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1、子宫内膜癌的超声诊断子宫内膜癌的超声诊断谢阳桂谢阳桂南通大学附属医院超声科南通大学附属医院超声科第一页，共四十页。子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，癌，是女性生殖器官最常见的恶性肿是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来，该病的发病率呈明显上二位。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势。其主要病症是子宫不规那么出升趋势。其主要病症是子宫不规那么出血或阴道流液。血或阴道流液。第二页，共四十页。内膜癌的危险因素包括内膜癌的危险因素包括
2、:糖尿病、高血糖尿病、高血压、肥胖、初潮早压、肥胖、初潮早(12岁岁)、晚绝经、晚绝经(53岁岁)、未妊娠、未经产、屡次刮宫、激素、未妊娠、未经产、屡次刮宫、激素替代治疗替代治疗()、宫腔积液，以及卵巢、宫腔积液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。第三页，共四十页。诊断性刮宫长期以来是最常用的手段，虽诊断性刮宫长期以来是最常用的手段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫于手术前获然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫于手术前获得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度与范围，目前临床很难于术前确切了解子宫与范围，目前临床很难于术前确切了解子宫内膜
3、癌的肌层浸润深度，内膜癌的肌层浸润深度，然而由于侵入性然而由于侵入性和其非直视性，漏诊率达和其非直视性，漏诊率达10%15%。第四页，共四十页。MRI MRI可对子宫肌层的浸润进行评估，可对子宫肌层的浸润进行评估，但昂贵的费用却限制了它。宫腔镜能直但昂贵的费用却限制了它。宫腔镜能直接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内膜病变进行活检，准确而敏感，但仍有膜病变进行活检，准确而敏感，但仍有无法了解肌层浸润缺乏之处。无法了解肌层浸润缺乏之处。第五页，共四十页。经阴道彩色多谱勒超声经阴道彩色多谱勒超声(TVCDS)作为非侵作为非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示子宫内入性的
4、检查方法，不仅能清晰显示子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化，能清晰显示内膜癌病灶的位的结构变化，能清晰显示内膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、病灶和周围肌回声特征、肌层浸润深度、病灶和周围肌层的血供情况，而且易被患者接受，成为层的血供情况，而且易被患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选筛查手段。日趋重要的内膜癌首选筛查手段。第六页，共四十页。一正常子宫内膜结构和功能一正常子宫内膜结构和功能 子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由丰学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由
5、丰富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程度后分为两层，表浅局部的功能层占全层的度后分为两层，表浅局部的功能层占全层的2 2/3/3，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性的形态改变，增殖的形态改变，增殖分泌分泌脱落脱落增殖；深层增殖；深层占占1/31/3，无周期性变化，称为基底层，腺体小，无周期性变化，称为基底层，腺体小而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄。宫内膜逐渐萎缩、变薄。第七页，共四十页。二二 如何正确测量子宫内膜如何正确测量子宫内膜 在在TVS
6、显示下子宫纵切面选择子宫内膜最显示下子宫纵切面选择子宫内膜最厚处测量子宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界厚处测量子宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界处强回声之间的距离即为子宫内膜的厚度，处强回声之间的距离即为子宫内膜的厚度，实际上包括两层子宫内膜的厚度。当子宫内实际上包括两层子宫内膜的厚度。当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总和。记录其总和。第八页，共四十页。三子宫内膜癌的三子宫内膜癌的TVCDS表现表现1、子宫内膜增厚，回声异常、子宫内膜增厚，回声异常绝经前妇女子宫内膜厚度绝经前妇女子宫内膜厚度12mm绝经后子宫内膜厚度绝经后子宫内膜厚度5mm为正
7、常界限为正常界限绝经后无病症妇女以内膜厚度绝经后无病症妇女以内膜厚度5mm为为 界界,作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标第九页，共四十页。arritarrit在在19991999年对年对10741074位绝经后无病症妇女位绝经后无病症妇女进行超声检查，发现假设绝经后无病症妇女，进行超声检查，发现假设绝经后无病症妇女，以内膜厚度以内膜厚度44为界限，超声筛查内膜为界限，超声筛查内膜癌的敏感性达癌的敏感性达100%100%，特异性达，特异性达71.171.1；假设以；假设以55为界限，敏感性和特异性分别为为界限，敏感性和特异性分别为66.7%66.7%、83.8%83.8
8、%。第十页，共四十页。ShethSheth等研究报道子宫内膜厚度等研究报道子宫内膜厚度55者的者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫内膜；病理组织学检查为萎缩和静止的宫内膜；其其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要时可超声监测内刮宫术，可密切随访，必要时可超声监测内膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有肿瘤家族史者，即使子宫宫增大、肥胖或有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。以免漏诊。第十一页，共四十页。当内膜
9、厚度当内膜厚度55传统的方法是诊断传统的方法是诊断性刮宫性刮宫(诊刮诊刮)，组织学检查被认为是评估，组织学检查被认为是评估绝经后子宫出血的金标准，超声测量子绝经后子宫出血的金标准，超声测量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可提高宫内膜厚度及检测内膜回声性质可提高评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。第十二页，共四十页。我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结果影响更严重，尤其是对于具备内膜癌危果影响更严重，尤其是对于具备内膜癌危险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚度的测量，度的测量，以内膜厚度以内
10、膜厚度55为界限，为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。已成为宫内膜病变的监测指标。第十三页，共四十页。2 2、子宫内膜回声异常、子宫内膜回声异常 不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为曾有报道数例内膜癌表现为“很薄的内膜很薄的内膜，因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。可以通过观察内膜回声及边缘是否规那么来可以通过观察内膜回声及边缘是否规那么来提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血程度越高，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血坏
11、死，其内部回声强弱不等。坏死，其内部回声强弱不等。第十四页，共四十页。3、有肌层浸润者低回声晕中断或消失、有肌层浸润者低回声晕中断或消失 子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深度的子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深度的关系密切关系密切:一般来说，无肌层浸润和浅肌层浸一般来说，无肌层浸润和浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强弱不均回声。无肌而有深肌层浸润者，多为强弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或内膜呈锯齿状侵入肌层，深时低回声晕中断或内膜呈锯齿状
12、侵入肌层，深肌层浸润时周围低回声晕模糊不清甚至消失。肌层浸润时周围低回声晕模糊不清甚至消失。第十五页，共四十页。4、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分分4级级 0级级:肿瘤内无血流显示肿瘤内无血流显示级级:肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流级级:肿瘤内显示较密集点状或条状血流肿瘤内显示较密集点状或条状血流级级:肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流第十六页，共四十页。TVCDS诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸润和浸润深度主要依
13、据子宫内膜厚度、内膜润和浸润深度主要依据子宫内膜厚度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分布及血流阻力的改变。局部肌层厚度和血管分布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面呈不规那么回声时，肌层的界面呈不规那么回声时，内膜内及内膜内及其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，RI=0.45，应高度疑心内膜癌且有局部侵犯，应高度疑心内膜癌且有局部侵犯可能。可能。第十七页，共四十页。TVS显示无肌层浸润的内膜癌可见内膜显示无肌层浸润的内膜
14、癌可见内膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的最内周边清晰的低回声晕，为富含血管的最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌那么未层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌那么未见低回声晕。见低回声晕。TVCDS显示，内膜基底层显示，内膜基底层彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信号丰富呈程度地扩张，灌注增加，血流信号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应内膜癌血供日低阻力动脉频谱。这是适应内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学说相符合。说相符合。
15、第十八页，共四十页。四分期方法与各期的超声表现：四分期方法与各期的超声表现：1、分期方法：、分期方法：根据根据 1988年年FIGO将肌层浸润深度纳入了手术分期标将肌层浸润深度纳入了手术分期标准。将子宫内膜癌分为准。将子宫内膜癌分为期：期：期：期：肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 肿瘤侵入肌层肿瘤侵入肌层1/2期：期：病变累及宫颈管或侵入宫颈基质病变累及宫颈管或侵入宫颈基质期：期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、阴道转移或盆腔和阴道转移或盆腔和(或或)主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移期：期：肿瘤侵犯膀胱和肿瘤侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜或远处转直肠
16、黏膜或远处转 移，包括腹腔和移，包括腹腔和(或或)腹股沟淋巴结转移。腹股沟淋巴结转移。第十九页，共四十页。2、各期的超声表现：、各期的超声表现：0期：期：为原位癌阶段，超声表现子宫大小正为原位癌阶段，超声表现子宫大小正常，内膜可常，内膜可0.5 cm，或无明显改变，此期，或无明显改变，此期子宫血流无异常变化，超声检查不易发现。子宫血流无异常变化，超声检查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。宫腔镜活检可以诊断。第二十页，共四十页。期：期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科联盟联盟(FIGO)(FIGO)的标准，将内膜癌肌层浸润度分的标准，将内膜癌肌层浸润度分为：为：aa、
17、无肌层浸润、无肌层浸润(病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜)：子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，可伴不同程度高回声，周围低回声晕清晰完整，可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。或为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。第二十一页，共四十页。b、浅肌层浸润、浅肌层浸润(浸润程度浸润程度原肌层的原肌层的1/2)子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低
18、回声晕中均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。主。第二十二页，共四十页。c、深肌层浸润、深肌层浸润(浸润程度浸润程度8。对于内膜对于内膜8者采用序贯激素疗法，于治疗者采用序贯激素疗法，于治疗周期早或晚期应用周期早或晚期应用TVS测量子宫内膜，假设持测量子宫内膜，假设持续续8那么进行内膜活检，否那么继续随访那么进行内膜活检，否那么继续随访观察。观察。第三十页，共四十页。七七TVS与宫腔镜、与宫腔镜、CT、MRI检查检查TVS在探测子宫颈受
19、累与宫腔镜检查的准确在探测子宫颈受累与宫腔镜检查的准确率相当。率相当。CT在确诊子宫颈受累方面能力有在确诊子宫颈受累方面能力有限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨胀性限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨胀性生长时，可引起宫腔扩张、明显变形和肌层生长时，可引起宫腔扩张、明显变形和肌层变薄，这时超声和变薄，这时超声和2加权加权MRI无法将其与无法将其与真正的深肌层浸润区分开，从而造成误诊。真正的深肌层浸润区分开，从而造成误诊。第三十一页，共四十页。增强增强MRI由于具有较好的软组织比照度由于具有较好的软组织比照度，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫腔、肌，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫腔、肌层均可清晰分辨，可
20、以准确测量肌层厚度，层均可清晰分辨，可以准确测量肌层厚度，被普遍认为是最具说服力的影像方法。然被普遍认为是最具说服力的影像方法。然而对所有影像学方法来说，细微的浸润，而对所有影像学方法来说，细微的浸润，仍是过低评估的常见原因，在仍是过低评估的常见原因，在MRI和和CT现现有的空间分辨率下，有的空间分辨率下，问题仍然很难克服。问题仍然很难克服。第三十二页，共四十页。肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺症、肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺症、肿瘤与肿瘤与 肌层比照差也可造成超声误诊。而肌层比照差也可造成超声误诊。而TVS在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润的准在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润的准确率与无增强确率与无增
21、强MRI相似，略低于增强相似，略低于增强MRI。但但CT和和MRI均价格昂贵。均价格昂贵。第三十三页，共四十页。综上所述，综上所述，应用应用TVCDS具有无创、经济，具有无创、经济，患者易接受、相对准确和敏感的特点，患患者易接受、相对准确和敏感的特点，患者易接受，已成为临床筛选和术前判断子者易接受，已成为临床筛选和术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查方法，具有广泛的临床应用价值。方法，具有广泛的临床应用价值。TVCDS与一些新技术、新方法联合应用，将会进与一些新技术、新方法联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。一步提高子宫内膜癌诊断的准确
22、率。第三十四页，共四十页。八子宫内膜癌超声诊断本卷须知八子宫内膜癌超声诊断本卷须知测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔的测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。第三十五页，共四十页。u注意宫颈内口和颈管的探测：特别是有宫腔注意宫颈内口和颈管的探测：特别是有宫腔积液者，往往宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，颈积液者，往往宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，颈管堵塞，导致宫腔积液。在超声检查时往往把管堵塞，导致宫腔积液。在超声检查时往往把间接征像间接征像“宫腔积液宫腔积液作为主要诊断，无视作为主要诊断，无视宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，往往将宫颈内口或颈管有肿瘤
23、浸润，往往将期子宫期子宫内膜癌判断为内膜癌判断为期。期。第三十六页，共四十页。u联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超声形联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超声形态学、内膜边界的平整性及血流丰富程度态学、内膜边界的平整性及血流丰富程度四个超声学指标，可提高四个超声学指标，可提高TVCDSTVCDS检测内膜检测内膜病变的准确性。病变的准确性。第三十七页，共四十页。u判断肌层浸润程度：测量肌层判断肌层浸润程度：测量肌层 内膜分界内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离，并与线与肿瘤所延及最远点之间的距离，并与正常部位的肌层厚度相比较，确切判断肌正常部位的肌层厚度相比较，确切判断肌层浸润程度。层浸润程度。第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容总结子宫内膜癌的超声诊断。宫腔镜能直接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内膜病变进行活检，准确而敏感，但仍有无法了解肌层浸润缺乏之处。深层占1/3，无周期性变化，称为基底层，腺体小而间质致密，作为内膜再生的基地。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。期：癌瘤扩散至子宫以外，包括阴道，但未超过真骨盆第四十页，共四十页。