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1、呼吸系统主要病症呼吸系统主要病症邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰第一页，共一百一十四页。发热发热fever第二页，共一百一十四页。发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热(fever)。第三页，共一百一十四页。一、正常体温与生理变异n n正常人体温一般为 36-37 左右n n24小时内体温波动范围一般散热散热调定点上移第五页，共一百一十四页。2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n n体温调节中枢直接受
2、损：颅脑外伤、出血、炎症n n产热过多：如癫痫持续状态、甲亢等n n散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托品中毒等第六页，共一百一十四页。三、病因与临床分类1.感染性发热*n n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染n n急性或慢性，局部或全身急性或慢性，局部或全身第七页，共一百一十四页。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反响：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等第八页
3、，共一百一十四页。非感染性发热非感染性发热n n自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。n n原发性低热：属体温调节障碍，体温波动范围属体温调节障碍，体温波动范围0.550g/L50g/Ln n或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致n n皮肤和粘膜弥漫性青紫皮肤和粘膜弥漫性青紫n n多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位如舌、口唇、指端等位如舌、口唇、指端等n n全身性全身性n n局部性局部性第八十六页，共一百一十四页。病因与发生机制病因与发生机制n n一、血液
4、中复原血红蛋白增多：当毛细血管内复原血红蛋白量50g/L时，可出现发绀。主要因心肺疾病所致n n二、异常血红蛋白血症第八十七页，共一百一十四页。病因发病机制病因发病机制n n中心性发绀中心性发绀：n n肺性发绀：见于呼吸道阻塞、肺炎等。肺性发绀：见于呼吸道阻塞、肺炎等。n n心性发绀：见于心性发绀：见于FallotFallot四联症等。是由于肺内分流所致四联症等。是由于肺内分流所致n n周围性发绀周围性发绀：n n周围组织缺氧：多见于右心功能不全；局部静脉病周围组织缺氧：多见于右心功能不全；局部静脉病变等变等n n动脉缺血：常见于严重休克，脉管炎。动脉缺血：常见于严重休克，脉管炎。n n混合性
5、发绀混合性发绀：常见于心功能不全。：常见于心功能不全。第八十八页，共一百一十四页。病因与发生机制病因与发生机制n n异常血红蛋白血症n n药物或化学物质中毒：如亚硝酸盐、氯酸钾及磺胺类药物中毒、进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜等。n n硫化血红蛋白血症：上述原因如同时有便秘或服用硫化物，可生成硫化血红蛋白血症。第八十九页，共一百一十四页。临床表现临床表现n n 中心性发绀中心性发绀：全身性；皮肤温暖；按摩或加温后，发绀：全身性；皮肤温暖；按摩或加温后，发绀无消褪。可伴有杵状指无消褪。可伴有杵状指(趾趾)及红细胞增多。及红细胞增多。n n周围性发绀周围性发绀：局限性，表现为肢体末梢如肢端、耳垂：局
6、限性，表现为肢体末梢如肢端、耳垂与鼻尖等与下垂部位发绀；皮肤冰冷；按摩或加温后，与鼻尖等与下垂部位发绀；皮肤冰冷；按摩或加温后，发绀可减轻或消失。发绀可减轻或消失。n n异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症：虽有发绀，但一般不出现呼吸困难：虽有发绀，但一般不出现呼吸困难第九十页，共一百一十四页。伴随病症伴随病症n n伴呼吸困难：严重心、肺疾病。n n伴杵状指：Fallot四联症等。n n急性发绀伴有意识障碍：见于急性心力衰竭、肺炎、休克、药物或化学物质中毒等。n n慢性发绀见于COPD，肺纤维化和高铁血红蛋白血症n n4.伴蹲踞：是Fallot四联症典型表现。第九十一页，共一百一十四页。问诊要点问
7、诊要点n n诱因：出生时即出现发绀，伴有蹲踞史，提示先心n n起病的急缓：急性发绀，考虑：心梗，气胸，肺栓塞、大气道阻塞；慢性考虑COPD，肺纤维化n n有无伴发呼吸困难：注意肢体温度n n是否全身发绀第九十二页，共一百一十四页。胸痛胸痛Chest pain第九十三页，共一百一十四页。病因病因n n多见多见多见多见 至少有至少有至少有至少有30303030种疾病种疾病种疾病种疾病n n胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊20202020-30-30-30-30。n n急诊：急诊：急诊：急诊：50 50 50 50 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管
8、疾病(急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMIAMIAMI、不稳、不稳、不稳、不稳定心绞痛定心绞痛定心绞痛定心绞痛UAUAUAUA、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞PEPEPEPE、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭HFHFHFHFn n门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患n n其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、自
9、发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病急性心包炎、胃食管反流性疾病急性心包炎、胃食管反流性疾病急性心包炎、胃食管反流性疾病n n由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反响原发疾由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反响原发疾由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反响原发疾由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反响原发疾病的严重程度病的严重程度病的严重程度病的严重程度第九十四页，共一百一十四页。病因发病机制n n胸壁疾病：带状疱疹、非特异性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性
10、白血病、颈椎病n n心血管疾病：心绞痛、急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层等n n呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺炎，气胸、n n纵隔疾病：纵隔炎、食管炎、食道癌n n其他：膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等第九十五页，共一百一十四页。带状疱疹带状疱疹n n病毒初次感染人体后在体内大量增殖，形成病毒血症，散病毒初次感染人体后在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致人体发生水痘。布全身，导致人体发生水痘。n n水痘愈后病毒持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的水痘愈后病毒持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，感觉神经节中，n n成年后由于机体免疫力下降及理化因素刺激，潜伏成年
11、后由于机体免疫力下降及理化因素刺激，潜伏病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。神经痛。n n再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增殖，再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增殖，于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱疹于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱疹第九十六页，共一百一十四页。第九十七页，共一百一十四页。胸壁胸壁疾病引起胸痛的特点疾病引起胸痛的特点n n疼痛部位固定，病变处有压痛n n胸廓活动时疼痛加重，多由炎症外伤等引起n n带状疱疹沿一侧肋间神经排列的成簇小水泡，不越过正中线；第九十八页，共一百一十四页。牵涉痛放射痛牵
12、涉痛放射痛n n各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死等可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传织坏死等可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。n n非胸部内脏疾病非胸部内脏疾病也引起胸痛，是由于病变内脏与分布也引起胸痛，是由于病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，也就是说来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉也就是说来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称为放
13、射痛神经元，引起相应体表区域的痛感，称为放射痛n n如心绞痛时出现心前区、左肩部左颈部位疼痛、牙疼。如心绞痛时出现心前区、左肩部左颈部位疼痛、牙疼。第九十九页，共一百一十四页。放射性疼痛放射性疼痛n n来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，n n可产生局部疼痛n n还可出现相应的体表疼痛感觉，n n称为放射性疼痛第一百页，共一百一十四页。心血管疾病心血管疾病胸痛特点胸痛特点n n心绞痛和心梗疼痛位于心前区，胸骨后，n n多数由于劳累引起或加重，心绞痛在休息后可缓解n n可有放射痛；n n主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射；第一百零一页，共一百一十四页。呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n纤维素性胸膜炎纤维
14、素性胸膜炎纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；胸膜摩擦音和摩擦感；胸膜摩擦音和摩擦感；胸膜摩擦音和摩擦感；n n隔胸膜炎隔胸膜炎隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区
15、或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；n n渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。第一百零二页，共一百一十四页。呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n自发性气胸 n n突然一侧剧烈胸痛，多为锋利刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。n n伴有呼吸困难及气胸的体征，n n局部积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。第一百零三页，共一
16、百一十四页。呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n肺栓塞与肺梗死 n n突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血n n胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧气时加剧n n重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡第一百零四页，共一百一十四页。精神性胸痛精神性胸痛n n表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；n n常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；n n自感呼吸困难，自感呼吸困难，叹气样呼吸叹气样呼吸。第一百零五页，共一百一十四页。胸痛的鉴别胸痛的鉴别 n n胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼
17、吸困难：ACS、PEn n胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMIn n胸痛、乏力、呼吸困难呼吸频率突然增加、晕胸痛、乏力、呼吸困难呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEn n突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就到达顶峰、脉突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就到达顶峰、脉突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就到达顶峰、脉突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就到达顶峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽搏或血压差异和纵隔增宽搏或血压差异和纵隔增宽搏或血压差异和纵隔增宽 ：主动脉夹层：主动脉夹层：主动脉夹层：主动脉夹层第一百零六页，共
18、一百一十四页。胸痛的鉴别胸痛的鉴别 n n突发、锋利、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸突发、锋利、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸突发、锋利、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸突发、锋利、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸n n呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎n n上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病疾病疾病疾病第一百零七页，共一百一十四页。体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重
19、心肺体检胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检n n生命体征生命体征 检查血压时应注意四肢血压的差异，有无检查血压时应注意四肢血压的差异，有无奇脉；奇脉；n n一般状态一般状态 有无出汗、有无发绀、颈静脉怒张、气管移位有无出汗、有无发绀、颈静脉怒张、气管移位等等n n胸部检查胸部检查 注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；第一百零八页，共一百一十四页。n n肺部体检 包括视、触、叩、听，注意呼吸音的改变，包括视、触、叩、听，注意呼吸音的改变，有无附加音、胸膜摩擦音等有无附加音、胸膜摩擦音等n n心脏体检 包括心
20、界大小、心率及心律、心音强弱、包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，附加音、心脏杂音、心包摩擦音，n n腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等n n其它部位 注意有无脊柱畸形、压痛、注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。叩击痛等。第一百零九页，共一百一十四页。问诊要点问诊要点n n胸痛的部位 n n如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；局部多有明显压痛；n n胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；n n心绞痛常在胸骨后或心前区。心
21、绞痛常在胸骨后或心前区。n n胸痛的性质 n n如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；n n心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；n n原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第一百一十页，共一百一十四页。问诊要点问诊要点n n胸痛的时间及影响胸痛的因素n n心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解n n心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛物不
22、能缓解疼痛n n心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧加剧n n食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第一百一十一页，共一百一十四页。问诊要点问诊要点n n胸痛的伴随病症 n n肺部及胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽n n食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难n n肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血n n既往病史 n n心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史n n肺梗死常有制动史n n急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官史第一百一十二页，共一百一十四页。第一百一十三页，共一百一十四页。内容总结呼吸系统主要病症。波动幅度大，24小时内波动范围超过2。胸膜疾病：中大量胸腔积液、气胸刺激胸膜咳嗽。病因：喉或大气管狭窄与阻塞，如喉头水肿、气管内异物。代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒。一、血液中复原血红蛋白增多：当毛细血管内复原血红蛋白量50g/L时，可出现发绀。硫化血红蛋白血症：上述原因如同时有便秘或服用硫化物，可生成硫化血红蛋白血症。胸痛或胸部不适占急诊20-30。谢谢大家第一百一十四页，共一百一十四页。