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1、眩晕(xunyn)(xunyn)的诊治大连市中心医院神经内科蔺建文(Jinwn)(Jinwn)第一页，共五十一页。概述(ish)(ish)n n眩晕普通门诊占510%n n耳科或神经科占1020%n n对前庭疾病病理(bngl)(bngl)生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。n n目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。第二页，共五十一页。眩晕患者(hunzh)(hunzh)诊断流程第三页，共五十一页。病变病变(bngbin)定性定性病变病变(bngbin)定位定位病史病史/查体辅助检查查体辅助检查(jinch)专科检查专科检查(jinch)1.血管
2、性血管性2.炎性炎性3.外伤性外伤性4.中毒性中毒性5.占位性占位性眩晕眩晕(旋转翻滚浮沉感旋转翻滚浮沉感)有听力障碍有听力障碍1.耳性耳性疾病诊断疾病诊断如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血综合征，小脑出血,癫痫性眩晕等癫痫性眩晕等备注：备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查眩眩晕晕的的诊诊断断流流程程6.代谢性代谢性7.变性性变性
3、性7.先天遗传性先天遗传性9其它其它（如脱髓鞘性等）（如脱髓鞘性等）无听力障碍无听力障碍1.前庭神经核性前庭神经核性2.脑干性脑干性3.大脑性大脑性4.小脑性小脑性有或无听力障碍有或无听力障碍1前庭神经性前庭神经性2颈性颈性第四页，共五十一页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第一步第一步 确定是否眩晕发作确定是否眩晕发作明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻(tuzhngjioqng)(tuzhngjioqng)还是觉得天旋地转？”第五页，共五十一页。第二步第二步 确定确定(qudng)(qu
4、dng)眩晕的性质眩晕的性质明确周围性还是中枢性眩晕。关键病史包括：发作的周期持续时间诱因及加重因素伴发症状：神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)症状听力损失第六页，共五十一页。表表表表1 1 不同病因所致不同病因所致不同病因所致不同病因所致(su zh)(su zh)眩晕的眩晕的眩晕的眩晕的持续时间持续时间持续时间持续时间及鉴别及鉴别及鉴别及鉴别眩晕持续时间眩晕持续时间可能的诊断可能的诊断数秒数秒周围性病因，单侧前庭功能受损；急周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期数秒至数分钟数秒至数分钟BPPVBPPV；外淋巴漏
5、；外淋巴漏数分钟至数分钟至1 1小时小时小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏巴漏数小时数小时梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听神经瘤漏；偏头痛；听神经瘤数天数天急性前庭神经元炎初期急性前庭神经元炎初期；脑卒中；脑卒中；偏头痛；多发性硬化偏头痛；多发性硬化数周数周精神心理疾病（长达数周的持续性眩精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）晕且不见好转）第七页，共五十一页。表表表表2 2 不同不同不同不同(b tn)(b tn)病因眩晕的病因眩晕的病因眩晕的病因眩晕的诱发诱发诱发诱发因素因素因素因素诱发因素诱发因素可能诊
6、断可能诊断头部位置改变头部位置改变自发性发作（无特定诱发因自发性发作（无特定诱发因素）素）近期上呼吸道病毒感染近期上呼吸道病毒感染应激应激免疫抑制（如免疫抑制药物免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、应激状态）治疗、老龄化、应激状态）耳内压变化、头部创伤或过耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音伸、噪音急性迷路炎；急性迷路炎；BPPVBPPV；小脑桥；小脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴漏淋巴漏急性前庭神经元炎；脑血管急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃血发作）；偏头痛；梅尼埃病；多发性硬化病；多发性硬化急性前庭神经元
7、炎急性前庭神经元炎精神或心理疾病；偏头痛精神或心理疾病；偏头痛耳部带状疱疹耳部带状疱疹外淋巴漏外淋巴漏第八页，共五十一页。表表表表3 3 不同不同不同不同(b tn)(b tn)病因眩晕的伴发症状病因眩晕的伴发症状病因眩晕的伴发症状病因眩晕的伴发症状症状症状可能诊断可能诊断耳胀满感耳胀满感耳或乳突疼痛耳或乳突疼痛面神经无力面神经无力神经系统查体呈局灶神经系统查体呈局灶性病变性病变头痛头痛听力损失听力损失平衡失调平衡失调眼球震颤眼球震颤畏光、畏声畏光、畏声耳鸣耳鸣听神经瘤；梅尼埃病听神经瘤；梅尼埃病听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；疱疹听神
8、经瘤；疱疹小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）听神经瘤；偏头痛听神经瘤；偏头痛梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹脉的脑卒中；带状疱疹急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较重）肿瘤（程度较重）周围性或中枢性眩晕周围性或中枢性眩晕偏头痛偏头痛急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病急性迷路炎；
9、听神经瘤；梅尼埃病第九页，共五十一页。表表表表4 4 不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴听力损失听力损失听力损失听力损失的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断 诊断诊断听力损失特征听力损失特征听神经瘤听神经瘤进行性加重、单侧、感音神经性聋进行性加重、单侧、感音神经性聋胆脂瘤胆脂瘤进行性、单侧、传导性聋进行性、单侧、传导性聋带状疱疹（如带状疱疹（如Ramsay-Ramsay-HuntHunt综合症）综合症）亚急性和急性起病、单侧听力损失亚急性和急性起病、单侧听力损失梅尼埃病梅尼埃病感音神经性聋、初期具有搏动性、感音神经性聋、初期
10、具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加重先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力影响高频听力耳硬化症耳硬化症进行性、传导性聋进行性、传导性聋短暂性脑缺血发作或脑卒短暂性脑缺血发作或脑卒中累及小脑前下动脉或内中累及小脑前下动脉或内听道动脉听道动脉突然发作、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失外淋巴漏外淋巴漏进行性、单侧听力损失进行性、单侧听力损失第十页，共五十一页。表表55周围周围(zhuwi)(zhuwi)性与中枢性眩晕的鉴别诊断性与中枢性眩晕的鉴别诊断鉴别点鉴别点周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕眼球震颤眼球震颤平衡失调平衡失调恶心、呕吐恶心、呕吐听力损失耳听力损失耳鸣鸣非听神经症非
11、听神经症状状诱发性诊断诱发性诊断性试验后的性试验后的潜伏期潜伏期水平眩晕；凝视水平眩晕；凝视时可减轻；几天时可减轻；几天减弱；凝视某一减弱；凝视某一侧时眼震方向不侧时眼震方向不改变改变轻、中度；可行轻、中度；可行走走可能较严重可能较严重常见常见极少极少长（可达长（可达2020秒）秒）单纯垂直性、水平性或旋单纯垂直性、水平性或旋转性；凝视时不减轻；持转性；凝视时不减轻；持续数周至数月；凝视某侧续数周至数月；凝视某侧时眼震快相改变方向时眼震快相改变方向重度；不能长时间站立或重度；不能长时间站立或行走行走程度多变程度多变极少极少常见常见短（约短（约5 5秒）秒）第十一页，共五十一页。周围(zhuwi
12、)(zhuwi)性眩晕的诊断要点：n n眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力(tngl)(tngl)下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。n n体征：自发性眼震为旋转性或旋转水体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，平性，I-III-II度，一般眼震方向向健侧，初度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。期可向患侧。凝视时可减轻。n n平衡功能受损但多仍能行走。第十二页，共五十一页。中枢性眩晕的临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)特点：n n眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加
13、重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。n n体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻不减轻(jinqng)(jinqng)。平衡功能受损，常不能行。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。走，甚至不能独自站立。n n可伴有其他神经系统损伤的体征。可伴有其他神经系统损伤的体征。第十三页，共五十一页。n n后循环(xnhun)(xnhun)缺血的临
14、床表现和诊断第十四页，共五十一页。误区误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉椎基底动脉(dngmi)(dngmi)供血供血不足（不足（VBI）颈椎病颈椎病第十五页，共五十一页。第十六页，共五十一页。一一.背景背景(bijng)(bijng)n n后循环后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，后动脉组成。主要供血给脑干，小脑小脑(xiono)(xiono)，丘脑，海马，枕叶和，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。部分颞叶及脊髓。第十七页，共五十一页。n n
15、后循环后循环(xnhun)(xnhun)缺血（缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血管病，约占缺常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的20%。第十八页，共五十一页。1 1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史n n上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient transient ischemicischemic attack attac
16、k，T TI IA A）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织(zzh)(zzh)仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈颈颈颈动脉供血不足动脉供血不足动脉供血不足动脉供血不足”（carotid
17、carotid insufficiencyinsufficiency）。）。）。）。第十九页，共五十一页。n n将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底椎基底(j d)(j d)动脉供血不足动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。）的概念。第二十页，共五十一页。n n随着对脑缺血的基础和临床认识随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为的提高，认为(rnwi)(rnwi)前循环缺血只前循环缺血只有有TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动颈动脉供血不足脉供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。第二十一页，共五十
18、一页。n n由于对后循环缺血认识的滞后，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛概念仍被广泛(gungfn)(gungfn)使用，并使用，并产生一些错误的认识，如将头晕产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作、将颈椎骨质增生当作VBI的的重要病因。重要病因。第二十二页，共五十一页。n n更有将更有将VBI的概念泛化，认为它的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的是一种即非正常又非缺血的“相相对缺血状态对缺血状态”。这些情况在我国。这些情况在我国尤为严重，导致尤为严重，导致(dozh)(dozh)VBI概念不清、概念不清
19、、诊断标准不明、处置不规范。诊断标准不明、处置不规范。第二十三页，共五十一页。n n2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高n n8080年代年代年代年代(nindi)(nindi)后，随着临床研究的深入（如后，随着临床研究的深入（如后，随着临床研究的深入（如后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCRNEMC-PCR）和研究技术的发展，对）和研究技术的发展，对）和研究技术的发展，对）和研究技术的发展，对PCIPCI的的的的临床和病因有了几
20、项重要认识：临床和病因有了几项重要认识：临床和病因有了几项重要认识：临床和病因有了几项重要认识：第二十四页，共五十一页。n nPCI的主要病因的主要病因(bngyn)(bngyn)类同于前类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。第二十五页，共五十一页。n n后循环缺血的最主要机制后循环缺血的最主要机制(jzh)(jzh)是栓塞。是栓塞。第二十六页，共五十一页。n n无论是临床表现或现有的影像无论是临床表现或现有的影像学检查（学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无法可靠地界）都无法可靠地界定
21、定“相对相对(xingdu)(xingdu)缺血状态缺血状态”。第二十七页，共五十一页。n n虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见的常见(chn jin)(chn jin)症状，但头晕和眩晕的常见症状，但头晕和眩晕的常见(chn jin)(chn jin)病因却并不是病因却并不是PCI。第二十八页，共五十一页。n n基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念概念(ginin)(ginin)取代了取代了VBI概念概念(ginin)(ginin)。第二十九页，共五十一页。n n3 3后循环缺血的定义后循环缺血的定义后循环缺血的定义后循环缺血的定义(dngy)(dngy)和意
22、义和意义和意义和意义n nPCI:PCI:后循环的后循环的后循环的后循环的TIA/TIA/脑梗死。脑梗死。脑梗死。脑梗死。n n同义词同义词同义词同义词:椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血 后循环后循环后循环后循环TIATIA与脑梗死与脑梗死与脑梗死与脑梗死 椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病。第三十页，共五十一页。n n鉴于鉴于鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发
23、现）可发现）可发现）可发现约半数的后循环约半数的后循环约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确患者有明确患者有明确患者有明确(mngqu)(mngqu)的梗的梗的梗的梗死改变死改变死改变死改变,且且且且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊 因此用因此用因此用因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有与脑梗死，有与脑梗死，有与脑梗死，有利于临床操作。利于临床操作。利于临床操作。利于临床操作。第三十一页，共五十一页。二后循环缺血的发病机制二后循环缺血的发病机制(jzh)
24、(jzh)和危险因素和危险因素1PCI的主要病因和发病机制的主要病因和发病机制是：是：（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主要最主要的血管病理的血管病理(bngl)(bngl)基础。动脉粥样基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。段。第三十二页，共五十一页。（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见的最常见(chn jin)(chn jin)发病机制，发病机制，约占约占40%，栓子主要，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端
25、。远端。第三十三页，共五十一页。（3）穿支小动脉病变：脂质透明穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑粥样硬化等，好发于桥脑、中脑(zhngno)(zhngno)和丘脑。和丘脑。第三十四页，共五十一页。n nPCIPCI少见的病因和发病机制少见的病因和发病机制少见的病因和发病机制少见的病因和发病机制(jzh)(jzh)是：动脉是：动脉是：动脉是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异纤维肌发育
26、不良、静脉性梗死、凝血异纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。感染、自身免疫性病等。感染、自身免疫性病等。感染、自身免疫性病等。第三十五页，共五十一页。2.2.后循环缺血的危险因素（同前后循环缺血的危险因素（同前循环）循环）PCIPCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺
27、乏的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏(quf)(quf)等）、肥胖等）、肥胖等）、肥胖等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。同型半胱氨酸血症、口
28、服避孕药等。同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。第三十六页，共五十一页。3.颈椎骨质增生不是后循环颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因缺血的主要原因 大量大量(dling)(dling)的临床研究证明与老化的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。的主要危险因素。第三十七页，共五十一页。n n因为因为因为因为(yn wi)(yn wi)：PCIPCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。
29、无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无在有或无在有或无在有或无PCIPCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。无显著差别，只有血管性危险因素的不同。无显著差别，只有血管性危险因素的不同。无显著差别，只有血管性危险因素的不同。第三十八页，共五十一页。病理研究证明病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎
30、骨的好发部位，而椎骨的好发部位，而椎骨的好发部位，而椎骨(zhu(zhu g)g)内段的内段的内段的内段的狭窄狭窄狭窄狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。闭塞并不严重。闭塞并不严重。第三十九页，共五十一页。n n骨赘增生不易压迫到椎动脉，转骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕颈后头晕/眩晕眩晕(xunyn)(xunyn)并非并非PCIn nPCI者有颈椎病，但更多的是有者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化动脉硬化n n绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非眩晕的病因是非血管性的血管性的第四十页，共五十一页。三后循环三后循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)缺血的临床表缺血的临
31、床表现和诊断现和诊断1.1.1.1.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现n n症状：头晕、眩晕、肢体症状：头晕、眩晕、肢体症状：头晕、眩晕、肢体症状：头晕、眩晕、肢体(zht)(zht)(zht)(zht)或头面部的麻木、肢体或头面部的麻木、肢体或头面部的麻木、肢体或头面部的麻木、肢体(zht)(zht)(zht)(zht)无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。n n体征：眼
32、球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHornerHornerHorner综合征等。综合征等。综合征等。综合征等。n n特征：特征：特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表一侧脑神经损害
33、伴另一侧运动感觉损害的交叉表一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。现。现。现。第四十一页，共五十一页。2.2.2.2.后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统详细的病史、体格检查和神经系统详细的病史、体格检查和神经系统详细的病史、体格检查和神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查是诊断检查是诊断检查是诊断检查是诊断的基础。的基础。的基础。的基础。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、特别是症状的
34、发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。第四十二
35、页，共五十一页。相关(xinggun)(xinggun)的鉴别诊断n n良性发作(fzu)(fzu)性位置性眩晕n n梅尼埃病n n前庭神经元炎第四十三页，共五十一页。良性发作良性发作(fzu)(fzu)性位置性眩晕性位置性眩晕n n良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalbenignparoxysmalpositionalvertigo,BPPVpositionalvertigo,BPPV）是一种与体位）是一种与体位(twi)(twi)改变密切相改变密切相关的一种自限性的外周性眩晕，在所有眩晕疾病中发关的一种自限性的外周性眩晕，在所有眩晕疾病中发病率最高。
36、病率最高。n n病理机制主要有两种，来自椭圆囊的耳石颗粒落入半病理机制主要有两种，来自椭圆囊的耳石颗粒落入半规管（水平、后与前半规管）。结石主要位于半规管规管（水平、后与前半规管）。结石主要位于半规管内，偶尔可见结石黏附于壶腹嵴。前者为管结石症，内，偶尔可见结石黏附于壶腹嵴。前者为管结石症，者为壶腹嵴结石症。者为壶腹嵴结石症。第四十四页，共五十一页。梅尼埃病1.1.发作性眩晕发作性眩晕2 2次或次或2 2次以上，每次持续次以上，每次持续20min20min至至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。无意识丧失。2.2.波动性听力损失，早期多为
37、低频听力损失，随波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。象。3.3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满可伴有耳鸣和（或）耳胀满(zhnmn)(zhnmn)感。感。4.4.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。第四十五
38、页，共五十一页。前庭(qintng)(qintng)神经元炎n n可能的感染史可能的感染史n n持续性眩晕、不稳感，位置性加重持续性眩晕、不稳感，位置性加重n n自主神经症状重，不伴耳鸣(rmng)(rmng)及听力减退n n查体可见眼震查体可见眼震n n病程数周至数月病程数周至数月第四十六页，共五十一页。n n对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神的患者应进行神经影像学检查经影像学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)，主要是，主要是MRIMRI检查检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)。DWI-MRI对急性病变对急性病变最有诊断价值。最有
39、诊断价值。第四十七页，共五十一页。积极开展各种血管积极开展各种血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)检查检查n n如如CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管血管造影（造影（MRAMRA）和血管多普勒超声）和血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（检查、经颅多普勒超声（TCDTCD）、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（DSADSA）等，）等，均有助于发现和明确颅内外大血均有助于发现和明确颅内外大血管病变管病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)。也可发现椎动脉颅。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭内段和基底动脉
40、近段的狭窄或闭塞。塞。第四十八页，共五十一页。n n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明塞来源的重要检查，特别是对于不明塞来源的重要检查，特别是对于不明塞来源的重要检查，特别是对于不明(b mn)(b mn)(b mn)(b mn)原因、原因、原因、原因、非高血压性非高血压性非高血压性非高血压性PCIPCIPCIPCI者重要（除外者重要（除外者重要（除外者重要（除外FAFAFAFA、PFOPFOPFOPFO、左房黏液
41、瘤）。、左房黏液瘤）。、左房黏液瘤）。、左房黏液瘤）。n n颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断PCIPCIPCIPCI的首选或重要的首选或重要的首选或重要的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。检查，主要用于鉴别诊断。检查，主要用于鉴别诊断。检查，主要用于鉴别诊断。第四十九页，共五十一页。The End第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结眩晕的诊治。病史/查体辅助检查专科检查。(旋转翻滚浮沉感)。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)。伴发症状：神经系统症状。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。1.发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查第五十一页，共五十一页。