创伤性休克救治1139.pptx

《创伤性休克救治1139.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创伤性休克救治1139.pptx（111页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、 创伤性休克救治创伤性休克救治3/8/20231山东省菏泽市第二人民医院第一页，共一百一十一页。休克是什么？休克是什么？是晕过去吗？是晕过去吗？3/8/20232山东省菏泽市第二人民医院第二页，共一百一十一页。是血压下降？是血压下降？3/8/20233山东省菏泽市第二人民医院第三页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救创伤性休克的救创伤性休克的救创伤性休克的救治治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概休克救治的新概念念3/8/20234山东省菏泽市第二人民医

2、院第四页，共一百一十一页。一、休克的概念和分类一、休克的概念和分类 Shock Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流缺乏引起的以微循环循环血量减少、组织血液灌流缺乏引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。器官功能障碍至衰竭的病理过程。3/8/20235山东省菏泽市第二人民医院第五页，共一百一十一页。分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 始动环节分类始动环

3、节分类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克烧伤性休克烧伤性休克3/8/20236山东省菏泽市第二人民医院第六页，共一百一十一页。类类 型型 特特 点点低动力型休克低动力型休克低排高阻型

4、休克低排高阻型休克心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 低排低阻型休克低排低阻型休克心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)血流动力学血流动力学-分类分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)3/8/20237山东省菏泽市第二人民医院第七页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救创伤性休克的救创伤性休克的救创伤性休克的救治治创伤性休克的临床表现和诊创伤性休克的临床表现和诊断断创伤性休克的病理生创伤性休克的病理

5、生理理创伤性休克的概创伤性休克的概念念休克的概念和分休克的概念和分类类休克救治的新概休克救治的新概念念3/8/20238山东省菏泽市第二人民医院第八页，共一百一十一页。二、创伤性休克的概念二、创伤性休克的概念 创伤性休克创伤性休克traumatic shock是由重是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。因、病理要复杂得多。3/8/20239山东省菏泽市第二人民医院第九页，共一百一十一页。n

6、创伤性休克在平时、灾害和战争时期均十分常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。n随着我国交通的开展和社会根底建设工程的增多，创伤性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占严重多发伤患病率的50以上。因此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。发发 生生 率率3/8/202310山东省菏泽市第二人民医院第十页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类

7、休克救治的新概念休克救治的新概念3/8/202311山东省菏泽市第二人民医院第十一页，共一百一十一页。三、创伤性休克的病理生理三、创伤性休克的病理生理1.1.血流动力学变化血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个根本因正常机体血压的维持有赖于两个根本因素：素：心输出量心输出量 保保持稳定持稳定 外周血管阻力外周血管阻力 血压血压=心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力3/8/202312山东省菏泽市第二人民医院第十二页，共一百一十一页。血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足3/8/202313山东省菏泽市第二人民医院第十三页，共一百

8、一十一页。血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的病理生理演示图休克的病理生理演示图3/8/202314山东省菏泽市第二人民医院第十四页，共一百一十一页。微循环障碍微循环障碍 微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。微循环收缩期缺血缺氧期微循环收缩期缺血缺氧期-代偿期代偿期 微循环扩张期淤血缺氧期微循环扩张期淤血缺氧期-抑制期抑制期 微循环衰竭期微循环衰竭期DICDIC期期-失代偿期失代偿期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期3/8/202315山东省菏泽市第二人民医院第十五页，共一百一十

9、一页。微循环收缩期休克早期微循环收缩期休克早期n微循环微循环“只出不进，组织液回吸收只出不进，组织液回吸收自身输血自身输血n动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量回心血量n组织灌注缺乏组织灌注缺乏细胞缺氧细胞缺氧动静动静脉间脉间短路短路开放开放微血微血管及管及毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌收缩收缩3/8/202316山东省菏泽市第二人民医院第十六页，共一百一十一页。微循环扩张期休克中期微循环扩张期休克中期n微循环微循环“只进不出，回心血量减少；只进不出，回心血量减少；n血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；n回心血量降低，心排出量减少，血压下降。回心血量降低，心排

10、出量减少，血压下降。动静动静脉短脉短路进路进一步一步开放开放毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌舒张舒张而而后括后括约肌约肌收缩收缩3/8/202317山东省菏泽市第二人民医院第十七页，共一百一十一页。微循环衰竭期休克后期微循环衰竭期休克后期组织组织细胞细胞缺乏缺乏有效有效灌注灌注变性变性坏死坏死红细红细胞血胞血小板小板凝集凝集形成形成微小微小血栓血栓n微血管麻痹扩张，微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止；不灌不流，灌流停止；n血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；n细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；n休克不可逆。休克不可逆。3/

11、8/202318山东省菏泽市第二人民医院第十八页，共一百一十一页。原原 始病始病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环淤微循环淤 滞滞微循环衰微循环衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性低失代偿性低血压血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期2.2.病理生理机制分期病理生理机制分期3/8/202319山东省菏泽市第二人民医院第十九页，共一百一十一页。DIC3/8/202320山东省菏泽市第二人民医院第二十页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生

12、理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断3/8/202321山东省菏泽市第二人民医院第二十一页，共一百一十一页。四、创伤性休克的临床表现与诊断四、创伤性休克的临床表现与诊断 创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。n对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。n注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，肢的姿态，以及衣服撕裂衣服撕裂和被血迹污染的程度被血迹污染的程度等，这对决定

13、采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。3/8/202322山东省菏泽市第二人民医院第二十二页，共一百一十一页。诊诊 断断1.创伤因创伤因素素2.烦躁、意识障烦躁、意识障碍碍3.脉搏脉搏100次分或不能触次分或不能触及及4.四肢湿冷、再充盈时间四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)5.收缩压收缩压90mmHg6.脉压差脉压差30mmHg7.高血压者收缩压较根底水平下降高血压者收缩压较根底水平下降30休休 克克诊诊 断断标标 准准3/8/202323山东省菏泽市第二人民医院第二十三页，共一百一十一页。临床休克程度的评估临床休克程度

14、的评估3/8/202324山东省菏泽市第二人民医院第二十四页，共一百一十一页。休克指数休克指数脉脉 率率收缩压收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。3/8/202325山东省菏泽市第二人民医院第二十五页，共一百一十一页。n广州军区广州总医院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。n 计算方法为：n 收缩压(mmHg)脉率数(次/min)=？n正数：为正常；n如等于0，那么处于休克的临界点；n如为负数，即为休克。负数越小，休克越深；n由负数转为0或正数，表示休克好转。

15、3/8/202326山东省菏泽市第二人民医院第二十六页，共一百一十一页。血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 实验室检查实验室检查 血血血血 生生生生 化化化化 各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断3/8/202327山东省菏泽市第

16、二人民医院第二十七页，共一百一十一页。辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查CVPCOL/minPCWP 3/8/202328山东省菏泽市第二人民医院第二十八页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念休克救治的新概念休克救治的新概念3/8/202329山东省菏泽市第二人民医

17、院第二十九页，共一百一十一页。五、创伤性休克的救治：五、创伤性休克的救治：1.1.根本原那么根本原那么休休克克治治疗疗去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 3/8/202330山东省菏泽市第二人民医院第三十页，共一百一十一页。2.抢救性治疗抢救性治疗1心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏心肺复苏病情危急边救治边边救治边检查、边诊断检查、边诊断先救治后诊断先救治后诊断进行抗休克治疗3/8/202331山东省菏泽市第二人民医院第三十一页，共一百一十一页。抢救性治疗抢救性治疗2 2尽快控制活动性大出血

18、尽快控制活动性大出血使用抗休克服使用抗休克服(裤裤)可增加可增加6002000ml的血液的血液3/8/202332山东省菏泽市第二人民医院第三十二页，共一百一十一页。抗休克裤抗休克裤3/8/202333山东省菏泽市第二人民医院第三十三页，共一百一十一页。抗休克裤抗休克裤anti-shocktrousers，AST是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，并成功用入院前的急救。我国已有生产，并成功用于休克的急救。于休克的急救。适应症：适应症：患者收缩压患者收缩压13.3kPa(100mmHg);骨盆骨折和腹腔内出血骨盆骨折和腹腔内出血;骨

19、盆骨折和股骨骨折的固定。骨盆骨折和股骨骨折的固定。3/8/202334山东省菏泽市第二人民医院第三十四页，共一百一十一页。n禁忌症：禁忌症：n 肺水肿；肺水肿；颅脑损伤、出血；颅脑损伤、出血；高血压；高血压；胸内出血。胸内出血。n本卷须知：本卷须知：妊娠后期腹部不能充气，以免妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；压迫胎儿；放气时应缓慢放气，放气过放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；快可导致再休克；下肢严重损伤者慎用；下肢严重损伤者慎用；胸、腹部损伤者，可单用胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢局部；的下肢局部；使用控制在使用控制在4h以内，时间过长可发生下以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。肢

20、缺血性坏死。3/8/202335山东省菏泽市第二人民医院第三十五页，共一百一十一页。3.3.一般措施一般措施1 12 23 34 4l 镇静镇静l吸氧吸氧l禁食禁食l减少搬动减少搬动l仰卧头低位仰卧头低位l下肢抬高下肢抬高2030l有心衰或肺水有心衰或肺水肿者半卧位或肿者半卧位或端坐位端坐位注注意意保保暖暖l 心电心电l血压血压l呼吸呼吸l氧饱和度氧饱和度3/8/202336山东省菏泽市第二人民医院第三十六页，共一百一十一页。一般措施一般措施2 25 56 67 78 8补补充充血血容容量量改改善善低低氧氧血血症症纠纠正正酸酸中中毒毒留留置置导导尿尿管管监监测测尿尿量量3/8/202337山东

21、省菏泽市第二人民医院第三十七页，共一百一十一页。4.4.血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)与间羟胺联用，与间羟胺联用，100200g/min多巴酚多巴酚丁胺丁胺心功能减退：心功能减退：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS200-300ml,2-4g/min异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾上腺素上腺素上腺素上腺素3/8/202338山东省菏泽市第二人民医院第三十八页，共一百一十一页。血管活性药物血管活性药物2 2去

22、甲肾去甲肾上腺素上腺素增加冠脉血流量，减少肾血流增加冠脉血流量，减少肾血流量量：4-8g/min肾上肾上腺素腺素心肺复苏：心肺复苏：0.5-1mg静推，静推，可屡次应用可屡次应用间羟胺间羟胺 与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min3/8/202339山东省菏泽市第二人民医院第三十九页，共一百一十一页。本卷须知：本卷须知：n休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降

23、，伴有缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流缺乏，又不能及时补明显冠脉和脑动脉血流缺乏，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。充血容量时，可短程适量应用。n休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否那么将导致病情恶化。用血管收缩剂，否那么将导致病情恶化。3/8/202340山东省菏泽市第二人民医院第四十页，共一百一十一页。血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的开展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的根底上使用。3/8/202341山东省菏泽市第二人民医院第四

24、十一页，共一百一十一页。5.补充血容量补充血容量晶晶/胶比胶比2.53：1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施先快后慢先快后慢速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整3/8/202342山东省菏泽市第二人民医院第四十二页，共一百一十一页。l 血压血压l脉搏脉搏l尿量尿量lCVPl红细胞压积等红细胞压积等l有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测灌注良好指标：灌注良好指标：l尿量尿量0.5ml/(kgh)l SBP100mmH

25、gl 脉压脉压30mmHgl CVP：5.1 10.2cmH2O3/8/202343山东省菏泽市第二人民医院第四十三页，共一百一十一页。补液评价和监护补液评价和监护1休克纠正：休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：补液量不足：510min输液输液200ml后后 血压不变血压不变3心功能不全：心功能不全：补液量足，无出血，补液量足，无出血，而血压仍低而血压仍低4交感神经过度兴奋：交感神经过度兴奋：病人烦躁病人烦躁血压增高血压增高3/8/202344山东省菏泽市第二人民医院第四十四页，共一百一十一页。一般监测指标一般监测指标精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、

26、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量3/8/202345山东省菏泽市第二人民医院第四十五页，共一百一十一页。特殊监测指标特殊监测指标 休休 克克特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)3/8/202346山东省菏泽市第二人民医院第四十六页，共一百一十一页。n输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。休克程度、尿量和各项化验数据等进行。n补充液体的选择：

27、晶体和胶体要求液体的电解补充液体的选择：晶体和胶体要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似n晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。性休克的首选药物。6.输液种类和输液量输液种类和输液量3/8/202347山东省菏泽市第二人民医院第四十七页，共一百一十一页。n根据中东战争和我国对越自卫还击战的经验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后果。大量快速失血时，最初1530min内，经数根静脉通

28、路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。n关于晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。3/8/202348山东省菏泽市第二人民医院第四十八页，共一百一十一页。血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。此扩容疗效明显。右旋糖酐葡聚糖使用较广，其中以右旋糖酐葡聚糖使用较广，其中以右旋糖酐右旋糖酐-70为主，可维持为主，可维持4h，但用量一，但用量一般不宜多于般

29、不宜多于1000ml，否那么有出血倾向，否那么有出血倾向干扰血小板功能所致。干扰血小板功能所致。3/8/202349山东省菏泽市第二人民医院第四十九页，共一百一十一页。n代血浆代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为于低血容量休克，一般用量为1500 2000ml。n羟乙基淀粉代血浆羟乙基淀粉代血浆706：近年被广泛：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留羟乙基淀粉血中存留率率

30、4h为为80%、24h为为60%，24h后血中后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。浓度渐低，并很快通过肾脏排除。3/8/202350山东省菏泽市第二人民医院第五十页，共一百一十一页。全血：有携氧能力，对出血性休克是理全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以下问题：想的抗休克措施。但应注意以下问题：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量可能导致凝血障碍，应输入一定容量可能导致凝血障碍，应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。以稀释血液，以改善微循环和心输出量

31、。对危重患者的输血，最容易发生的错误是输对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量缺乏、输血不及时和速度不够快，而血量缺乏、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。不是输血过多。3/8/202351山东省菏泽市第二人民医院第五十一页，共一百一十一页。n危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200 300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用45min加压输完。n患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。3/8/202352山东省菏泽市第二人民医院第五十二页，共一百一十

32、一页。血浆：含有白蛋白、各种球蛋白含有各血浆：含有白蛋白、各种球蛋白含有各种抗体和电解质主要是钠和氯离子。种抗体和电解质主要是钠和氯离子。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等重提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等重要功能。要功能。液态血浆：输入前须检测血型。液态血浆：输入前须检测血型。枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。3/8/202353山东省菏泽市第二人民医院第五十三页，共一百一十一页。7.纠正酸中毒纠正酸中毒休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸中毒又

33、可加重休克，酸中毒的存在也容易中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。在临床上，应连续进行血气分析，准确掌握在临床上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质特别是酸碱紊乱及电解质特别是K+的异常情的异常情况，并根据休克的发生开展，及时给予纠况，并根据休克的发生开展，及时给予纠正。正。3/8/202354山东省菏泽市第二人民医院第五十四页，共一百一十一页。常用碱性药物：常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的

34、首选药物。首次用量为物。首次用量为200ml。乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根HCO3-前方起作用。休克时肝功能处于前方起作用。休克时肝功能处于抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。3/8/202355山东省菏泽市第二人民医院第五十五页，共一百一十一页。8.激素的应用激素的应用 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。n应用激素同样要在补足血容量、纠正

35、酸中毒之应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。n常用的药物和剂量：常用的药物和剂量：氢化可的松 1040mg/kg；甲基强的松龙 30mg/kg；地塞米松 13mg/kg。3/8/202356山东省菏泽市第二人民医院第五十六页，共一百一十一页。9.其他治疗其他治疗 给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的根本条件。一般用鼻导预防和治疗休克的根本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以以40%为宜。如缺氧明显，有并发为宜

36、。如缺氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。3/8/202357山东省菏泽市第二人民医院第五十七页，共一百一十一页。利尿：利尿：大量输液后，如尿量排出不多，24h内在1000ml以下，少于输液量1/10者，临床上休克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及时使用利尿剂。3/8/202358山东省菏泽市第二人民医院第五十八页，共一百一十一页。葡萄糖的应用：葡萄糖的应用：休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量缺乏

37、导致葡代谢，葡萄糖氧化不全，能量缺乏导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。功能。一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾 (GIK)(GIK)液：液：10%GS 500ml+RI 4u+10%KCl 10%GS 500ml+RI 4u+10%KCl 3ml3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。有利于休克的好转。3/8/20

38、2359山东省菏泽市第二人民医院第五十九页，共一百一十一页。注意：注意：休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丧失体液，降低电解质浓高，可造成利尿丧失体液，降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿病症。病症。3/8/202360山东省菏泽市第二人民医院第六十页，共一百一十一页。体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取位；如心肺功能不好，可采取“V“V型姿势，型姿势，即头部和躯

39、干抬高即头部和躯干抬高20302030，下肢抬高，下肢抬高15201520，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。克的抢救均很重要。3/8/202361山东省菏泽市第二人民医院第六十一页，共一百一十一页。休克治疗本卷须知休克治疗本卷须知:n误区：只升压，不针对原发病处理误区：只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -只补液，不看尿量n强调导尿留置和尿量的观察强调导尿留置和尿量的观察：补液是

40、否有效、升压是否有效、无效的原因？n密切观察患者神智变化。密切观察患者神智变化。3/8/202362山东省菏泽市第二人民医院第六十二页，共一百一十一页。内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念3/8/202363山东省菏泽市第二人民医院第六十三页，共一百一十一页。六、创伤性休克救治的新概念六、创伤性休克救治的新概念n损伤控制外科损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年来是近年

41、来倍受关注的外科治疗原那么，是一种复杂外科问题应急分倍受关注的外科治疗原那么，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。期处理的新理念。nDCS的雏形始于的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并逐正式提出了损伤控制的概念，并逐步建立步建立DCS三阶段救治原那么：三阶段救治原那么：n初始简化手术、休克复苏和确定性手术。初始简化手术、休克复苏和

42、确定性手术。一损伤控制的概念一损伤控制的概念3/8/202364山东省菏泽市第二人民医院第六十四页，共一百一十一页。nDCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS开展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。n实行DCS取决于创伤的严重程度如危及生命的多个系统损伤和医疗资源/环境如群体性灾害事故、战场救治等。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。3/8/202365山东省菏泽市第二人民医院第六十五页，共一百一十一页。DCS的理论根底和临床意义的理论根底和临床意义n创伤性休克主要是低血

43、容量性休克，出血低血容量性休克，出血控制控制与液体复苏液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。nDCS重点是简化手术、控制出血。重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。3/8/202366山东省菏泽市第二人民医院第六十六页，共一百一十一页。n简化急诊手术极大地减少了简化急诊手术极大地减少了“致死三联征致死三联征(lethal triad)的发生。的发生。创伤尤其是严重创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现

44、低体温、凝血功机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；极限状态，有濒临死亡的危险；麻醉、手术麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。述三联征出现的始动因素。3/8/202367山东省菏泽市第二人民医院第六十七页，共一百一十一页。n控制术后感染为控制术后感染为DCS第二个主要目的。复第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管置管引流、

45、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待出现血供障碍，也暂不行切除术而留待2448 小时后再处理；对难以关腹者，为小时后再处理；对难以关腹者，为防止腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃防止腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍即肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍即腹腔间隙综合征可采用补片等修复材料腹腔间隙综合征可采用补片等修复材料暂时关闭，防止腹腔二次污染，及体温、暂时关闭，防止腹腔二次污染，及体温、体液丧失。体

46、液丧失。3/8/202368山东省菏泽市第二人民医院第六十八页，共一百一十一页。局部双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS 抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS 的创伤控制，有积极抢救价值。3/8/202369山东省菏泽市第二人民医院第六十九页，共一百一十一页。二休克早期液体复苏新理念二休克早期液体复苏新理念n液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。n严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型，主张积极快速

47、复模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极快恢复血压，即所谓的积极(正压正压)复苏复苏aggressive/normotensive resuscitation或或即刻复苏即刻复苏(immediate resuscitation)。3/8/202370山东省菏泽市第二人民医院第七十页，共一百一十一页。近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念：限制性低压性液体复苏limited/hypotensive fluid resuscitation

48、 延迟性液体复苏 (delayed fluid resuscitation)低温复苏(hypothermic resuscitation)3/8/202371山东省菏泽市第二人民医院第七十一页，共一百一十一页。n胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急诊创伤急救的主要对象。n对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丧失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反响，造成血栓易位。n动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非

49、控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。1.1.正压复苏与低压复苏正压复苏与低压复苏 3/8/202372山东省菏泽市第二人民医院第七十二页，共一百一十一页。问题和建议问题和建议低压复苏具体控制多高血压，维持多少时低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。间，尚需进一步确证。复苏原那么：以临界灌注压为参考，缓慢输复苏原那么：以临界灌注压为参考，缓慢输液防止较高血压液防止较高血压以维持重要器官的根以维持重要器官的根本血液灌注。本血液灌注。复苏标准：桡动脉脉搏可触及收缩压约复苏标准：桡动脉脉搏可触及收缩压约8090mmHg和恢复意识。和恢复意识。无颅脑损伤：收缩压无颅脑损伤：收缩压90

50、mmHg；有颅脑损伤：收缩压有颅脑损伤：收缩压100mmHg。3/8/202373山东省菏泽市第二人民医院第七十三页，共一百一十一页。2.即刻复苏与延迟复苏即刻复苏与延迟复苏 n传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压即刻积极/正压复苏。n然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。3/8/202374山东省菏泽市第二人民医院第七十四页，共一百一十一页。n现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量