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1、急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)江苏省中医院心内科 第一页，共五十五页。引言引言(ynyn)(ynyn)(ynyn)(ynyn)和定义和定义缺血性心脏病的临床表现包括缺血性心脏病的临床表现包括(boku)(boku)：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死第二页，共五十五页。ACS临床临床(ln chun)(ln chun)分型分型 STESTE-ACS ACS N NSTE-ACSSTE-ACS (STEMI)(STEMI)NSTE-MI UANSTE-MI UA 突发持续胸痛(
2、xin tn)，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性(ynxng)第三页，共五十五页。ACS是动态演变(ynbin)(ynbin)的中间过程稳定性劳累(loli)(loli)性心绞痛非非STST段抬高(ti(ti o)o)ACSACS（UAPUAP、NSTEMI）ST段抬高段抬高ACSACS（急性（急性STEMISTEMI）第四页，共五十五页。ACSACS的定义的定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不指冠状动脉粥样硬化斑块由稳
3、定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易冠心病病程中的严重事件，容易(rngy)(rngy)(rngy)(rngy)导致导致大面积心肌坏死甚至猝死。大面积心肌坏死甚至猝死。第五页，共五十五页。在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些的诊断是具有挑战性的，尤其是那些(nxi)(nxi)没有没有明显症状和心电图特征的病例。明显症状和心电
4、图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。心梗和再入院的发生率仍然很高。第六页，共五十五页。2.2.流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)特点特点N NSTE-ACSSTE-ACS较较较较STEMISTEMI更常见更常见更常见更常见(chn jin)(chn jin),且诊断困难且诊断困难且诊断困难且诊断困难多数多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时的严重事件发生在入院前或入院后的短时的严重事件发生在入院前或入院后的短
5、时的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内间内间内间内,而而而而N NSTE-ACSSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周则持续至发病后的数天到数周则持续至发病后的数天到数周则持续至发病后的数天到数周STEMISTEMI和和和和NSTE-ACSSTE-ACS在发病在发病在发病在发病6个月时的死亡率是相似个月时的死亡率是相似的的,但随访但随访但随访但随访4年时年时年时年时N NSTE-ACSSTE-ACS的死亡率是的死亡率是的死亡率是的死亡率是STEMISTEMI的两倍的两倍的两倍的两倍第七页，共五十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn
6、xu)(li xn bn xu)-EpidemiologyEpidemiology冠心病-世界(shji)(shji)首要死因 CHD leading cause of death worldwideCHD leading cause of death worldwide漏诊ACS死亡率高达25%Missed ACS short term mortality up to 25%院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates Out of hospital sudden cardiac arrest survival
7、 rates poorpoor第八页，共五十五页。3.3.ACSACS的病理的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理机制生理机制3.1 3.1 易损斑块易损斑块3.2 3.2 冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成3.3 3.3 易感人群易感人群易感人群易感人群(高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症,吸烟吸烟吸烟吸烟,纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高)3.4 3.4 内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍(血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛(jn lun)(jn lun)3.5 3.5 加速的动脉粥样硬化加
8、速的动脉粥样硬化3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 3.7 心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤第九页，共五十五页。可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓(xushun)与动脉腔内血栓(xushun)相连病理(bngl)第十页，共五十五页。ACS发病(f bng)(f bng)机制ST段抬高斑块不稳定斑块不稳定斑块血栓红血栓
9、红血栓白白/灰血栓灰血栓冠状动脉持续持续/完全闭塞完全闭塞非持续非持续/完全闭塞完全闭塞药物溶栓溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓PCI原则早期早期PCIPCI高危病人高危病人PCIPCI第十一页，共五十五页。4.NSTE-ACS4.NSTE-ACS的诊断和危险的诊断和危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)评估评估4.1临床表现和病史临床表现和病史持续（持续（20分钟）的静息心绞痛分钟）的静息心绞痛-80%初发严重初发严重(ynzhng)(ynzhng)心绞痛心绞痛-CCS级级稳定心绞痛恶化稳定心绞痛恶化-CCS级级梗死后心绞痛梗死后心绞痛第十二页，共五十五页。NSTEACS典型(
10、dinxng)(dinxng)表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续可伴随可伴随(bn su)(bn su)：出汗、恶心、腹痛、：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和呼吸困难和晕厥晕厥症状提示预后症状提示预后第十三页，共五十五页。提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性(nxng)(nxng)、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良胃周痛、消化不良(xio hu b lin)(xio hu b li
11、n)pigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎样痛胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏FatigueFatigue脑力下降脑力下降Diminished mental statusDiminished mental status不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemiaUnexplained hyperglycemia第十四页，共五十五页。提示(tsh)(tsh)ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆背痛背痛Back PainBack Pai
12、n颈痛颈痛Neck PainNeck Pain臂痛臂痛Arm Pain Arm Pain Fatigue颌痛颌痛Jaw PainJaw Pain出汗出汗(ch hn)(ch hn)DiaphoresisDiaphoresis第十五页，共五十五页。4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)方法方法4.2.1 体格检查体格检查4.2.2 心电图检查心电图检查静息静息12或或18导联心电图导联心电图(是首选诊断方法是首选诊断方法,首诊首诊10分钟完成分钟完成,至少在至少在6小时和小时和24小时小时,以及在发作胸痛或以及
13、在发作胸痛或有症状时复查有症状时复查,在出院在出院(ch yun)(ch yun)前也建议复查前也建议复查)连续心电图连续心电图ST段监测段监测运动或其他负荷试验运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负典型的缺血性胸痛不能做负荷试验荷试验)第十六页，共五十五页。4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)方法方法4.2.3 生化标记生化标记(bioj)(bioj)物物心肌损伤标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T,I)炎性标记物炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记
14、物肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）第十七页，共五十五页。血清心肌损伤标记(bioj)(bioj)物的测定cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围(fnwi)(fnwi)，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 第十八页，共五十五页。4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)方法方法4.2.4 UCG和无创性心肌显象和无创性心肌显象（
15、UCG UCG，MRIMRI）UCG 应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查4.2.5 冠脉结构的影像学检查冠脉结构的影像学检查CAGCAG是诊断的是诊断的是诊断的是诊断的金标准金标准(biozhn)(biozhn)冠脉冠脉冠脉冠脉CTACTA不推荐不推荐不推荐不推荐作为作为作为作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手的冠脉成像检查手的冠脉成像检查手的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段第十九页，共五十五页。4.3 NSTE-ACS4.3 NSTE
16、-ACS的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断心源性心源性心源性心源性(心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎,心包炎心包炎心包炎心包炎,心肌心包炎心肌心包炎心肌心包炎心肌心包炎,心肌病心肌病心肌病心肌病,瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病,心尖心尖球样变球样变)肺源性肺源性肺源性肺源性(肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞,肺梗死肺梗死,肺炎肺炎,胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎,气胸气胸气胸气胸(q xin)(q xin)血液病血液病血液病血液病(镰状细胞贫血镰状细胞贫血)血管病变血管病变血管病变血管病变(主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层,主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤,主动脉缩窄主动
17、脉缩窄,脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病)消化疾病消化疾病消化疾病消化疾病(食管痉挛食管痉挛食管痉挛食管痉挛,食管炎食管炎,胃溃疡胃溃疡,胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎,胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎)骨科疾病骨科疾病骨科疾病骨科疾病(颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病,肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折,肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤,肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎)第二十页，共五十五页。4.4 NSTE-ACS4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑危险分层应考虑(kol)(kol)(kol)(kol)的因素的因素临床指标临床指标临床指标临床指标:年龄年龄年龄年龄(ninlng)(ninlng),心率心率心率心
18、率,血压血压,Killip分级分级分级分级,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死/CAD/CAD史史史史心电图指标心电图指标心电图指标心电图指标:ST段压低段压低段压低段压低实验室指标实验室指标:肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像检查影像检查:低低低低EFEF值值值值,左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变,三支血管病变三支血管病变危险评分结果危险评分结果危险评分结果危险评分结果第二十一页，共五十五页。5.NSTE-ACS治疗(zhlio)(zhlio)抗缺血治疗抗缺血治疗(z
19、hlio)(zhlio)抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗第二十二页，共五十五页。5.1抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)5.1.1 -bloker5.1.2 硝酸(xio sun)(xio sun)酯类5.1.3 CCB第二十三页，共五十五页。5.1 抗缺血药物(yow)(yow)推荐-1如无禁忌症如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用受体阻滞剂推荐使用,尤其尤其(yuq)(yuq)对对于高血压或心动过速者于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的物对于缓解症状是有效
20、的(I-C)第二十四页，共五十五页。5.2 抗缺血药物(yow)(yow)推荐-2已经接受硝酸酯药物和已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使受体阻滞剂的患者使用用CCB可进一步缓解可进一步缓解(hun ji)(hun ji)症状症状;对于存在对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞受体阻滞剂合用剂合用,否则不应当使用否则不应当使用(III-B)第二十五页，共五十五页。5.2 抗凝治疗(zhlio)(zhlio)5.2.1 普通
21、肝素普通肝素5.2.2 低分子低分子(fnz)(fnz)肝素肝素5.2.3 Xa因子抑制剂因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂5.2.5 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂第二十六页，共五十五页。抗凝治疗(zhlio)(zhlio)推荐-1所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床临床(ln chun)(ln chun)可用抗凝剂有可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和和bivali
22、rudin急诊介入治疗立即给予急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝），依诺肝素（素（IIa-B）或）或bivalirudin(I-B)第二十七页，共五十五页。抗凝治疗(zhlio)(zhlio)推荐-2基于最佳有效性和安全性，推荐使用基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux依诺肝素有效性和安全性不如依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用，仅用于出血风险低的情况（于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些比较的情况不清，这些(zhxi)(zh
23、xi)抗凝药抗凝药物不优于物不优于fondaparinux推荐（推荐（IIa-B）第二十八页，共五十五页。抗凝治疗(zhlio)(zhlio)推荐-3PCI术时，初始治疗无论是用术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依），依诺肝素（诺肝素（IIa-B）或是）或是bivalirudin(I-B),在操作过在操作过程中需要程中需要(xyo)(xyo)继续维持继续维持.而在应用而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射弹丸注射)（IIa-C）介入操作介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治
24、疗中保守治疗中,fondaparinux,依诺肝素或其他低依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院分子肝素可以维持到出院(I-B)第二十九页，共五十五页。5.3 抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)5.3.1 乙酰水杨酸乙酰水杨酸5.3.2 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂5.3.3 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂第三十页，共五十五页。口服(kuf)(kuf)抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）
25、PCI患者(hunzh)(hunzh)，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 （IIa-C）第三十一页，共五十五页。5.冠脉血运重建治疗(zhlio)(zhlio)-1CAG仍然是选择仍然是选择仍然是选择仍然是选择PCI/CABG的的的的关键依据关键依据关键依据关键依据病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变演变演变演变,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭,致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失
26、常,或血流动力学不或血流动力学不或血流动力学不或血流动力学不稳定稳定稳定稳定(wndng)(wndng)时时时时,推荐急诊推荐急诊推荐急诊推荐急诊CAG检查检查检查检查(I-C)(I-C)具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期推荐早期推荐早期推荐早期(72(25%25%或血红蛋白或血红蛋白或血红蛋白或血红蛋白8g/dl且血流动力学稳定的患者且血流动力学稳定的患者不输血不输血(I-C)(I-C)第三十七页，共五十五页。7.特殊人群和疾病(jbng)(jbng)对老年患者的治疗建议:大于大于大于大于7575岁的老年
27、患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病症状多不典型症状多不典型症状多不典型症状多不典型,与小于与小于与小于与小于7575岁的岁的患者比较患者比较,即使在即使在即使在即使在NSTE-ACS可疑程度较低时可疑程度较低时可疑程度较低时可疑程度较低时,也应予也应予也应予也应予积极筛查积极筛查积极筛查积极筛查 (I-C)(I-C)对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱,高危的人群高危的人群高危的人群高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预治疗策略的制定应考虑患者的预治疗策略的制定应考虑患者的预治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命期寿命期寿命期寿命,患者的意愿患者的意愿患者的意愿
28、患者的意愿,以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病,以降低其风险以降低其风险以降低其风险以降低其风险,改善改善改善改善其死亡率和致残率其死亡率和致残率其死亡率和致残率其死亡率和致残率对老年患者对老年患者,在仔细在仔细在仔细在仔细(zx)(zx)评估老年人与操作相关并发症评估老年人与操作相关并发症评估老年人与操作相关并发症评估老年人与操作相关并发症的风险后的风险后的风险后的风险后,尤其是尤其是CABGCABG术时术时,应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入性治疗策略性治疗策略性治疗策略性治疗策略第三十八页，共五十五页。对伴有糖尿
29、病患者(hunzh)(hunzh)的治疗建议对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,在急性期应尽快在急性期应尽快在急性期应尽快在急性期应尽快严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖(xutng)(xutng)至正常范围至正常范围至正常范围至正常范围(I-C)对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的NSTE-ACS患者患者,需要输注胰岛素使需要输注胰岛素使需要输注胰岛素使需要输注胰岛素使血糖降至正常血糖降至正常血糖降至正常血糖降至正常(II-C)(II-C)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有
30、糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者患者患者患者,推荐采用早期侵入治推荐采用早期侵入治推荐采用早期侵入治推荐采用早期侵入治疗疗疗疗(I-A)(I-A)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应受体拮抗剂应受体拮抗剂应受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分该作为早期药物治疗的一部分该作为早期药物治疗的一部分该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至且应持续应用至且应持续应用至且应持续应用至PCIPCI术完术完成成(II-B)(II-B)糖尿病的糖尿病的NSTE-ACSNST
31、E-ACS患者患者患者患者第三十九页，共五十五页。合并慢性肾脏疾病患者(hunzh)(hunzh)的推荐-1每位因每位因每位因每位因NSTE-ACSNSTE-ACS入院的患者均应计算入院的患者均应计算入院的患者均应计算入院的患者均应计算CrClCrCl和和和和/或或或或GFR(I-B)GFR(I-B)。老年。老年,女性女性,低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意,即使血清即使血清肌酐接近正常肌酐接近正常,其其其其CrClCrCl和和和和/或或或或GFRGFR也可能比预计的水平低也可能比预计的水平低也可能比预计的水平低也可能比预计的水平低(I-B)(I-
32、B)合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症若无禁忌症若无禁忌症若无禁忌症,应和其他患者一应和其他患者一应和其他患者一应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施样接受相同的一线治疗措施样接受相同的一线治疗措施样接受相同的一线治疗措施(I-B)在在在在CrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2的患的患的患的患者者者者,推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整在部分患者需要调整在部分患者需要调整在部分患者需要调整(tiozhng)(tiozhng)剂量剂量剂量剂量,部分患者禁用抗凝药物部分患者禁
33、用抗凝药物(I-C)(I-C)第四十页，共五十五页。合并慢性肾脏疾病(jbng)(jbng)患者的推荐-2若若若若CrCl30mL/minCrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2GFR 30mL/min/1.73m2推荐根据推荐根据推荐根据推荐根据APTTAPTT调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量(I-C)(I-C)GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽和依替巴肽和替罗非班需要调整剂量替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认
34、真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血危险危险危险危险(I-B)(I-B)合并合并合并合并CrCl60mL/minCrCl=2mm)(=2mm)或或或或T T波深倒置波深倒置有心力衰竭有心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的临床表现或者血流动力学不的临床表现或者血流动力学不稳定稳定出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常第四十七页，共五十五页。8.3 有创策略(cl)(cl)-2肌钙蛋白水平肌钙蛋白水平(shupng)(shupng)升高升高STST段或者段或者T T波呈动态变化波呈动态变化糖尿病糖尿病肾功能减退肾功能
35、减退(GFR60ml/1.73m2)(GFR60ml/1.73m2)LVEF40%LVEF40%心梗后早期出现心绞痛心梗后早期出现心绞痛既往心肌梗死史既往心肌梗死史6 6月内月内PCIPCI史史CABGCABG史史中到高度中到高度(god)(god)危险积分危险积分早期(72h)有创:第四十八页，共五十五页。8.3 有创策略(cl)(cl)-3非有创/择期:无胸痛无胸痛无胸痛无胸痛(xin tn)(xin tn)复发复发复发复发无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无新的心电图变化无新的心电图变化(入院及入院及6-12h)6-12h)肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高肌
36、钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高(入院及入院及入院及入院及6-12h)6-12h)第四十九页，共五十五页。8.4 血运重建方式(fngsh)(fngsh)PCICABG第五十页，共五十五页。8.5 出院(ch yun)(ch yun)后的处理生活方式体重控制体重控制降压(jin y)(jin y)治疗糖尿病治疗糖尿病治疗调脂治疗抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI/ARBACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂第五十一页，共五十五页。通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分
37、供血管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血有存活但濒死/缺血心肌,可能耐受(nai shu)(nai shu)更长时间CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性(jxng)(jxng)冠脉综合征干预策略-NSTEACS第五十二页，共五十五页。临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重/非主血管非主血管非主血管非主血管,TIMI,TIMI,TIMI,TIMI 血流血流血流血流:药物控制药物控制药物控制药物控制冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全
38、闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal):TIMISubtotal):TIMISubtotal):TIMISubtotal):TIMI血流血流血流血流 级级级级 PCI PCI 效好，立竿见影，并发效好，立竿见影，并发效好，立竿见影，并发效好，立竿见影，并发(bngf)(bngf)(bngf)(bngf)栓塞、急闭栓塞、急闭栓塞、急闭栓塞、急闭 /No-Reflow/No-Reflow/No-Reflow/No-Reflow少少少少冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，1-21-21-21-2支支支支CTOCTOCTOCTO）：
39、）：CABGCABG血栓血栓血栓血栓/复合病变复合病变复合病变复合病变 GPb/a+PCIGPb/a+PCI尽早(jn zo)(jn zo)冠造-病变形态,预后,指导治疗第五十三页，共五十五页。小 结同同同同STEACSSTEACS相比，相比，相比，相比，NSTEACSNSTEACS远期预后更差，诊断更具远期预后更差，诊断更具远期预后更差，诊断更具远期预后更差，诊断更具挑战性挑战性挑战性挑战性cTNI/TcTNI/T具有重要价值具有重要价值具有重要价值具有重要价值危险分层决定危险分层决定危险分层决定危险分层决定(judng)(judng)治疗治疗治疗治疗风险风险风险风险/获益、重视出血及其他临
40、床情况获益、重视出血及其他临床情况（老龄、（老龄、（老龄、（老龄、DMDM）有创有创/保守、保守、PCI/CABG PCI/CABG、BMS/DESBMS/DES无出血，无出血，无出血，无出血，DAPTDAPT持续持续持续持续1212个月个月个月个月强调综合干预达标（强调综合干预达标（强调综合干预达标（强调综合干预达标（HbAlcHbAlc、LDL-CLDL-C、BPBP）第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)。突发持续胸痛，ECG持续ST抬高。运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验)。UCG 应列为急诊室的常规(chnggu)检查。对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C)。大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗,除非出血能通过特殊的止血干预得到充分控制(I-C)。无出血，DAPT持续12个月第五十五页，共五十五页。