妊娠期铁缺乏7892.pptx

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1、妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南第一页，共三十三页。前言前言定义定义 诊断诊断处理处理 预防预防 第二页，共三十三页。前言 铁缺乏症包括开始时体内贮铁耗尽ID，继之缺铁性红细胞生成IDE，最终引起缺铁性贫血(IDA)。IDA指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血中的一种。铁代谢：人体内铁，其一为功能状态铁。包括血红蛋白占体内铁67%，肌红蛋白铁占体内铁15%，转铁蛋白铁3-4mg，以及乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁。其二为贮存铁男性1000mg，女性300-400mg，包括铁蛋白和含铁血黄素。第三页，共三十三页。前言妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远

2、期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。我国孕妇缺铁性贫血IDA患病率为 19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为 9.6%、19.8%和 33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏ID和 IDA 的诊治。第四页，共三十三页。一、妊娠期铁缺乏和 IDA IDA 的定义世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白Hb浓度110g/L时可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血100-10

3、9g/L、中度贫血7099g/L、重度贫血4069g/L和极重度贫血40g/L。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议：血清铁蛋白浓度20g/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期1铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20g/L转铁蛋白饱和度及Hb正常。2缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb水平正常。3IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb110g/L。第五页，共三十三页。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度110g/L推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20ug/L推荐1-3：妊娠期IDA是

4、指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb110g/L第六页，共三十三页。二、妊娠期铁缺乏和 IDA IDA 的诊断一临床表现IDA 的临床病症与贫血程度相关。疲劳是最常见的病症，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb 下降之前储存铁 即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的病症铁缺乏的高 危因素包括：曾患过贫血、屡次妊娠、在 1 年内 连 续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使 Hb 110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。第七页，共三十三页。二实验室检查 1.血常规：IDA 患者的 Hb、平均红细胞体积(MCV)平均红细胞血红蛋白含量(M

5、CH)和平均红细胞血红蛋白浓 度(MCHC)均降低。血涂片 表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞。第八页，共三十三页。2.血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白,不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白 20 g/L 时应考虑 IDA。血清铁蛋白 30 g/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反响蛋白以鉴别诊断。第九页，共三十三页。3、血清铁、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受

6、近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。4、血清锌原卟啉ZnPP：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。第十页，共三十三页。5.可溶性转铁蛋白受 体sTfR：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR 浓度增加。6.网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞 Hb含量下降、计数减少。7.骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂

7、案例。第十一页，共三十三页。三铁剂治疗试验小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。第十二页，共三十三页。四鉴别诊断 铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转 诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。第十三页，共三十三页。推荐2-1小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别I-B）推荐2-2铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍，

8、依从性差，失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。（推荐级别I-A）推荐2-3广东、广西、海南湖南湖北四川重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血第十四页，共三十三页。三、妊娠期铁缺乏和 IDA IDA 的处理一一般原那么 铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量屡次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待 Hb到达 70g/L、病症改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至 Hb恢复正常后，应继续口服铁剂 3-6个月或至产后 3个月。第十五页，共三十三页。二饮食通过饮食指导可

9、增加铁摄入和铁吸收.铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度.孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍.且随妊娠进展增加,妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d.孕妇膳食铁吸收率约为15%1%40%)。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等.水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收.其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等第十六页，共三十三页。三口服铁剂 一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且平安

10、诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100-200mg/d治疗 2 周后复查 Hb 评估疗效，通常2 周后 Hb 水平增加 10 g/L，3-4 周后增加 20 g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白 30g/L应 摄入铁 60 mg/d，治疗 8 周后评估疗效。患血红蛋白 病 的孕妇如果血清铁蛋白 30 g/L，可予口服铁 剂。治疗效果取决于补铁开始时的 Hb 水平、铁 储存状态、持续丧失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。第十七页，共三十三页。为了防止食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前 1 h 口服铁剂，与维生素 C 共同服用，以增加吸 收率。口服铁剂防止与其

11、他药物同时服用。口服铁 剂的患者约有 1/3 出现剂量相关的不良反响。补充元 素铁 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃 肠道病症。较低铁含量制剂可减轻胃肠道病症。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见 表 1。不 同 亚 铁 盐 的铁 吸 收 效 率 差 异 微 小。也 可选 择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管 缺陷的口服叶酸。第十八页，共三十三页。表1常用口服铁剂的规格元素铁含量及补充元素铁量 名称名称规格规格(mg/片片)元素铁含量元素铁含量(mg/片片)补充元素铁量补充元素铁量多糖铁复合物150150150300mg/d富马酸亚铁2006060120mg/次，3次

12、/天琥珀酸亚铁1003060mg/次，3次/天硫酸亚铁3006060mg/次，3次/天硫酸亚铁控释片525100100mg/d葡萄糖酸亚铁3003636-72mg/次，3次/天蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml/支40mg/支40-80mg/d，2次/天第十九页，共三十三页。四注射铁剂不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。随机对照试验结果说明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量mg=体重kgHb目标值Hb实际值g/L0.24+储存铁量mg；储存铁量=500mg。第

13、二十页，共三十三页。注射铁剂的主要不良反响为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等病症，偶有致命性过敏反响。由 于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表2。目前认为蔗糖铁最平安，右旋糖酐铁可能 出现严重不良反响。注射铁剂的禁忌证包括注射 铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。第二十一页，共三十三页。表2常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称名称 规格规格（ml/支）支）元素铁含量元素铁含量（mg/支）支）用法用法补充元素铁量补充元素铁量山梨醇铁2100肌注100mg/d右旋糖酐铁1

14、25肌注25mg/d蔗糖铁5100静脉滴注100-200mg/次23次/周第二十二页，共三十三页。五输血 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一Hb70 g/L 者建议输血；Hb 在 70-100 g/L 之间根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。第二十三页，共三十三页。六产科处理 孕妇标准产前检查，通常可防止发生贫血。在产前诊断和治疗 IDA 可减少产时输血时机。患 IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应

15、用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后 48 h 复查 Hb。Hb100 g/L 的无病症产妇，产后补充元素铁 100-200 mg/d，持续 3 个月，治疗结束时复查 Hb 和血清铁蛋白。第二十四页，共三十三页。储存铁减少的孕妇分娩时，延迟 60-120 s 钳 夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延 迟 30-120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的 风险第二十五页，共三十三页。推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收-A。推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以

16、补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别-A)。推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效推荐级别-B推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月推荐级别-A。推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效(推荐级别-B)推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30g/L，可予口服铁剂。第二十六页，共三十三页。推荐3-7：建议进食1小时前口服铁剂，与维C同服增加吸收率，防止与其他药物同时服用I-A推荐3-8:较低铁含量制剂可减轻胃肠道病症(I-A)推荐3-9:有明显贫血

17、症状,或Hb70g/L,或妊娠满34周,或口服铁剂无效者,均应转诊至上一级医疗机构-B推荐3-10:不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁I-A推荐3-11:注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平,目标是使Hb到达110g/L(I-B)。推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反响设施的医院，由有经验的医务人员操作。第二十七页，共三十三页。推荐3-13：Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐3-14：Hb在70100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时

18、，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血推荐级别-B。推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。推荐3-17：对Hb100g/L的无病症产妇，在产后补充元素铁100200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白推荐级别-B。第二十八页，共三十三页。四、妊娠期铁缺乏和 IDA IDA 的预防一筛查所有孕妇在首次产前检查时最好在妊娠12周以内检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。二妊娠期补充铁由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差异较大，很难提出统一的妊娠期补充铁标准。建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋

19、白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率上下，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%50%。第二十九页，共三十三页。推荐4-1所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。推荐4-2建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。推荐4-3不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。第三十页，共三十三页。思考题1、一孕妇孕20周，血红蛋白115mg/L,血清铁蛋白25ug/L,是否建议补铁计量如何？2、一孕妇产前血红蛋白115mg/L,产后48小时血红蛋白97m

20、g/L,是否建议其补铁，时间计量如何?3、一孕妇28周，血红蛋白97mg/L,口服铁剂4-8周后，复查血红蛋白仍未见明显升高应考虑哪些原因？第三十一页，共三十三页。谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！第三十二页，共三十三页。内容总结妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南。其二为贮存铁男性1000mg，女性300-400mg，包括铁蛋白和含铁血黄素。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度110g/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb110g/L。表1常用口服铁剂的规格元素铁含量及补充元素铁量。表2常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血第三十三页，共三十三页。