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1、新版 病历书写规范 要点与解读 病程记录及其相关内容十五个核心制度十五个核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 2015 年3月第2版(2003 年1月第1版)第一节 病程记录（新增内容较多）第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 术前小结(手术前小结)第八节 手术记录 及手术安全核查第九节 术后病程记录
2、(手术后病程记录)第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录第十一节 出院记录(出（转）院记录)第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录(同意书)第十四节 住院病案首页填写说明及要求新增/修改内容：（一）首次首次病程记录病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症
3、状和体征等。（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，针对 初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：骨折-来取钢板；肺癌术后 来化疗（无症状）肺癌术后 来化疗（出现新症状）（3）诊疗计划：病情评估病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确对诊断明确，没有，没有严严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程流程和预计时间完和预计时间完成诊疗项
4、目的患者成诊疗项目的患者 写明入临床路径写明入临床路径 。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后 24 小时内，须有主治及以上医师 审阅并签名。医师签名：上级医师-主治及副高，梯队？（二）：日常病程记录 是是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日日常常病程记录时，病程记录时，首先标明记录时间首先标明记录时间，另起一行记录具体内容另起一行记录具体内容。新入院新入院病病人应连续记录人应连续记录3天天病程记录（含首次病程录）病程记录（含首次病程录）。对对病危病危患者应当患者应当根据病根据病情变化随时书写病程记录，情变化随时书写病程记录
5、，每天至少每天至少 一次一次 ，记录，记录时间应当时间应当具体到分钟。具体到分钟。对对病重病重患者，至少患者，至少2天记录天记录一一次次 病程记录。对病程记录。对病情病情稳定的患者，稳定的患者，至少至少3天天记录一次记录一次 病程病程记录记录 ，有重大病情及治则变化及时记录有重大病情及治则变化及时记录。（卫生部。（卫生部原文原文+省要求）省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录关规定的要求记录病程记录。旧版：旧版：5.病程记录一般病程记录一般 每天记录一次每天记录一次 ；危重病例应随病情变化及时
6、记；危重病例应随病情变化及时记录，录，并注明并注明时间；对病情稳定的患者至少时间；对病情稳定的患者至少3天天 记录一次病程记录；记录一次病程记录；对病对病情稳定的情稳定的慢性病或慢性病或恢复期患者至少恢复期患者至少5天天记录一次记录一次。（三）三）病程病程记录由经治医师书写记录由经治医师书写为主为主，也可以由实习也可以由实习医务人员医务人员或试用期或试用期医务人员书写，但应有经治医师医务人员书写，但应有经治医师签签名名，上级上级医师医师必须必须有计划地进行检查，作必要修改和有计划地进行检查，作必要修改和补充补充并并审阅审阅红笔红笔签字签字，修改和修改和补充电子病历上完成补充电子病历上完成。旧版
7、：旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划计划地进行地进行检查，作必要修改和补充检查，作必要修改和补充并签字并签字。（四）“对住院时间超过 30 天的患者 每隔 30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明
8、“阶段小结及科室大查房记录”，但 阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。（五）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。（
9、六）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分及输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。“不可替代时选择”原则；满足生理需要原则；风险规避原则；输注血浆的禁忌证(一)血浆过敏对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注血浆，除非在查明过敏原因后有针对性地选择合适的血
10、浆输注。例如，缺乏IgA已产生抗IgA抗体的患者，严禁输注含有IgA的血浆。(二)扩容血浆有潜在的输血传播疾病风险，且可能发生过敏反应及其他输血不良反应。临床上有许多更加安全有效的扩容制品，如代血浆、白蛋白等，因此不主张使用血浆进行扩容。(三)补充白蛋白对于肝硬化腹水、肾病综合征、营养不良及恶性肿瘤恶液质等患者，都可能出现低蛋白血症，应采用白蛋白制品，不能采用输注新鲜冰冻血浆FFP或FP补充白蛋白。以便合理应用血液资源减少输血不良反应发生的风险。(四)增强免疫力尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而还可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染风险。
11、对于需要输注外源性免疫球蛋白患者，应选用免疫球蛋门制品。(五)严重心肾功能不全患者血浆有一定扩容作用，严重心功能不全或血容量低的婴幼儿患者，输注血浆后可能加重循环负荷引起心衰，如果需要补充凝血因子时宜首选浓缩制品。血浆中含有一定量的蛋白，严重肾功能不全患者需要严格控制蛋白入量，盲目输注可能加重病情。红细胞输注适应症因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。急性失血慢性贫血急性失血的红细胞输注指征及剂量 慢性贫血红细胞输注指征及剂量Hb 60g/L，且短期内无法去除病因者.Hb 100g/L,可以不输注.Hb在60100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以
12、及年龄等因素决定.江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）血小板输注指征手术及创伤血小板输注.内科疾病血小板输注.手术及创伤血小板输注指征 血小板计数100109/L，可以不输.血小板计数50109/L，应考虑输.血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制.临床输血技术规范附件 4内科疾病血小板输注指征 血小板计数50109/L 一般不需输注.血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注.血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血.预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注
13、无效.临床输血技术规范常规血浆输注适应症用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）输血的申请申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后.申请备血量在8001600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后.申请备血量达到或超
14、过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准.急救用血不适用于此管理条例（卫生部令第85号）20122012年实施年实施医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法其中：其中：第十九条第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对对输血指证进行综合评估输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。，制订输血治疗方案。第二十八条第二十八条医师应当将患者输血适应证的医师应当将患者输血适应证的评估
15、评估、输血、输血过过程程和输血后和输血后疗效评价疗效评价情况情况记入病历记入病历。第三十条第三十条医疗机构应当建立科室和医师医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价临床用血评价及及公示制度公示制度。将临床用血情况。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核纳入科室和医务人员工作考核指标体系指标体系。输血结束后文件的归档输血完毕后，医护人员交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存.病程中有输血记录。包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不同输血方式的选择等内容.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量出血与输血量要完整一
16、致；输血量与发血量一致.卫生部令第85号临床输血技术规范临床输血技术规范36三级综合医院评审标准实施细则（2011）临床输血适应性评价临床输血适应性评价 是指经治医师在每次实施是指经治医师在每次实施输血前输血前须对患者输血适应证进须对患者输血适应证进行评价。行评价。临床输血有效性评价临床输血有效性评价 是指经治医师在每次实施输血后是指经治医师在每次实施输血后4848小时内小时内须对患者输血须对患者输血有效性进行评价。有效性进行评价。临床输血适应性评价临床输血适应性评价红细胞制剂红细胞制剂手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞
17、，血细胞容积容积0.30.3，血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞容，血细胞容积积0.30.3，立即输注立即输注血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，血细胞容，血细胞容积积0.210.21血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L，血细胞容，血细胞容积积0.180.18应输注应输注血红蛋白血红蛋白70-100g/L70-100g/L之间，倘之间，倘若患者伴有较明显临床缺氧若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，括：头晕、乏力和心悸等，血红蛋白血红蛋白60-100g/L60-100g/L之间，倘之间，倘若患者伴有较明显临床缺氧症若患者
18、伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，头晕、乏力和心悸等，血小板制剂血小板制剂 手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血小板计数血小板计数10010100109 9/L/L血小板计数血小板计数501050109 9/L/L立即输注立即输注血小板计数血小板计数501050109 9/L/L血小板计数血小板计数101010109 9/L/L应输注应输注血小板计数血小板计数50-1001050-100109 9/L/L，倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/和血和血小板功能低下小板功能低下血小板计数血小板计数10-50101
19、0-50109 9/L/L，倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/和血小和血小板功能低下板功能低下新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）（1 1）PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍倍，或，或INRINR值值1.51.5（肝病（肝病1.31.3），伴），伴有有创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血（2 2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出出血不止血不止（3 3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向出血倾向，在，在血浆药源血浆药源性制剂供应缺乏性制剂供应缺乏
20、时时（4 4）对抗华法令）对抗华法令药物过量药物过量2.2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）冷沉淀输注（手术与非手术患者）（1 1）获得性或先天性）获得性或先天性低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平1.0g/L1.0g/L），伴），伴出血倾向或拟实施手术出血倾向或拟实施手术，在，在血浆药源性纤维蛋血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏白原供应缺乏时时（2 2）血友病）血友病A A患者患者血浆血浆FF活性较低伴有明显出血倾向活性较低伴有明显出血倾向，在血，在血浆药源性浆药源性FF供应缺乏时供应缺乏时（3 3）1 1型（去精氨酸加压素无效）和型（去精氨酸加压素无效）和2B2B、2N
21、2N型（禁忌使用去型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友病（精氨酸加压素）的血管性血友病（vWDvWD），在含），在含vWFvWF的血浆药的血浆药源性源性FF供应缺乏时供应缺乏时（4 4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等和原位肝移植出血等临床输血有效性评价临床输血有效性评价评价方法评价方法 （1）在每次实施输血后在每次实施输血后4848小时内小时内（2 2）通过）通过单一实验室指标单一实验室指标变化变化 或或单一临床症状与体征单一临床症状与体征变化，变化，或实验室指标与临床症状与体征或实验室指标与临床症状与体
22、征同时同时变化变化（3 3）有效：客观指标）有效：客观指标改善改善（实验室指标、血压、心率等）（实验室指标、血压、心率等）好转：主观指标好转：主观指标减轻或好转减轻或好转 无效：客观指标或无效：客观指标或/和主观指标和主观指标无改善无改善评价指标评价指标1.1.红细胞制剂输注红细胞制剂输注（1 1）实验室指标）实验室指标 一般一般50kg50kg体重患者输注悬浮红细胞体重患者输注悬浮红细胞2u2u（洗涤红细胞（洗涤红细胞3u3u）大约可使）大约可使血红蛋白升高血红蛋白升高10g/L10g/L，红细胞容积升高，红细胞容积升高0.030.03。由于血红蛋白检验误差允许值为由于血红蛋白检验误差允许值
23、为10g/L10g/L，故临床判断输注红细胞制，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高输注后血红蛋白升高20g/L20g/L。应应排除出血、溶血排除出血、溶血等倾向。等倾向。（2 2）临床）临床缺氧症状与体征改善或消失缺氧症状与体征改善或消失。2 2.血小板制剂输注血小板制剂输注（1 1）实验室指标）实验室指标 粗略计算粗略计算 一般一般50kg50kg体重患者输注输注体重患者输注输注单采血小板单采血小板1u1u（含血小板（含血小板总数总数2.2x10112.2x1011），可使血小板计数），可使血小板计数升高升高30109/L30109/L。应应排除出血、排
24、除出血、DICDIC等倾向。等倾向。（2 2）临床）临床出血症状与体征改善或消失出血症状与体征改善或消失。3.3.血浆与冷沉淀输注血浆与冷沉淀输注（1 1）实验室指标）实验室指标 精确计算精确计算 以凝血因子以凝血因子活性增高为疗效评估指标。活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆15ml/kg15ml/kg或冷沉淀或冷沉淀15IU/kg15IU/kg，每，每12h12h输注输注1 1次，连次，连续输注续输注2 2次次，凝血因子，凝血因子活性可活性可增高增高30%30%。粗略计算粗略计算 APTTAPTT或或/和和PTPT或或/和和INRINR或或/和和出凝血时间改出凝血时间改善或恢复
25、至正常善或恢复至正常（2 2）临床）临床出血症状改善或消失出血症状改善或消失。（七）有创诊疗操作记录：有创诊疗操作前首先签署特殊检查或特殊治疗知情同意书；有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的 各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录 （最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。（八）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚
26、未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记 修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照 第二章修正诊断 等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。（九）临床路径管理记录：根据原卫生部 2009 年关于印发临床路径管理指导原
27、则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书 归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。当患者 出现以下情况之一时，应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根
28、据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时 将实施临床路径的情况记录在 病案首页中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）（十）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供同级医疗机构 医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整
29、、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含 DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏
30、目下记录检查日期、医院名称及其结果。有下列情形之一者 可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。（十一）关于病情评估 所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病
31、程记录中。病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估 应由具有 法定资质的经治医师 完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者 等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成 病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要
32、病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在 术前小结中 记录或在 术前讨论记录中 体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中 能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。（十二）交十二）交（接）接）班班记录：记录：内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（卫生部原文）交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的
33、手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情 和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项（十三）十三）会诊申请和会诊记录1.会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师 或者其他医疗机构 协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病 诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。2 会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签 并经医务处(科）备案。3 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、
34、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文）4 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时 内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场（旧版：24 小时，“及时完成”），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）(十四）转十四）转出（入）出（入）记录记录 1.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部
35、原文）入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。2.转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过 24 小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估 及治疗计划。（十五）病例（十五）病例讨论讨论记录记录 病例病例讨论记录包括讨论记录包括疑难病例疑难病例讨论讨论记录记录、术前讨论记术前讨论记录录、死亡死亡病例讨论病例讨论记录记录；除死亡病例讨论记录外；除死亡病例讨论记录外，其他，其他各
36、项各项讨论记录讨论记录不另立专页不另立专页，仅在仅在横行适中位置标明横行适中位置标明“疑难（术前疑难（术前）病例病例讨论记录讨论记录”（电子（电子病历中病历中各项讨论各项讨论记录也可另立专页记录也可另立专页）(新加的新加的)。各种病例各种病例讨论记录由讨论记录由经治医师负责整理经治医师负责整理后及时后及时书写书写。1.疑难疑难病例讨论病例讨论记录记录 记录记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人，主持人审审阅并签名。阅并签名。（l）疑难病
37、例讨论记录系指对疑难病例讨论记录系指对 一周内一周内 确诊困难或确诊困难或 经常规治疗经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化后疗效不显著甚至病情进展恶化 的病例的病例 讨论的记录讨论的记录（2）由）由科主任或具有副主任医师以上科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医专业技术任职资格的医师主持，师主持，召集有关医务人员参加召集有关医务人员参加。（3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点病情简介，诊治难点，与会者讨论要点 （讨论目的讨论目的）。具体。具体讨论意见及主持人总结意见。讨论意见及主持人
38、总结意见。（4）记录者签名，主持人审阅并签名记录者签名，主持人审阅并签名2.术前讨论术前讨论记录记录（l）术前讨论记录系指因）术前讨论记录系指因患者病情较重患者病情较重或或手术难度较大手术难度较大及及新开展的手新开展的手术术，对，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。记录。（2 ）凡属省卫生厅印发的凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理江苏省手术分级管理规范（规范（最新最新 版）版）的的通知通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论 （急诊（急诊手术手术可例外可例外
39、）。（3 ）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集召集有关医务人员。有关医务人员。（4 ）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前前准备准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤骤，术术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。具体讨论意见及主持人小结意见。（5
40、 ）记录者签名，主持人审阅并签名）记录者签名，主持人审阅并签名。3.死亡死亡病例讨论病例讨论记录记录（l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的意见的记录。记录。（2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务有关医务人人员参加。员参加。（3）讨论在患者死亡讨论在患者死亡一周内一周内进行（特殊病例及时讨论）。进行（特殊病例及时讨论）。（4）记录内容：记录内容：讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务职务，患者姓，患者姓名名、性别、性别
41、、年龄、婚姻、出生地、职业、工作、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位单位、住址、入院日、住址、入院日期、死亡日期和时间期、死亡日期和时间、死亡、死亡原因、死亡原因、死亡诊断诊断（包括尸检和病理诊断）。（包括尸检和病理诊断）。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救抢救措施意见、经措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。验教训及本病国内外诊治进展等。具体具体讨论讨论意见及主持人小结意见意见及主持人小结意见。（旧（旧版：综述或按发言人分版：综述或按发言人分列均列均可）可）注：死亡原因是指注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最
42、早的那个疾病或损直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者伤，或者造成造成致命损伤的那个事故或暴力的情况致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而损伤或并发症，而不是不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭循环衰竭、全身衰竭”等等。例如例如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃食管、胃静脉破裂静脉破裂”致致“上消化道大出血上消化道大出血”死亡。死亡原因选择死亡。死亡原因选
43、择“病毒性肝炎肝硬化病毒性肝炎肝硬化失代偿期失代偿期”，不可，不可选择上选择上消化道大出血。消化道大出血。（2）患者在公路上因汽车碰撞致）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡经抢救无效死亡。死亡原因原因选择选择“交通事故交通事故”，不可选择，不可选择“重型颅脑损伤重型颅脑损伤”。关于死亡原因的确定，详细情况参见关于死亡原因的确定，详细情况参见 ICD-10 第十九章和第二十章。第十九章和第二十章。记录者签名，主持人审阅并签名记录者签名，主持人审阅并签名。（十六）十六）术前术前小结小结 对对所有手术均须书写术前小结所有手术均须书写术前小结。术前小结术前小结 由
44、由经治医师书写，主治医师审签经治医师书写，主治医师审签，紧接紧接病程记录病程记录 书写书写 ，但需在横行适中位置标明但需在横行适中位置标明“术前小结术前小结”（电子病历中也（电子病历中也可另可另立专页）立专页）。内容包括：内容包括：1.一般一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。2病病 历历 摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。3术前诊断。术前诊断。4诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及内容及数据。数据。5 手
45、术指手术指征征及及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。术的指征。6拟施手术名称和方式，拟施手术日期。拟施手术名称和方式，拟施手术日期。7拟行麻醉方式。拟行麻醉方式。8术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术是否审批，手术 知情知情 同意书是否签订，同意书是否签订，术前具体准备事项，术前具体准备事项，并记录手术者术前并记录手术者术前查看患者相关情况查看患者相关情况 及注意事项及注意事项 等等。(卫生部原文卫生部原文
46、)9 如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。（十六）手术十六）手术记录记录 是是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等理等情况的情况的特殊记录，特殊记录，应当在应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下情况下由第一由第一助手书写时，必须有手术者签名助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，按如系表格式专页，按表格表格项目填写项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各
47、个专科专科情况分别情况分别由各专科医师书写各专科手术记录由各专科医师书写各专科手术记录。（新加的）（新加的）1记录内容记录内容（l）手术记录应当）手术记录应当另页书写另页书写，内容包括一般项目，内容包括一般项目(患者姓名、性别、患者姓名、性别、科别科别、病房、病房、床位号、住院病历号或病案号、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、手术日期、术前诊断、术中术中诊断诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过经过、术、术中出现的情况及处理等基本项目。中出现的情况及处理等基本项目。（卫生部原文卫生部原文 ）（2）手术
48、手术经过（改动不多）经过（改动不多）消毒巾改为消毒巾改为 无菌巾无菌巾（十七）手术十七）手术安全核查安全核查记录记录 手术手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人对病人身份、身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用使用物品清点等内容物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用、用血量进行核对。应有血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三
49、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对方核对、确认并签字。、确认并签字。（卫生（卫生部原文）部原文）必须必须按照卫生部按照卫生部手术安全核查制度手术安全核查制度的的规定步骤规定步骤完成手术完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查核查无误后方无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。可进行下一步操作，不得提前填写表格。新增内容：新增内容：手术清点记录手术清点记录 是是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等敷料等的记录的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点，应当在手术结束后即时完成。
50、手术清点记录应当另记录应当另页书写页书写，内容包括患者姓名、住院病历，内容包括患者姓名、住院病历号号(或病案号或病案号)、手术、手术日期日期 （时间（时间）、手术名称、术中所、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的用各种器械和敷料数量的清点清点核对、巡回护士和手术器核对、巡回护士和手术器械护士签名等。械护士签名等。（卫生部原文卫生部原文 ）（十八）术（十八）术后病程后病程记录记录1 术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录术后记录”。2 第一次术后病程记录由第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写手术者或第一助手于术后即时书写