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1、人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术与与与与肺脂肪肺脂肪肺脂肪肺脂肪(zhfng)(zhfng)栓塞栓塞栓塞栓塞北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科(k)(k)娄思权娄思权第一页，共五十九页。BergmanBergman 1863年年猫静脉内注射油滴猫静脉内注射油滴描述了脂肪描述了脂肪(zhfng)栓塞综合征栓塞综合征1873年对一例多发骨折病人年对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断综合征的临床诊断第二页，共五十九页。19761976年年年年国外报告：人工关节并发脂肪栓塞国外报告：人工关节并发脂肪栓塞国外报告：人工关节并发脂肪栓塞国
2、外报告：人工关节并发脂肪栓塞综合征逐渐增多综合征逐渐增多综合征逐渐增多综合征逐渐增多19951995年年年年 国内开始报导：骨水泥全髋关节置换国内开始报导：骨水泥全髋关节置换国内开始报导：骨水泥全髋关节置换国内开始报导：骨水泥全髋关节置换 术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合征导致死亡征导致死亡征导致死亡征导致死亡(swng)(swng)的病例的病例的病例的病例第三页，共五十九页。脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念ll脂肪栓塞：肺实质
3、或外周血微循脂肪栓塞：肺实质或外周血微循脂肪栓塞：肺实质或外周血微循脂肪栓塞：肺实质或外周血微循环中发现脂肪球环中发现脂肪球环中发现脂肪球环中发现脂肪球ll脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：指创伤或骨折指创伤或骨折指创伤或骨折指创伤或骨折(gzh)(gzh)后，在脂肪栓塞的后，在脂肪栓塞的后，在脂肪栓塞的后，在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主，以呼基础上发生的以肺部病变为主，以呼基础上发生的以肺部病变为主，以呼基础上发生的以肺部病变为主，以呼吸困难为主要表现的综合征吸困难为主要表现的综合征吸困难为主要表现的综合征吸困难为主要表现的综合征 第四页，共五十九页。发
4、生机制发生机制发生机制发生机制 1.1.机械学说：机械学说：机械学说：机械学说：19241924年年年年GausGaus假说脂假说脂假说脂假说脂肪被释放肪被释放肪被释放肪被释放(shfng)(shfng)进入血液循环进入血液循环进入血液循环进入血液循环造造造造成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化第五页，共五十九页。机械学说的三个条件：机械学说的三个条件：机械学说的三个条件：机械学说的三个条件：1.1.有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源2.2.有破裂的
5、血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入(jnr)(jnr)3.3.髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件第六页，共五十九页。.游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放扩髓、插入扩髓、插入扩髓、插入扩髓、插入(chr)(chr)假体等髓内操作假体等髓内操作假体等髓内操作假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离均可以使髓腔脂
6、肪游离均可以使髓腔脂肪游离均可以使髓腔脂肪游离第七页，共五十九页。.血管血管血管血管(xugun)(xugun)壁破坏：壁破坏：壁破坏：壁破坏：股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血过位于沿股骨粗线分布的静脉、干
7、骺端的血管进入循环。管进入循环。管进入循环。管进入循环。第八页，共五十九页。C.C.髓内压增高髓内压增高髓内压增高髓内压增高向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形成成成成“活塞效应活塞效应活塞效应活塞效应(xioyng)(xioyng)”，导致股骨和胫骨髓内压，导致股骨和胫骨髓内压，导致股骨和胫骨髓内压，导致股骨和胫骨髓内压升高。升高。升高。升高。第九页，共五十九页。KallosKallos：19741974年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓腔
8、内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为290-290-900mmhg900mmhg。病理证实脂肪栓塞。病理证实脂肪栓塞。病理证实脂肪栓塞。病理证实脂肪栓塞(shuns)(shuns)发生。发生。发生。发生。第十页，共五十九页。TronzoTronzo：也证实在此操作时髓内也证实在此操作时髓内也证实在此操作时髓内也证实在此操作时髓内压经常压经常压经常压经常300300 mmhgmmhg，并有脂肪栓塞，并有脂肪栓塞，并有脂肪栓塞，并有脂肪栓塞现象，在植入假体过程现象，在植入假体过程现象，在植入假体过程现象，在植入假体过程(gu
9、chng)(guchng)中，经中，经中，经中，经食道心脏超声（食道心脏超声（食道心脏超声（食道心脏超声（TEETEE）可以探测到）可以探测到）可以探测到）可以探测到右心房内明显的栓塞现象。右心房内明显的栓塞现象。右心房内明显的栓塞现象。右心房内明显的栓塞现象。第十一页，共五十九页。KerstellKerstell证实：证实：证实：证实：肺部脂肪栓肺部脂肪栓肺部脂肪栓肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致，说明酸组成一致，说明酸组成一致，说明酸组成一致，说明(shumng)(shumng)肺部脂肪肺部脂肪肺部
10、脂肪肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。第十二页，共五十九页。1.1.化学学说：化学学说：化学学说：化学学说：LehmanLehman和和和和MeoreMeore提出认为：提出认为：提出认为：提出认为：血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成的形成的形成的形成。在正常在正常在正常在正常(zhngchng)(zhngchng)情况下，血液中脂质与情况下，血液中脂质与情况下，血液中脂质与情况下，血液中脂质与一种或多
11、种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞微粒聚集导致脂肪栓塞微粒聚集导致脂肪栓塞微粒聚集导致脂肪栓塞 第十三页，共五十九页。支持化学学说的一些现象：支持化学学说的一些现象：支持化学学说的一些现象：支持化学学说的一些现象：(1)(1)创伤创伤创伤创伤(chungshng)(chungshng)
12、使释放的儿茶酚胺促使脂肪动使释放的儿茶酚胺促使脂肪动使释放的儿茶酚胺促使脂肪动使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高(2)(2)非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下，可条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下，可条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下，可条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集
13、。以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。第十四页，共五十九页。人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯（）单体释放进入循环能促进脂肪（）单体释放进入循环能促进脂肪（）单体释放进入循环能促进脂肪（）单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？静脉内可以测得单位，却没静脉内可以测得单位，却没静脉内可以测得单位，却没静脉内可以测得单位，却
14、没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，目前对上述理论值得怀疑目前对上述理论值得怀疑目前对上述理论值得怀疑目前对上述理论值得怀疑同时，循环中的脂肪不能作为同时，循环中的脂肪不能作为同时，循环中的脂肪不能作为同时，循环中的脂肪不能作为(zuwi)(zuwi)脂脂脂脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。肪栓塞的几率。肪栓塞的几率。肪栓塞的几率。第十五页，共五十九页。病理生理
15、学改变病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变：血流动力学改变：血流动力学改变：血流动力学改变：1.1.血压降压血压降压血压降压血压降压2.2.心输出量下降心输出量下降心输出量下降心输出量下降3.3.肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高(znggo)(znggo)4.4.肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加5.5.肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大6.6.血氧分压降低血氧分压降低血氧分压降低
16、血氧分压降低第十六页，共五十九页。这些变化的解释：这些变化的解释：这些变化的解释：这些变化的解释：1.1.脂肪栓塞的机械作用：脂肪栓塞的机械作用：脂肪栓塞的机械作用：脂肪栓塞的机械作用：在作时，插入股骨假体时，经食道在作时，插入股骨假体时，经食道在作时，插入股骨假体时，经食道在作时，插入股骨假体时，经食道心脏超声（）可以发现明显的心脏超声（）可以发现明显的心脏超声（）可以发现明显的心脏超声（）可以发现明显的“阵阵阵阵雨雨雨雨”样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后分钟即可观察到肺内分流量的增加，这种分钟即可观察到
17、肺内分流量的增加，这种分钟即可观察到肺内分流量的增加，这种分钟即可观察到肺内分流量的增加，这种栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵塞髓成分机械堵塞髓成分机械堵塞髓成分机械堵塞(ds)(ds)的直接效应的直接效应的直接效应的直接效应第十七页，共五十九页。作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积 非冲洗组非冲洗组非冲洗组非冲洗组作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲
18、冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降说明：脂肪说明：脂肪说明：脂肪说明：脂肪(zhfng)(zhfng)栓塞才是造成呼吸循环系统改栓塞才是造成呼吸循环系统改栓塞才是造成呼吸循环系统改栓塞才是造成呼吸循环系统改变的原因变的原因变的原因变的原因第十八页，共五十九页。1.1.前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用大约的肺血管大约的肺血管大约的肺血管大约的肺血管(xugun)(xugun)被堵塞时，才可被堵塞时，才可被堵塞时，才可被
19、堵塞时，才可能导致持续的肺动脉压升高，实际上，推能导致持续的肺动脉压升高，实际上，推能导致持续的肺动脉压升高，实际上，推能导致持续的肺动脉压升高，实际上，推测大约的肺毛细血管测大约的肺毛细血管测大约的肺毛细血管测大约的肺毛细血管(xugun)(xugun)被脂肪微被脂肪微被脂肪微被脂肪微粒堵塞，因此有两种可能：粒堵塞，因此有两种可能：粒堵塞，因此有两种可能：粒堵塞，因此有两种可能：(1)(1)被激活的促进血管收缩的因素加被激活的促进血管收缩的因素加被激活的促进血管收缩的因素加被激活的促进血管收缩的因素加剧脂肪栓塞的堵塞作用剧脂肪栓塞的堵塞作用剧脂肪栓塞的堵塞作用剧脂肪栓塞的堵塞作用(2)(2)
20、肺的营养血管被堵塞，所以实际肺的营养血管被堵塞，所以实际肺的营养血管被堵塞，所以实际肺的营养血管被堵塞，所以实际被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的结果要多。结果要多。结果要多。结果要多。第十九页，共五十九页。ByrickByrick等研究了在关节等研究了在关节等研究了在关节等研究了在关节(gunji)(gunji)置换术中，前列置换术中，前列置换术中，前列置换术中，前列腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用
21、。发现：骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发现：骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发现：骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发现：骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发生的同时，伴随发生四烯酸代谢产物。发生的同时，伴随发生四烯酸代谢产物。发生的同时，伴随发生四烯酸代谢产物。发生的同时，伴随发生四烯酸代谢产物。（肺血管收缩剂，稳定的血栓塞（肺血管收缩剂，稳定的血栓塞（肺血管收缩剂，稳定的血栓塞（肺血管收缩剂，稳定的血栓塞A A22代谢产物）和代谢产物）和代谢产物）和代谢产物）和Ket.Ket.第二十页，共五十九页。PGFLPGFL （体循环扩张剂，稳定的前（体循环扩张剂，稳定的前（体循环扩张剂，稳定的前（体循环扩张
22、剂，稳定的前列环素代谢产物）水平增高。列环素代谢产物）水平增高。列环素代谢产物）水平增高。列环素代谢产物）水平增高。高压脉冲高压脉冲高压脉冲高压脉冲(michng)(michng)冲洗后肺组织内栓塞冲洗后肺组织内栓塞冲洗后肺组织内栓塞冲洗后肺组织内栓塞减轻，减轻，减轻，减轻，-KetoPGFL-KetoPGFL 也减少。也减少。也减少。也减少。第二十一页，共五十九页。3.3.骨水泥骨水泥骨水泥骨水泥(shun)(shun)单体：单体：单体：单体：MirMir等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMAPMMA）诱导的心肌抑制；）诱导的心肌抑
23、制；）诱导的心肌抑制；）诱导的心肌抑制；PeeblesPeebles和和和和KimKim等提出是骨水泥诱导的等提出是骨水泥诱导的等提出是骨水泥诱导的等提出是骨水泥诱导的血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张第二十二页，共五十九页。以下资料并不支持使用骨水泥含导致上以下资料并不支持使用骨水泥含导致上以下资料并不支持使用骨水泥含导致上以下资料并不支持使用骨水泥含导致上述血流动力学改变：述血流动力学改变：述血流动力学改变：述血流动力学改变：1.1.在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的PMMAPMMA单体剂量明显超过临床骨水泥人工关
24、节术中单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。2.2.ElmaraghyElmaraghy等实验提出：无论是否存在等实验提出：无论是否存在等实验提出：无论是否存在等实验提出：无论是否存在(cnzi)(cnzi)MMAMMA单体，在髓和髓腔准备中都可以观单体，在髓和髓腔准备中都可以观单体，在髓和髓腔准备中都可以观单体，在髓和髓腔准备中都可以观察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化；察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化；察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化；察到
25、肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化；第二十三页，共五十九页。3.3.用骨腊代替骨水泥固定用骨腊代替骨水泥固定用骨腊代替骨水泥固定用骨腊代替骨水泥固定(gdng)(gdng)假体，假体，假体，假体，并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻4.4.非骨水泥非骨水泥非骨水泥非骨水泥THATHA和骨水泥和骨水泥和骨水泥和骨水泥THATHA的实验，都有脂肪栓塞发生的实验，都有脂肪栓塞发生的实验，都有脂肪栓塞发生的实验，都有脂肪栓塞发生5.5.第二十四页，共五十九页。3.3.反常栓塞反常栓塞反常栓塞反常栓塞在心脏没有异常分流在心脏没有异常分流在心
26、脏没有异常分流在心脏没有异常分流(fnli)(fnli)的情况下，的情况下，的情况下，的情况下，如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环栓塞栓塞栓塞栓塞但实际情况是：还在脑、心脏、肾都但实际情况是：还在脑、心脏、肾都但实际情况是：还在脑、心脏、肾都但实际情况是：还在脑、心脏、肾都存在脂肪栓塞，称之为：反常栓塞存在脂肪栓塞，称之为：反常栓塞存在脂肪栓塞，称之为：反常栓
27、塞存在脂肪栓塞，称之为：反常栓塞第二十五页，共五十九页。什么原因什么原因什么原因什么原因(yunyn)(yunyn)造成反常栓塞？造成反常栓塞？造成反常栓塞？造成反常栓塞？有变形能力的脂肪球能穿透过肺循环，有变形能力的脂肪球能穿透过肺循环，有变形能力的脂肪球能穿透过肺循环，有变形能力的脂肪球能穿透过肺循环，从而引发体循环栓塞的症状，形成反从而引发体循环栓塞的症状，形成反从而引发体循环栓塞的症状，形成反从而引发体循环栓塞的症状，形成反常栓塞。常栓塞。常栓塞。常栓塞。第二十六页，共五十九页。临床表现临床表现临床表现临床表现第二十七页，共五十九页。1.1.脂肪栓塞综合征的典型脂肪栓塞综合征的典型脂肪
28、栓塞综合征的典型脂肪栓塞综合征的典型(dinxng)(dinxng)表现：表现：表现：表现：19621962年年年年SevittSevitt分类：分类：分类：分类：(1)(1)亚临床型：创伤后三天左右发生，以低亚临床型：创伤后三天左右发生，以低亚临床型：创伤后三天左右发生，以低亚临床型：创伤后三天左右发生，以低氧血症和轻度血液学改变为特征氧血症和轻度血液学改变为特征氧血症和轻度血液学改变为特征氧血症和轻度血液学改变为特征(2)(2)非暴发型：伤后六天后发生，表现为：发非暴发型：伤后六天后发生，表现为：发非暴发型：伤后六天后发生，表现为：发非暴发型：伤后六天后发生，表现为：发烧，皮肤出血点，心动
29、过速、呼吸衰竭，中枢神烧，皮肤出血点，心动过速、呼吸衰竭，中枢神烧，皮肤出血点，心动过速、呼吸衰竭，中枢神烧，皮肤出血点，心动过速、呼吸衰竭，中枢神经系统栓塞症状，血小板下降，贫血，凝血异常。经系统栓塞症状，血小板下降，贫血，凝血异常。经系统栓塞症状，血小板下降，贫血，凝血异常。经系统栓塞症状，血小板下降，贫血，凝血异常。胸片：肺部密度增加胸片：肺部密度增加胸片：肺部密度增加胸片：肺部密度增加(3)(3)暴发型：创伤后突然发生，进展迅速，暴发型：创伤后突然发生，进展迅速，暴发型：创伤后突然发生，进展迅速，暴发型：创伤后突然发生，进展迅速，经常在伤后数小时内死亡。主要特点是：急经常在伤后数小时内
30、死亡。主要特点是：急经常在伤后数小时内死亡。主要特点是：急经常在伤后数小时内死亡。主要特点是：急性呼吸衰竭，急性神经系统栓塞症状。性呼吸衰竭，急性神经系统栓塞症状。性呼吸衰竭，急性神经系统栓塞症状。性呼吸衰竭，急性神经系统栓塞症状。第二十八页，共五十九页。vv呼吸系统经常首先出现症状：呼吸急促、呼吸困呼吸系统经常首先出现症状：呼吸急促、呼吸困呼吸系统经常首先出现症状：呼吸急促、呼吸困呼吸系统经常首先出现症状：呼吸急促、呼吸困难难难难(hxknnn)(hxknnn)、紫绀等。、紫绀等。、紫绀等。、紫绀等。vv心动过速、发热。肺部罗音、胸膜摩擦音心动过速、发热。肺部罗音、胸膜摩擦音心动过速、发热。
31、肺部罗音、胸膜摩擦音心动过速、发热。肺部罗音、胸膜摩擦音vvNSNS：头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水肿：头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水肿：头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水肿：头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水肿vv第二、三天，第二、三天，第二、三天，第二、三天，50%50%病人出现胸部、腋前臂、结膜出血病人出现胸部、腋前臂、结膜出血病人出现胸部、腋前臂、结膜出血病人出现胸部、腋前臂、结膜出血点（常被忽视）点（常被忽视）点（常被忽视）点（常被忽视）vv视网膜检查可以发现渗出、水肿斑、血管周围出视网膜检查可以发现渗出、水肿斑、血管周围出视网膜检查可以发现渗出、水肿斑、血管周围出视
32、网膜检查可以发现渗出、水肿斑、血管周围出血，有时甚至看到栓塞的脂滴血，有时甚至看到栓塞的脂滴血，有时甚至看到栓塞的脂滴血，有时甚至看到栓塞的脂滴第二十九页，共五十九页。2.2.关节置换术并发脂肪栓塞的临床关节置换术并发脂肪栓塞的临床关节置换术并发脂肪栓塞的临床关节置换术并发脂肪栓塞的临床表现表现表现表现常常常常常常常常(chngchng)(chngchng)属亚临床型损害属亚临床型损害属亚临床型损害属亚临床型损害术前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以导致术前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以导致术前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以导致术前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以导致手术后心肺疾病加重手术后心肺疾病加重手术
33、后心肺疾病加重手术后心肺疾病加重,要较长时间的重症监护，甚至死亡。要较长时间的重症监护，甚至死亡。要较长时间的重症监护，甚至死亡。要较长时间的重症监护，甚至死亡。第三十页，共五十九页。在植入骨水泥股骨假体在植入骨水泥股骨假体在植入骨水泥股骨假体在植入骨水泥股骨假体5 5分钟，即可观察到分钟，即可观察到分钟，即可观察到分钟，即可观察到肺内分流量增加肺内分流量增加肺内分流量增加肺内分流量增加导致死亡和危及导致死亡和危及导致死亡和危及导致死亡和危及(wij)(wij)生命的心肺功能异常大生命的心肺功能异常大生命的心肺功能异常大生命的心肺功能异常大多发生在手术中术后很短时间内手术后前多发生在手术中术后
34、很短时间内手术后前多发生在手术中术后很短时间内手术后前多发生在手术中术后很短时间内手术后前三天，骨水泥和非骨水泥关节置换术的病三天，骨水泥和非骨水泥关节置换术的病三天，骨水泥和非骨水泥关节置换术的病三天，骨水泥和非骨水泥关节置换术的病例都有：体温上升，血小板减少。例都有：体温上升，血小板减少。例都有：体温上升，血小板减少。例都有：体温上升，血小板减少。第三十一页，共五十九页。3.3.其它其它其它其它(qt)(qt)因素因素因素因素GrosslingGrossling提出：所有下肢长骨骨折提出：所有下肢长骨骨折提出：所有下肢长骨骨折提出：所有下肢长骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理检查，脂肪都有肺部脂肪
35、栓塞病理检查，脂肪都有肺部脂肪栓塞病理检查，脂肪都有肺部脂肪栓塞病理检查，脂肪栓塞的发生率可达栓塞的发生率可达栓塞的发生率可达栓塞的发生率可达100%100%但发生脂肪栓塞综合者只有但发生脂肪栓塞综合者只有但发生脂肪栓塞综合者只有但发生脂肪栓塞综合者只有5-10%5-10%（包括多发骨折、骨盆骨折）（包括多发骨折、骨盆骨折）（包括多发骨折、骨盆骨折）（包括多发骨折、骨盆骨折）第三十二页，共五十九页。大部分表现为：亚临床型大部分表现为：亚临床型大部分表现为：亚临床型大部分表现为：亚临床型胸闷、气短、等轻微症状胸闷、气短、等轻微症状胸闷、气短、等轻微症状胸闷、气短、等轻微症状(zhngzhung)
36、(zhngzhung)如果病人心肺功能储备较差，如果病人心肺功能储备较差，如果病人心肺功能储备较差，如果病人心肺功能储备较差，常常可发展成脂肪栓塞综合征常常可发展成脂肪栓塞综合征常常可发展成脂肪栓塞综合征常常可发展成脂肪栓塞综合征 第三十三页，共五十九页。临床临床临床临床(lnchun)(lnchun)诊诊诊诊断断断断第三十四页，共五十九页。GurdGurd诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(biozhn)(biozhn)包括主要指标、次要包括主要指标、次要包括主要指标、次要包括主要指标、次要指标和参考指标：指标和参考指标：指标和参考指标：指标和参考指标：ll 主要指标：皮下出血、呼吸系统症状及
37、肺主要指标：皮下出血、呼吸系统症状及肺主要指标：皮下出血、呼吸系统症状及肺主要指标：皮下出血、呼吸系统症状及肺部部部部X X线变化、无颅脑外伤的神经体征；线变化、无颅脑外伤的神经体征；线变化、无颅脑外伤的神经体征；线变化、无颅脑外伤的神经体征；ll 次要指标：动脉血氧分压低于次要指标：动脉血氧分压低于次要指标：动脉血氧分压低于次要指标：动脉血氧分压低于8.0Kpa8.0Kpa、血、血、血、血红蛋白下降。红蛋白下降。红蛋白下降。红蛋白下降。ll 参考指标：心动过速，脉快，高热，血小板参考指标：心动过速，脉快，高热，血小板参考指标：心动过速，脉快，高热，血小板参考指标：心动过速，脉快，高热，血小板
38、突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清内游离脂肪滴等脂肪酶上升、血清内游离脂肪滴等脂肪酶上升、血清内游离脂肪滴等脂肪酶上升、血清内游离脂肪滴等第三十五页，共五十九页。主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)指标指标指标指标次要指标次要指标次要指标次要指标参考指标参考指标参考指标参考指标确诊确诊确诊确诊(1)2(1)2项项项项(2)(2)1 1项项项项+4 4项项项项 或或或或4 4项项项项隐性脂肪栓塞隐性脂肪栓塞隐性脂肪栓塞隐性脂肪栓塞11项项项项 4 4项
39、项项项第三十六页，共五十九页。人工关节置换术均在人工关节置换术均在人工关节置换术均在人工关节置换术均在麻醉监护下进行术中通过麻醉监护下进行术中通过麻醉监护下进行术中通过麻醉监护下进行术中通过特殊监测早期发现脂肪栓特殊监测早期发现脂肪栓特殊监测早期发现脂肪栓特殊监测早期发现脂肪栓塞塞塞塞(shuns)(shuns)并可以作有关的研究并可以作有关的研究并可以作有关的研究并可以作有关的研究 第三十七页，共五十九页。1.1.动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析脂肪栓塞导致肺的通气血流比率失调脂肪栓塞导致肺的通气血流比率失调脂肪栓塞导致肺的通气血流比率失调脂肪栓塞导致肺的通气血流比率失调(s
40、htio)(shtio)动态的动脉血气分析可以早期发现血氧分动态的动脉血气分析可以早期发现血氧分动态的动脉血气分析可以早期发现血氧分动态的动脉血气分析可以早期发现血氧分压的降低压的降低压的降低压的降低有利于脂肪栓塞的早期发现有利于脂肪栓塞的早期发现有利于脂肪栓塞的早期发现有利于脂肪栓塞的早期发现OhnsonOhnson认为：动脉血气分析是最有诊断认为：动脉血气分析是最有诊断认为：动脉血气分析是最有诊断认为：动脉血气分析是最有诊断价值的检查方法之一价值的检查方法之一价值的检查方法之一价值的检查方法之一 第三十八页，共五十九页。2.2.术中经食道心脏超声（术中经食道心脏超声（术中经食道心脏超声（术
41、中经食道心脏超声（TEETEE）监测：）监测：）监测：）监测：将探头置于食管和胃腔内直接对心脏及将探头置于食管和胃腔内直接对心脏及将探头置于食管和胃腔内直接对心脏及将探头置于食管和胃腔内直接对心脏及其周周血管进行扫描（无创监测）其周周血管进行扫描（无创监测）其周周血管进行扫描（无创监测）其周周血管进行扫描（无创监测）特点特点特点特点(tdin)(tdin)：探测距离近，避开了肺部气：探测距离近，避开了肺部气：探测距离近，避开了肺部气：探测距离近，避开了肺部气体的影响探头分辩高，图象分辩率明显体的影响探头分辩高，图象分辩率明显体的影响探头分辩高，图象分辩率明显体的影响探头分辩高，图象分辩率明显改
42、进对病人可以在术中连续监测改进对病人可以在术中连续监测改进对病人可以在术中连续监测改进对病人可以在术中连续监测第三十九页，共五十九页。19851985年，年，年，年，在植入骨水泥髋关节在植入骨水泥髋关节在植入骨水泥髋关节在植入骨水泥髋关节假体时第一次通过假体时第一次通过假体时第一次通过假体时第一次通过TEETEE在右心在右心在右心在右心房内探到了被释放到循环中的房内探到了被释放到循环中的房内探到了被释放到循环中的房内探到了被释放到循环中的脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)颗粒。颗粒。颗粒。颗粒。第四十页，共五十九页。TEETEE观察到的影像学变化与血流动力学观察到的影像学变化与血流动
43、力学观察到的影像学变化与血流动力学观察到的影像学变化与血流动力学变化、氧饱和度变化、氧饱和度变化、氧饱和度变化、氧饱和度呼气末呼气末呼气末呼气末COCO22分压，肺内动静脉分流分压，肺内动静脉分流分压，肺内动静脉分流分压，肺内动静脉分流这些变化，以及这些变化，以及这些变化，以及这些变化，以及(yj)(yj)肺组织内栓塞的严重程肺组织内栓塞的严重程肺组织内栓塞的严重程肺组织内栓塞的严重程度是一致的度是一致的度是一致的度是一致的 第四十一页，共五十九页。当当当当TEE(-)TEE(-)或仅有或仅有或仅有或仅有1 1级栓塞时，监测为正常级栓塞时，监测为正常级栓塞时，监测为正常级栓塞时，监测为正常当插
44、入股骨假体，髋关节复位时，当插入股骨假体，髋关节复位时，当插入股骨假体，髋关节复位时，当插入股骨假体，髋关节复位时，TEETEE观察到观察到观察到观察到2-32-3级的栓塞流级的栓塞流级的栓塞流级的栓塞流及时地记录及时地记录及时地记录及时地记录(jl)(jl)到血流动力学和心肺功能的参到血流动力学和心肺功能的参到血流动力学和心肺功能的参到血流动力学和心肺功能的参数变化数变化数变化数变化TEGTEG监测可以反映出（监测可以反映出（监测可以反映出（监测可以反映出（2-32-3级）栓塞和心肺功能级）栓塞和心肺功能级）栓塞和心肺功能级）栓塞和心肺功能变化之间的因果关系变化之间的因果关系变化之间的因果关
45、系变化之间的因果关系 第四十二页，共五十九页。3.3.血流动力学监测，通过血流动力学监测，通过血流动力学监测，通过血流动力学监测，通过Swan-GanzSwan-Ganz导管针算出各种数据导管针算出各种数据导管针算出各种数据导管针算出各种数据4.4.呼气本二氧化碳分压（呼气本二氧化碳分压（呼气本二氧化碳分压（呼气本二氧化碳分压（ET-ET-CO2CO2）监）监）监）监测：测：测：测：目前所知，当空气栓塞目前所知，当空气栓塞目前所知，当空气栓塞目前所知，当空气栓塞(shuns)(shuns)时时时时ET-CO2ET-CO2降降降降低低低低第四十三页，共五十九页。脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(z
46、hfng)栓塞综合征的栓塞综合征的栓塞综合征的栓塞综合征的预预预预防防防防 第四十四页，共五十九页。危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：ll股骨转移瘤股骨转移瘤股骨转移瘤股骨转移瘤ll心储备降低心储备降低心储备降低心储备降低ll创伤后的低血容量创伤后的低血容量创伤后的低血容量创伤后的低血容量ll合并肺损伤合并肺损伤合并肺损伤合并肺损伤(snshng)(snshng)ll股骨骨折（包括股骨颈骨折）股骨骨折（包括股骨颈骨折）股骨骨折（包括股骨颈骨折）股骨骨折（包括股骨颈骨折）ll 植入假体体积较大植入假体体积较大植入假体体积较大植入假体体积较大ll 双侧关节置换术双侧关节置换术双侧关节置换术双
47、侧关节置换术ll 卵园孔未闭卵园孔未闭卵园孔未闭卵园孔未闭ll合并骨质疏松合并骨质疏松合并骨质疏松合并骨质疏松 第四十五页，共五十九页。髓内压增加导致髓腔内产髓内压增加导致髓腔内产髓内压增加导致髓腔内产髓内压增加导致髓腔内产生的游离生的游离生的游离生的游离(yul)(yul)脂肪进入循环，脂肪进入循环，脂肪进入循环，脂肪进入循环，从而造成肺脂肪栓塞从而造成肺脂肪栓塞从而造成肺脂肪栓塞从而造成肺脂肪栓塞第四十六页，共五十九页。预防措施预防措施预防措施预防措施 减少髓内压的增加减少髓内压的增加减少髓内压的增加减少髓内压的增加(zngji)(zngji)减少髓腔内游离脂肪滴入血减少髓腔内游离脂肪滴入
48、血减少髓腔内游离脂肪滴入血减少髓腔内游离脂肪滴入血 第四十七页，共五十九页。一、膝关节置换术中脂肪塞的预防一、膝关节置换术中脂肪塞的预防一、膝关节置换术中脂肪塞的预防一、膝关节置换术中脂肪塞的预防1.1.髓外定位：避免了对髓内脂肪的干扰，髓外定位：避免了对髓内脂肪的干扰，髓外定位：避免了对髓内脂肪的干扰，髓外定位：避免了对髓内脂肪的干扰，从而从而从而从而(cngr)(cngr)有预防作用；有预防作用；有预防作用；有预防作用；19891989年，年，年，年，DorDor及及及及19991999年年年年DavidDavid等做这方面研究，等做这方面研究，等做这方面研究，等做这方面研究，2.2.扩孔
49、减压：扩大股骨髁间钻孔，使其直径大于髓内定位扩孔减压：扩大股骨髁间钻孔，使其直径大于髓内定位扩孔减压：扩大股骨髁间钻孔，使其直径大于髓内定位扩孔减压：扩大股骨髁间钻孔，使其直径大于髓内定位杆的直径可以允许髓内成分溢出髓腔，从而减少髓内压力，杆的直径可以允许髓内成分溢出髓腔，从而减少髓内压力，杆的直径可以允许髓内成分溢出髓腔，从而减少髓内压力，杆的直径可以允许髓内成分溢出髓腔，从而减少髓内压力，减少脂肪栓塞的发生减少脂肪栓塞的发生减少脂肪栓塞的发生减少脂肪栓塞的发生 第四十八页，共五十九页。33定位杆的沟槽设计：定位杆的沟槽设计：定位杆的沟槽设计：定位杆的沟槽设计：定位杆在通过股骨干狭窄部位时，
50、髓内压力增定位杆在通过股骨干狭窄部位时，髓内压力增定位杆在通过股骨干狭窄部位时，髓内压力增定位杆在通过股骨干狭窄部位时，髓内压力增大如果定位杆上开若干纵形槽，髓内成分可以大如果定位杆上开若干纵形槽，髓内成分可以大如果定位杆上开若干纵形槽，髓内成分可以大如果定位杆上开若干纵形槽，髓内成分可以顺着槽向外溢出而减压，近年有人提出，在定顺着槽向外溢出而减压，近年有人提出，在定顺着槽向外溢出而减压，近年有人提出，在定顺着槽向外溢出而减压，近年有人提出，在定位杆的中心轴开孔，对减压更有利。位杆的中心轴开孔，对减压更有利。位杆的中心轴开孔，对减压更有利。位杆的中心轴开孔，对减压更有利。44高压脉冲冲洗：高压