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1、冠心病的标准化诊治方案与预防第一页，共一百零一页。心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等收分布在低中等收入国家入国家World Health Report2022年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50)76%分布在开展中国家分布在开展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄开展中国家开展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 兴旺国家兴旺国家6060岁以上为主岁以上为主第二页，共一百零一页。UA/NSTEMI:STEMI=4.3:1第三页，共一百零一页。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形
2、成:具共同病理根底的进展性过程具共同病理根底的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无病症临床无病症心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病第四页，共一百零一页。急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角第五页，
3、共一百零一页。冠心病的常见类型冠心病的常见类型1-急性冠脉综合征急性冠脉综合征 qq STEMIqq NSTEMIqq Unstable Anginaqq Sudeden Death 2-稳定型心绞痛稳定型心绞痛 UA/NSTEMI:STEMIUA/NSTEMI:STEMI=4.3:14.3:1第六页，共一百零一页。临床冠心病分类与处理稳定性冠心病慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病慢性稳定型心绞痛 包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或以及有心肌梗死病史或以及有心肌梗死病史或以及有心肌梗死病史或和
4、冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会?受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识?7第七页，共一百零一页。冠心病的病理生理不稳定型心绞
5、痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄8第八页，共一百零一页。一慢性稳定型冠心病(慢性稳定型心绞痛)1.病症疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛
6、在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛,可放可放可放可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感
7、，但一般不会是针刺样疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛疼痛疼痛疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪冲动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪冲动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪冲动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪冲动所诱发，如快走、爬坡时诱发持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟持续数分钟持续数分钟持续数分钟,一般不会超过一般不会超过一般不会超过一般不会超过15151515分钟分钟分钟分钟,最最最最长不超过长不超过长不超过长不超过30303030分钟分钟分钟分
8、钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-52-52-5分钟内分钟内分钟内分钟内缓解病症缓解病症缓解病症缓解病症慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9第九页，共一百零一页。2.临床评估病史病史胸痛的特点：部位、胸痛的特点：部位、性质、持续时间、性质、持续时间、能否缓解、伴随病能否缓解、伴随病症症非典型疼痛部位、无非典型疼痛部位、无痛性痛性AMIA
9、MI，其他不，其他不典型表现典型表现既往病史既往病史体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩擦音擦音神经系统神经系统心功能心功能10第十页，共一百零一页。3.辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规生化检查：血糖、血脂四项，血常规生化检查：血糖、血脂四项，血常规生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血
10、时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联V3RV3RV3RV3RV5RV5RV5RV5R及及及及/或正后壁导联或正后壁导联或正后壁导联或正后壁导联V7V7V7V7V9V9V9V9。静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12121212导联心电图。正常不能导联心电图。正常不能导联心电图。正常不能导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。排除冠心病心绞痛。排除冠心病心绞痛。排除冠心病心绞痛。发作心电图：如果有发
11、作心电图：如果有发作心电图：如果有发作心电图：如果有ST-TST-TST-TST-T改变符合时心肌缺血改变符合时心肌缺血改变符合时心肌缺血改变符合时心肌缺血STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，那么支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。，那么支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。，那么支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。，那么支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图运动心电图运动心电图运动心电图动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，SPECTSPECTSPECTSPECT冠脉冠脉冠脉
12、冠脉CTCTCTCT有创检查：冠脉造影特异性诊断有创检查：冠脉造影特异性诊断有创检查：冠脉造影特异性诊断有创检查：冠脉造影特异性诊断*斜体字为社区医院内可实施的辅助检查斜体字为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月11第十一页，共一百零一页。4.慢性稳定型心绞痛的诊断临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛诱发，短暂
13、的胸痛诱发，短暂的胸痛诱发，短暂的胸痛15151515分钟，休息或含服硝酸甘油分钟，休息或含服硝酸甘油分钟，休息或含服硝酸甘油分钟，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。可使之迅速缓解。可使之迅速缓解。可使之迅速缓解。心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后STSTSTST段恢复。段恢复。段恢复。段恢复。心肌损伤标
14、记物心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物心脏特异的肌钙蛋白T T T T或或或或I I I I、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶CKCKCKCK、CKMBCKMBCKMBCKMB不升高。只有在疑心急性冠脉综合征或需要进行鉴不升高。只有在疑心急性冠脉综合征或需要进行鉴不升高。只有在疑心急性冠脉综合征或需要进行鉴不升高。只有在疑心急性冠脉综合征或需要进行鉴别诊断时才做别诊断时才做别诊断时才做别诊断时才做临床病症稳定在临床病症稳定在临床病症稳定在临床病症稳定在3 3 3 3个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。12第十二页，共一百零
15、一页。5.慢性稳定型心绞痛的治疗防治原那么：防治原那么：防治原那么：防治原那么：治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治血压达标血压达标血压达标血压达标血脂控制血脂控制血脂控制血脂控制血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平二级预防二级预防二级预防二级预防
16、13第十三页，共一百零一页。心绞痛急性发作时治疗n n舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌下含服或喷雾用硝酸甘油n n运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心绞痛发作。绞痛发作。注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月14第十四页，共一百零一页。6.慢性稳定型心绞痛的长期药物标准化治疗n n改善预后的药物改善预后的药物n n阿司匹林肠溶性阿司匹林肠溶性n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n他汀类
17、药物他汀类药物n n血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEIn n减轻病症、改善缺血的药物减轻病症、改善缺血的药物n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n硝酸酯类药物硝酸酯类药物n n钙拮抗剂钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月15第十五页，共一百零一页。7.危险因素控制和一般性治疗生活方式改变：生活方式改变：生活方式改变：生活方式改变：运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食低胆固醇饮食运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食低胆固醇饮食运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食低胆固醇饮食运动、减重、戒烟、
18、限酒、合理膳食低胆固醇饮食控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂血压：控制于血压：控制于血压：控制于血压：控制于130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患以下，对于糖尿病及慢性肾病患以下，对于糖尿病及慢性肾病患以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在者，应控制在者，应控制在者，应控制在130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)(GH
19、bA1C)(GHbA1C)(GHbA1C)在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围(6.5(6.5(6.5(6.5)冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C的目标值应的目标值应的目标值应的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者对于极高危患者对于极高危患者对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征脉综合征
20、脉综合征脉综合征)，治疗目标为，治疗目标为，治疗目标为，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C50%50%；前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%70%；伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2 2支或支或3 3支病变。支病变。17第十七页，共一百零一页。1.急性冠脉综合征的定义pp急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成
21、致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛UAUAUAUA、非、非、非、非STSTSTST段抬段抬段抬段抬高的心肌梗死高的心肌梗死高的心肌梗死高的心肌梗死NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMINQNQNQNQ心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、STSTSTST段抬高的心肌段抬高的心肌段抬高的心肌段抬高的心肌梗死
22、梗死梗死梗死STEMISTEMISTEMISTEMIQ Q Q Q心肌梗死和心脏性猝死。心肌梗死和心脏性猝死。心肌梗死和心脏性猝死。心肌梗死和心脏性猝死。pp急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。18二急性冠脉综合征二急性冠脉综合征ACSACS第十八页，共一百零一页。CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非
23、非STST段抬高的段抬高的 急性冠急性冠脉综合征脉综合征 STST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脉综合征脉综合征19第十九页，共一百零一页。2.急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限URLURLURLURL第第第第99999999百分位，且符合以下条件中的至少百分位，且符合以下条件中的至少百分位，且符合以下条件中的至少百分位，且符合以下条件中的至少1 1 1 1项：项：项：项：有缺血性胸痛病症；有缺血性胸痛病症；有缺血性胸痛病症；有缺血性胸痛病症；新出现或很可能新出现
24、新出现或很可能新出现新出现或很可能新出现新出现或很可能新出现STSTSTST段显著抬高段显著抬高段显著抬高段显著抬高/T/T/T/T波改变或新波改变或新波改变或新波改变或新出现左束支传导阻滞；出现左束支传导阻滞；出现左束支传导阻滞；出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性心电图新出现病理性心电图新出现病理性心电图新出现病理性Q Q Q Q波；波；波；波；有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；常的影像学证据；常的影像学证据；常的影像学证据；血管造
25、影或尸检发现冠状动脉内血栓。血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。20第二十页，共一百零一页。心肌损伤标志物肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白cTncTncTncTn由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶CKCKCKCK由于敏感性和特异性较
26、低，仅作为替代由于敏感性和特异性较低，仅作为替代由于敏感性和特异性较低，仅作为替代由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测指标应用于临床无法检测指标应用于临床无法检测指标应用于临床无法检测cTncTncTncTn时。时。时。时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTncTncTncTn，其中，其中，其中，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死急性心肌梗死是由心
27、肌缺血所致的细胞坏死,此外此外此外此外,还有诸多的还有诸多的还有诸多的还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。21第二十一页，共一百零一页。心肌损伤标志物 推荐患者初诊及推荐患者初诊及推荐患者初诊及推荐患者初诊及3-6h3-6h3-6h3-6h分别取血检测其分别取血检测其分别取血检测其
28、分别取血检测其cTncTncTncTn水平，并在水平，并在水平，并在水平，并在缺血病症发作时屡次检测。假设检测到缺血病症发作时屡次检测。假设检测到缺血病症发作时屡次检测。假设检测到缺血病症发作时屡次检测。假设检测到cTncTncTncTn水平上升和水平上升和水平上升和水平上升和/或降低模式或降低模式或降低模式或降低模式,并至少一次超过诊断切点值并至少一次超过诊断切点值并至少一次超过诊断切点值并至少一次超过诊断切点值,再结合临床再结合临床再结合临床再结合临床表现即可诊断心肌梗死。但这种升高表现即可诊断心肌梗死。但这种升高表现即可诊断心肌梗死。但这种升高表现即可诊断心肌梗死。但这种升高/降低模式也
29、不是降低模式也不是降低模式也不是降低模式也不是必需的，如心肌梗死病症出现较长时间后，必需的，如心肌梗死病症出现较长时间后，必需的，如心肌梗死病症出现较长时间后，必需的，如心肌梗死病症出现较长时间后，cTncTncTncTn的变化的变化的变化的变化趋势那么不明显。非急性心肌梗死引起的趋势那么不明显。非急性心肌梗死引起的趋势那么不明显。非急性心肌梗死引起的趋势那么不明显。非急性心肌梗死引起的cTncTncTncTn升高往往升高往往升高往往升高往往缺乏急性心肌梗死特征性的升高缺乏急性心肌梗死特征性的升高缺乏急性心肌梗死特征性的升高缺乏急性心肌梗死特征性的升高/降低动态变化。降低动态变化。降低动态变化
30、。降低动态变化。22第二十二页，共一百零一页。急性心肌梗死时心肌损伤标志物的动态变化 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.23第二十三页，共一百零一页。各种原因所致肌钙蛋白升高n原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成 n心肌氧供心肌氧供心肌氧供心肌氧供/氧耗不平衡所致氧耗不平衡所致氧耗不平衡所致氧耗不平衡所致AMI AMI AMI AMI 心动过缓心动过缓
31、心动过缓心动过缓/心动过速心动过速心动过速心动过速 主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血 伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉血栓栓塞或血管
32、炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎 不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍 24第二十四页，共一百零一页。各种原因所致肌钙蛋白升高n非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤 n 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤n 累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解n 心肌
33、炎心肌炎心肌炎心肌炎n 心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀n多因素或复杂的心肌损伤多因素或复杂的心肌损伤多因素或复杂的心肌损伤多因素或复杂的心肌损伤 n 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n 应激性应激性应激性应激性TakotsuboTakotsuboTakotsuboTakotsubo心肌病心尖球形综合征心肌病心尖球形综合征心肌病心尖球形综合征心肌病心尖球形综合征n 严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压n 败血症及重症患者败血症及重症患者败血
34、症及重症患者败血症及重症患者n 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭n 严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔出血出血出血出血n 浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病n 剧烈运动剧烈运动剧烈运动剧烈运动 ncTncTncTncTn高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。25第二十五页，共一百零一页。病
35、 例1肾功能不全时肾功能不全时T T引起引起TNTTNT升高升高 男，96岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机械通气；病窦综合征行DDD起搏器植入；不能进食行鼻饲维持营养，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能衰竭、无尿，于2022年2月29日起行血滤治疗。屡次超声心动图均未见异常。屡次心电图无心肌梗死表现。26第二十六页，共一百零一页。病例1肾功能不全时引起肾功能不全时引起TNTTNT升高升高2009-2009-2009-2009-9-109-109-109-102012-2012-2012-2012-2-192-192-192-192012-2012-2012-2012-2-222-222-22
36、2-222012-2012-2012-2012-2-292-292-292-292012-3-2012-3-2012-3-2012-3-9 9 9 92012-2012-2012-2012-3-113-113-113-112012-2012-2012-2012-5-95-95-95-92012-2012-2012-2012-11-1211-1211-1211-12CRECRECRECRE（肌酐）（肌酐）（肌酐）（肌酐）141.7141.7141.7141.7193.4193.4193.4193.4206.8206.8206.8206.8327.4327.4327.4327.4307.37307
37、.37307.37307.37182.2182.2182.2182.2255.9255.9255.9255.9317.2317.2317.2317.2CKCKCKCK（磷（磷（磷（磷酸肌酸酸肌酸酸肌酸酸肌酸激酶）激酶）激酶）激酶）8787878721212121191919198 8 8 826262626414141411515151519191919TNTTNTTNTTNT（肌钙（肌钙（肌钙（肌钙蛋白蛋白蛋白蛋白T T T T）阴性阴性阴性阴性0.170.170.170.170.110.110.110.11开始血开始血开始血开始血滤滤滤滤0.140.140.140.140.150.150.
38、150.150.180.180.180.180.350.350.350.35TNT变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低动降低动态变化。态变化。CK一直正常。一直正常。27第二十七页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起CKCK明显持续升高明显持续升高 男性男性男性男性,54,54,54,54岁岁岁岁,胸闷胸闷胸闷胸闷,夜间不能平卧夜间不能平卧夜间不能平卧夜间不能平卧,双下肢水肿半年双下肢水肿半年双下肢水肿半年双下肢水肿半年,加重加重加重加重2 2 2 2周周周周于于于于1996199619961996年年年年8 8 8
39、 8月月月月14141414日收住院。日收住院。日收住院。日收住院。3 3 3 3个月前曾住外院个月前曾住外院个月前曾住外院个月前曾住外院,证实有心脏扩大证实有心脏扩大证实有心脏扩大证实有心脏扩大,心房扑动及心力衰竭。查体心房扑动及心力衰竭。查体心房扑动及心力衰竭。查体心房扑动及心力衰竭。查体:BP 120/70mmHg,:BP 120/70mmHg,:BP 120/70mmHg,:BP 120/70mmHg,颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈,心心心心界向双侧扩大界向双侧扩大界向双侧扩大界向双侧扩大,心率心率心率心率103103103103次次次次/分分分分,不齐不齐不齐不齐,心音低钝
40、心音低钝心音低钝心音低钝,心尖区可闻及收心尖区可闻及收心尖区可闻及收心尖区可闻及收缩期缩期缩期缩期/吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音,肝肋下肝肋下肝肋下肝肋下5cm,5cm,5cm,5cm,轻触痛轻触痛轻触痛轻触痛,双下肢水肿。双下肢水肿。双下肢水肿。双下肢水肿。入院诊断为扩张型心肌病入院诊断为扩张型心肌病入院诊断为扩张型心肌病入院诊断为扩张型心肌病,予强心、利尿及扩血管治疗后予强心、利尿及扩血管治疗后予强心、利尿及扩血管治疗后予强心、利尿及扩血管治疗后,心心心心悸、胸闷及双下肢水肿等病症渐消失。悸、胸闷及双下肢水肿等病症渐消失。悸、胸闷及双下肢水肿等病症渐消失。悸、胸闷及双下肢水肿等
41、病症渐消失。28第二十八页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起CKCK明显持续升高明显持续升高 n入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天血清酶检查结果:CK2149u/L:CK2149u/L:CK2149u/L:CK2149u/L。患者。患者。患者。患者3 3 3 3 个月前外院住个月前外院住个月前外院住个月前外院住院时院时院时院时CKCKCKCK即高达即高达即高达即高达1346u/L1346u/L1346u/L1346u/L。后屡次复查。后屡次复查。后屡次复查。后屡次复查CKCKCKCK均明显升高均明显升高均明显升高均明显升高
42、nESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSA、SSBSSBSSBSSB、SmSmSmSm、ANAANAANAANA、RFRFRFRF、C3C3C3C3、CH50CH50CH50CH50、抗心肌抗、抗心肌抗、抗心肌抗、抗心肌抗体及抗平滑肌抗体均阴性体及抗平滑肌抗体均阴性体及抗平滑肌抗体均阴性体及抗平滑肌抗体均阴性,T3,T3,T3,T3、T4T4T4T4及及及及TSHTSHTSHTSH均正常均正常均正常均正常n心电图无动态变化心电图无动态变化心电图无动态变化心电图无动态变化n超声心动图示超声心动图示超声心动图示超声心动图示:左房、右房
43、及左室扩大左房、右房及左室扩大左房、右房及左室扩大左房、右房及左室扩大,左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数45%45%45%45%n冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示:冠状动脉各主要分支无明显狭窄冠状动脉各主要分支无明显狭窄冠状动脉各主要分支无明显狭窄冠状动脉各主要分支无明显狭窄n根据以上情况根据以上情况根据以上情况根据以上情况,诊断扩张型心肌病诊断扩张型心肌病诊断扩张型心肌病诊断扩张型心肌病 29第二十九页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起CKCK明显持续升高明显持续升高n n反复追问病史反复追问病史反复追问病史反复追问病史,患者于
44、患者于患者于患者于1991199119911991年起即感颈部及双上肢无力年起即感颈部及双上肢无力年起即感颈部及双上肢无力年起即感颈部及双上肢无力,同同同同时伴双上肢近端疼痛。时伴双上肢近端疼痛。时伴双上肢近端疼痛。时伴双上肢近端疼痛。n n1995199519951995年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力,下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖,不能上不能上不能上不能上楼梯楼梯楼梯楼梯,病症渐进性加重。病症渐进性加重。病症渐进性加重。病症渐进性加重。n n股四头肌活检显示股四头肌活检显示股四头肌活检显示股四头肌活检显示:
45、横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎缩,肌细胞有溶解肌细胞有溶解肌细胞有溶解肌细胞有溶解,符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。n n经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：CKCKCKCK明显持续升高的最终诊断为肢明显持续升高的最终诊断为肢明显持续升高的最终诊断为肢明显持续升高的最终诊断为肢带综合征。带综合征。带综合征。带综合征。30第三十页，共一百零一页。CK升高的临床意义nCKCKCKCK除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外,还主要存在于
46、骨骼肌及脑组织中。还主要存在于骨骼肌及脑组织中。还主要存在于骨骼肌及脑组织中。还主要存在于骨骼肌及脑组织中。CKCKCKCK是是是是由由由由M M M M和和和和B B B B两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有MM,MBMM,MBMM,MBMM,MB及及及及BBBBBBBB三种同工酶。骨三种同工酶。骨三种同工酶。骨三种同工酶。骨骼肌的骼肌的骼肌的骼肌的CKCKCKCK几乎均是几乎均是几乎均是几乎均是MMMMMMMM；心肌含；心肌含；心肌含；心肌含MBMBMBMB最多最多最多最多,占总占总占总占总CKCKCKCK的的的的7%7
47、%7%7%30%30%30%30%；脑中几；脑中几；脑中几；脑中几乎均是乎均是乎均是乎均是BBBBBBBB。n急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后,血清血清血清血清CKCKCKCK及及及及CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB显增高显增高显增高显增高,且增高的程度与心肌梗死的且增高的程度与心肌梗死的且增高的程度与心肌梗死的且增高的程度与心肌梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为面积成正比。人类心脏重量仅为面积成正比。人类心脏重量仅为面积成正比。人类心脏重量仅为260260260260克左右克左右克左右克左右,即使整个心肌全部坏死即使整个心肌全部坏死即使整个心肌全部坏死即使整个
48、心肌全部坏死,CK,CK,CK,CK全部释放入血全部释放入血全部释放入血全部释放入血,CK,CK,CK,CK也不能持续如此显著升高逾也不能持续如此显著升高逾也不能持续如此显著升高逾也不能持续如此显著升高逾3 3 3 3月之久。月之久。月之久。月之久。n能引起能引起能引起能引起CKCKCKCK升高的原因很多升高的原因很多升高的原因很多升高的原因很多,包括骨骼肌疾病包括骨骼肌疾病包括骨骼肌疾病包括骨骼肌疾病,甲状腺疾病等。中甲状腺疾病等。中甲状腺疾病等。中甲状腺疾病等。中年男性骨骼肌重量约为体重的年男性骨骼肌重量约为体重的年男性骨骼肌重量约为体重的年男性骨骼肌重量约为体重的40%,40%,40%,
49、40%,故当骨骼肌仅有轻微病变故当骨骼肌仅有轻微病变故当骨骼肌仅有轻微病变故当骨骼肌仅有轻微病变时时时时,即可引起即可引起即可引起即可引起CKCKCKCK的明显持续升高。的明显持续升高。的明显持续升高。的明显持续升高。31第三十一页，共一百零一页。急性冠脉综合征的缺血性胸痛特征胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；无法解释的上腹痛或腹胀；无法解释的上腹痛或腹胀；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂
50、；放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；“烧心，胸部不适伴恶心和或呕吐；烧心，胸部不适伴恶心和或呕吐；烧心，胸部不适伴恶心和或呕吐；烧心，胸部不适伴恶心和或呕吐；伴持续性气短或呼吸困难；伴持续性气短或呼吸困难；伴持续性气短或呼吸困难；伴持续性气短或呼吸困难；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴大汗。伴大汗。伴大汗。伴大汗。持续时间往往超过持续时间往往超过持续时间往往超过持续时间往往超过30303030分钟。分钟。分钟