职业卫生管理机构有无职业卫生管理制度和操作规程有无职业卫生档案和健康监护档案有无职业病危害事故应急救援预案有无申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果.申报单位（盖章）法定代表人签字:（法人亲笔签名）2010 年4月10 日2010 年4月10 日主管部门意见：同意申报。主管部门领导（签名）:（主管部门领导亲笔签名）（单位公章）2007年4月15日