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1、2023/3/8妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药第一页，共五十页。妊娠期用药问题受到重视的原因妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。的使用已发现有致畸作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情不知情/主动主动/被动。被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。认识逐渐深化。妊娠期中药的应用妊娠期中药的应用2023/3/8第二页，共五十页。典型事例Thalidomide反响停：反响停：镇静、催化剂。镇静、
2、催化剂。50年代末在西德、英国等地开始使用，年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。孕妇为用药对象之一。肢体缩短合并或完全缺失。肢体缩短合并或完全缺失。2023/3/8第三页，共五十页。典型事例典型事例DiethylstilbestrolDES己烯雌酚己烯雌酚50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达治疗流产，量达1-300mg/日。日。1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌在以后发生阴道腺病及阴道透
3、明细胞癌6-27%。1971年年FDA禁止使用。禁止使用。2023/3/8第四页，共五十页。一、一、妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点 2023/3/8第五页，共五十页。妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。l妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间延长、妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口服药物的吸胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。收延缓，峰值后推、偏低。l肠腔内肠腔内pH值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。
4、值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。l氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少l早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。2023/3/8第六页，共五十页。妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收l妊娠期心输出量增加妊娠期心输出量增加37%，生理性肺通气过度，肺潮气量，生理性肺通气过度，肺潮气量增加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多增加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多l皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤用皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤用药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜
5、吸收的药物药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜吸收的药物吸收加快和增多。吸收加快和增多。l硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收l妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。2023/3/8第七页，共五十页。妊娠期孕妇妊娠期孕妇血容量约增加血容量约增加4050，血浆增加多于红，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期，故妊娠
6、期药物分布容积明显增加药物分布容积明显增加。在靶器官。在靶器官往往达不到有效药物浓度。应用剂量应大于非妊娠妇女往往达不到有效药物浓度。应用剂量应大于非妊娠妇女妊娠末期脂肪积贮妊娠末期脂肪积贮10kg，脂溶性药物分布容积增大，脂溶性药物分布容积增大妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布2023/3/8第八页，共五十页。药物与蛋白结合药物与蛋白结合生理性血浆白蛋白下降生理性血浆白蛋白下降5-10g/L，使药物分布容积增大。，使药物分布容积增大。很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型游离型药物比例增加药物比例增加，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。非结合
7、型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，地塞米松、利多卡因等。妥，地塞米松、利多卡因等。2023/3/8第九页，共五十页。妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝去妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝去除速度减慢；除速度减慢；妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化：茶碱代谢受抑妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化：茶碱代谢受抑制制妊娠期间胎盘分泌孕酮：苯妥英钠等药物羟化过程妊娠期间胎盘分泌孕酮：苯妥英钠等药物羟化过程加快加快2023/3/8第十页，共五十页。妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄孕妇孕妇心
8、搏出量和肾血流量的增加心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快：主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快：硫酸镁、硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。晚期和妊高症患者肾血流量减少晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积容易在体内蓄积。妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合性药物数量减少，妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合性药物数量减少，肝肠循
9、环肝肠循环中被重吸收的药量增多。半衰期延长。中被重吸收的药量增多。半衰期延长。2023/3/8第十一页，共五十页。二、妊娠期用药注意二、妊娠期用药注意根本原那么根本原那么明确诊断和用药指征明确诊断和用药指征尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用适当剂量、给药途径及给药间物，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间隔时间权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊，注意随儿导致可能的损害之间的利弊，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药娠，再用药尽量防止使用新
10、药或孕妇自用偏方、秘方尽量防止使用新药或孕妇自用偏方、秘方第十二页，共五十页。妊娠期用药注意妊娠期用药注意妊娠早期妊娠早期着床前期：着床前期：受精卵着床于子宫内膜前受精卵着床于子宫内膜前损害严重时，可造成极早期的流产损害严重时，可造成极早期的流产损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题题可短疗程服用少数治疗药物可短疗程服用少数治疗药物妊娠早期妊娠早期：妊娠：妊娠3-12周，周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的的最敏感时期最敏感时期，用药应，用药应特别慎重特别慎重。第十三页，共五十
11、页。妊娠期用药注意妊娠期用药注意妊娠中晚期：妊娠妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间个月至分娩期间绝大多数器官已形成，致畸可能性减少绝大多数器官已形成，致畸可能性减少尚未分化完全的器官系统生殖系统、牙齿仍有可能受尚未分化完全的器官系统生殖系统、牙齿仍有可能受损害损害神经系统持续分化、发育，故影响一直存在神经系统持续分化、发育，故影响一直存在某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重儿期。用药需慎重第十四页，共五十页。妊娠期用药注意妊娠期用药注意分娩期分娩期分娩镇痛：分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前哌替啶，胎儿娩出前1-4
12、h应用或于胎儿娩出潜伏应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用麻醉：麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3引产和促分娩：引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇禁用于妊高症及合并高血压孕妇预防和治疗早产：预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等宫收缩抑制剂及吲哚美辛等PG合成酶抑制剂合成酶抑制剂预防和控制子痫预防和控制子痫：硫酸镁，但
13、需注意腱反射情况：硫酸镁，但需注意腱反射情况第十五页，共五十页。一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜VSMVSM膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜的厚度与药物的转运呈负相关。妊娠
14、晚期妊娠晚期妊娠晚期妊娠晚期VSMVSM厚度厚度厚度厚度2mm2mm，妊娠早期，妊娠早期，妊娠早期，妊娠早期25mm25mm绒毛面积为妊娠初期的绒毛面积为妊娠初期的绒毛面积为妊娠初期的绒毛面积为妊娠初期的1212倍，倍，倍，倍，10m210m2第第2节节药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响2023/3/8第十六页，共五十页。2023/3/8第十七页，共五十页。胎盘转运药物的方式被动转运被动转运O2、CO2、琥珀胆碱等、琥珀胆碱等载体转运载体转运主动转运主动转运需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。铁等在胎儿血中浓度均高于母血。易化
15、扩散易化扩散不消耗能量，葡萄糖不消耗能量，葡萄糖胞饮作用胞饮作用蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。膜孔转运膜孔转运分子量小于分子量小于100的物质通过的物质通过2023/3/8第十八页，共五十页。影响胎盘药物转运的因素影响胎盘药物转运的因素药物的脂溶性药物的脂溶性脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。药物分子的大小药物分子的大小分子量小分子量小250-500的药物易通过胎盘。的药物易通过胎盘。药物的解离度药物的解离度离子化程度低的经胎盘渗透较快。离子化程度低的经胎盘渗透较快。与蛋白的结合率与蛋白的结合率负相
16、关负相关胎盘血流量胎盘血流量分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓酶系统：催化酶系统：催化相和相和相反响，代谢能力较肝脏弱相反响，代谢能力较肝脏弱2023/3/8胎盘对药物的代谢胎盘对药物的代谢第十九页，共五十页。药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收羊水肠道循环羊水肠道循环药药物物经经胎胎盘盘屏屏障障转转运运到到胎胎儿儿体体内内并并经经羊羊膜膜进进入入羊羊水水中中，羊羊水水内内的的药药物物游游离离型型为为胎胎儿儿皮皮肤肤吸吸收收或或胎胎儿儿吞吞咽咽入入胃胃肠肠道道吸吸收收妊妊娠娠第第12周周后后，并并入入血血液液循循环环，其其代代谢谢产产物物有有尿尿排排泄泄，
17、排排泄泄的的药药物物又又可可被被胎胎儿儿吞吞咽咽羊羊水水而而重吸收重吸收2023/3/8二、胎儿的药代动力学特点二、胎儿的药代动力学特点第二十页，共五十页。胎儿药物的分布胎儿药物的分布l妊娠妊娠12周前：周前：l体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多l脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少l妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加布增加l肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有60%80%脐静脉血经
18、肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；儿的肝脏首关效应；l胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。l局部静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，局部静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。2023/3/8第二十一页，共五十页。胎儿药物代谢肝脏代谢肝脏代谢肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体乙醚、巴比妥、镁盐、乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC肝外代谢肝外代谢与成年人相比，
19、胎儿肝外代谢所起的作用较与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。大，主要发生在胎盘和肾上腺。致畸作用：苯妥英钠经致畸作用：苯妥英钠经相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。代谢，呈现致畸作用。2023/3/8第二十二页，共五十页。胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄妊娠妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。药物及其代谢产物通过胎盘
20、屏障向母体转运是最终排泄途径。药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：如沙立度胺反响停致畸体转运：如沙立度胺反响停致畸2023/3/8第二十三页，共五十页。三、药物对胎儿的损害三、药物对胎儿的损害一药物致胎儿生长发育缓慢：一药物致胎儿生长发育缓慢：苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育生长发育缓慢缓慢氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育缓慢氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育缓慢恩氟醚：胎儿发育缓慢恩氟醚：胎儿发育缓慢降压药、麻醉药、
21、血管活性药、有可能造成血液浓缩和降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物利尿药：减少胎盘血流量，血粘度增高的药物利尿药：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换影响胎儿血氧交换2023/3/8第二十四页，共五十页。药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害二药物的致致畸作用二药物的致致畸作用抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲抗凝血药：
22、香豆素类抗凝血药：香豆素类抗疟疾药：氯喹抗疟疾药：氯喹沙利度胺沙利度胺碳酸锂碳酸锂丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶2023/3/8第二十五页，共五十页。A类类0.7%：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最平安的一类是最平安的一类B类类19%：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。素、磺胺类、丙磺舒等。C类类66%：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在
23、人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。的游离型和胎儿的危险性。药物对胎儿危害的分类标准2023/3/8第二十六页，共五十页。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准D类类7%：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。英钠、丙戊酸钠等。X类类
24、7%：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林2023/3/8第二十七页，共五十页。28妊娠期常用药物妊娠期常用药物vv抗感染药物抗感染药物vv强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 vv抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 vv抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药 vv平喘药平喘药平喘药平喘药 vv降血糖药降血糖药降血糖药降血糖药 vv止吐药止吐药止吐药止吐药 vv肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素vv性激素类药性激素类药性激素类药性激素类药2023/3/8第二十
25、八页，共五十页。2023/3/8第二十九页，共五十页。30 抗生素大局部的抗生素属于大局部的抗生素属于B类，对胚胎、胎儿的危害小，可平安应类，对胚胎、胎儿的危害小，可平安应用。用。青霉素：青霉素：B头孢菌素：头孢菌素：B红霉素：红霉素：B(替代青霉素耐药替代青霉素耐药)甲硝唑：甲硝唑：B克林霉素：克林霉素：B呋喃妥因：呋喃妥因：B泌尿道泌尿道抗结核药：乙胺丁醇抗结核药：乙胺丁醇B2023/3/8第三十页，共五十页。31喹诺酮喹诺酮C：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发育：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发育链霉素链霉素D、庆大霉素、庆大霉素C和卡那霉素和卡那霉素D对听神经有损害；对听神经有损害
26、；氯霉素氯霉素C：抑制骨髓，大剂量可导致：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合征；灰婴综合征；四环素四环素D可致乳牙色素沉着和骨骼发育缓慢；可致乳牙色素沉着和骨骼发育缓慢；呋喃妥因可能导致溶血孕晚期；呋喃妥因可能导致溶血孕晚期；磺胺类药物磺胺类药物C：动物致畸、早产儿核黄疸。：动物致畸、早产儿核黄疸。抗结核药：抗结核药：利血平利血平C：动物致畸：动物致畸异烟肼异烟肼C：肝毒性，慎用药：肝毒性，慎用药以下抗生素须引起足够重视以下抗生素须引起足够重视2023/3/8第三十一页，共五十页。32克克霉霉唑唑B、制制霉霉菌菌素素B、咪咪康康唑唑C未未见见对对胎胎儿儿有影响。有影响。伊伊曲曲康康唑唑C：缺缺乏
27、乏用用于于人人类类特特别别是是早早期期妊妊娠娠的的研研究究，属属慎慎用药用药灰黄霉素可致连体双胎；灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。抗真菌药抗真菌药2023/3/8第三十二页，共五十页。33抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；氯氯喹喹的的平平安安性性相相对对较较大大，在在疟疟疾疾高高发发区区使使用用，利利大大于于弊。弊。抗寄生虫病药2023/3/8第三十三页，共五十页。34阿昔洛韦
28、：阿昔洛韦：C C，多口服，多口服利巴韦林：利巴韦林：X X，强致畸作用，禁用，强致畸作用，禁用齐多夫定：齐多夫定：C C，用于孕期，用于孕期AIDSAIDS患者患者抗病毒药2023/3/8第三十四页，共五十页。35强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 大大多多数数对对胎胎儿儿是是平平安安的的，常常用用的的洋洋地地黄黄制制剂剂，能能迅迅速速经经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。近近年年用用地地高高辛辛及及抗抗心心律律失失常常药药物物如如奎奎尼尼丁丁、利利多多卡卡因因等等治治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。疗胎儿宫内心动过速
29、、心律失常，并取得疗效。2023/3/8第三十五页，共五十页。抗高血压药甲甲基基多多巴巴C C：可可用用，妊妊娠娠合合并并原原发发性性高高血血压压或或在在原原发发性性高高血压根底上并发妊娠高血压血压根底上并发妊娠高血压拉贝洛尔拉贝洛尔C C:口服平安。不能静注降低胎盘血流量口服平安。不能静注降低胎盘血流量普普萘萘洛洛尔尔C C：用用于于妊妊娠娠中中期期和和晚晚期期为为D D，长长期期应应用用可可致致胎胎儿儿生生长长受受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用硝苯地平硝苯地平C C：动物实验有致畸报道，人类无报道，孕早期慎用：动物实验有致畸报道，人类无
30、报道，孕早期慎用肼屈嗪肼屈嗪C C:小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注2023/3/8第三十六页，共五十页。抗高血压药利利血血平平D D:妊妊娠娠晚晚期期可可引引起起新新生生儿儿鼻鼻塞塞、肌肌张张力力低低。产产前前不不用。降压灵用。降压灵D D副作用较轻微，孕期可用副作用较轻微，孕期可用硝硝普普钠钠D D:胎胎儿儿氰氰化化物物中中毒毒、颅颅压压增增高高；影影响响胎胎盘盘血血流流量量。仅仅用用于于重重度度先先兆兆子子痫痫，其其他他无无效效急急需需降降压压者者。产产前前应应用用不不应应超超过过24h24hACEIACEID D:高度可疑致畸物质。高度可疑致
31、畸物质。酚妥拉明酚妥拉明C C:重度先兆子痫合并心衰者重度先兆子痫合并心衰者2023/3/8第三十七页，共五十页。38抗惊厥药抗惊厥药 硫酸镁硫酸镁B：无致畸作用，妊高症；：无致畸作用，妊高症；水合氯醛：未发现不良作用；水合氯醛：未发现不良作用；苯妥英钠苯妥英钠D：长长期期用用药药可可致致畸畸，分分娩娩过过程程应应用用对对新新生生儿儿有有不不同程度的抑制作用；同程度的抑制作用；抗惊厥显著抗惊厥显著2023/3/8第三十八页，共五十页。39镇静剂镇静剂地地西西泮泮D：动动物物实实验验致致畸畸作作用用，人人类类研研究究有有争争议议。妊妊娠娠期期应用需采取最低剂量应用需采取最低剂量巴巴比比妥妥类类D
32、：动动物物实实验验致致畸畸作作用用，人人类类危危害害较较小小。长长期期应应用胎儿生长受限、呼吸抑制。用胎儿生长受限、呼吸抑制。吗吗啡啡B/D：无无致致畸畸性性，但但有有强强烈烈成成瘾瘾性性。分分娩娩过过程程可可抑抑制呼吸。制呼吸。哌替啶哌替啶B/D：呼吸抑制作用较轻：呼吸抑制作用较轻氯丙嗪氯丙嗪C：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用2023/3/8第三十九页，共五十页。40解热镇痛药解热镇痛药阿阿司司匹匹林林C/D：大大剂剂量量可可致致畸畸，妊妊娠娠晚晚期期应应用用，可可影影响响凝血机制。慎用凝血机制。慎用对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚B：无致畸作用，各期均可
33、平安使用：无致畸作用，各期均可平安使用吲吲哚哚美美辛辛B/D：可可致致胎胎儿儿动动脉脉导导管管过过早早关关闭闭，充充血血性心衰和胎儿水肿。孕晚期防止使用性心衰和胎儿水肿。孕晚期防止使用2023/3/8第四十页，共五十页。41利尿剂利尿剂呋呋塞塞米米C：无无致致畸畸报报道道，但但可可是是母母体体血血容容量量减减少少，影影响响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解质紊乱胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解质紊乱氢氢氯氯噻噻嗪嗪D：无无致致畸畸作作用用，但但可可致致电电解解质质紊紊乱乱。邻邻近近分分娩娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血氨苯蝶啶氨苯
34、蝶啶D：副作用较轻：副作用较轻甘露醇甘露醇C：短期应用对母儿无明显影响。：短期应用对母儿无明显影响。2023/3/8第四十一页，共五十页。42降血糖药降血糖药 胰胰岛岛素素B B：不不透透过过胎胎盘盘，目目前前最最常常用用的的降降血血糖糖药药，可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率口服降糖药口服降糖药磺脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率磺脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲C/DC/D:有致畸作用的报道有致畸作用的报道苯乙双胍苯乙双胍D D可使新生儿黄疸加重，可使新生儿黄疸加重，2023/3/8第四十二页，共五十页。43妊娠期免疫妊娠
35、期免疫孕孕妇妇接接受受的的免免疫疫应应该该是是最最常常见见、危危害害最最大大而而免免疫疫确确实实有有效的疾病效的疾病最好在孕前进行免疫最好在孕前进行免疫孕期禁用活疫苗孕期禁用活疫苗2023/3/8第四十三页，共五十页。四、胎儿宫内治疗四、胎儿宫内治疗妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为了胎儿治疗了胎儿治疗l孕妇间断吸孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常并用药治疗胎儿心律失常l用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样变等。变等。所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转运给胎所有的药物必须是不经胎
36、盘代谢，直接经胎盘转运给胎儿儿2023/3/8第四十四页，共五十页。第第3节节哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运血乳屏障：毛细血管内皮、内皮血乳屏障：毛细血管内皮、内皮-间质、基底膜、细胞膜、间质、基底膜、细胞膜、腺上皮细胞腺上皮细胞影响药物乳汁转运的因素影响药物乳汁转运的因素母体血药浓度母体血药浓度药物分子量：药物分子量：200亦通过扩散进入乳汁亦通过扩散进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率M:PMilk:plasmaratio：药物在乳汁中与在血浆中
37、浓度的：药物在乳汁中与在血浆中浓度的比值。比值。红霉素红霉素0.41、巴比妥类、巴比妥类0.5、四环素、四环素0.582023/3/8第四十五页，共五十页。二、哺乳期妇女用药注意二、哺乳期妇女用药注意一药物对泌乳的影响一药物对泌乳的影响雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂量抑制催乳素剂量抑制催乳素克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年后开始服用后开始服用多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌溴隐亭：
38、多巴胺受体冲动药，抑制生理性泌乳溴隐亭：多巴胺受体冲动药，抑制生理性泌乳2023/3/8第四十六页，共五十页。二、哺乳期妇女用药注意二、哺乳期妇女用药注意二药物对乳儿的影响二药物对乳儿的影响乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的1-2倍倍乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肾小球滤过率低，对药物去除率较低乳儿肾小球滤过率低，对药物去除率较低口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中药物浓度约为
39、哺乳妇女血药浓度的药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的50%2023/3/8第四十七页，共五十页。哺乳期妇女用药本卷须知哺乳期妇女用药本卷须知l严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿平安无不良影响严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿平安无不良影响的药物的药物l用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔在间隔在4h以上以上l假设应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓假设应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓度，并调整用药与哺乳最佳答案间隔时间度，并调整用药与哺乳最佳答案间隔时间l对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否对于必
40、需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否平安时，可暂停哺乳平安时，可暂停哺乳l假设哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，那么通假设哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，那么通常不影响哺乳。常不影响哺乳。第四十八页，共五十页。谢谢 谢谢第四十九页，共五十页。内容总结2022/3/10。硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收。应用剂量应大于非妊娠妇女妊娠末期脂肪积贮10kg，脂溶性药物分布容积增大。妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间。分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏期使用。脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少。吲哚美辛B/D：可致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿。所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转运给胎儿第五十页，共五十页。