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1、婴幼儿食物过敏婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治及牛奶蛋白过敏的诊治李迎飞李迎飞深圳市第三人民医院儿科深圳市第三人民医院儿科 过敏的流行病学趋势及婴儿过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原期常见过敏原 过敏的发病机理过敏的发病机理 过敏预防过敏预防 过敏预防总体建议过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗的诊断和治疗内容内容 过敏过敏 全球性的健康问题全球性的健康问题 过敏过敏：位于全球疾病的位于全球疾病的第六位第六位第六位第六位，WHO哮喘：哮喘：3 3亿亿亿亿特应性皮炎：特应性皮炎：30%30%（2岁以下的儿童）岁以下的儿童）美国每年特应性皮炎医药费用：美国每年特应性皮炎医药费用：3亿亿6千
2、千4百百万美元万美元食物过敏发生率食物过敏发生率:4-6%4-6%儿童儿童儿童儿童中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势儿童过敏人数急剧增加儿童过敏人数急剧增加-1 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield 2003上海市上海市0岁岁14岁儿童支气管哮喘患病率岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组.上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-1
3、49儿童过敏人数急剧增加儿童过敏人数急剧增加-2易导致过敏的过敏原易导致过敏的过敏原5 5种最常见的过敏原种最常见的过敏原种最常见的过敏原种最常见的过敏原(90%)(90%)其他其他 牛奶牛奶 大豆大豆 小麦小麦 花生花生/坚果坚果 鸡蛋鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应 对牛奶过敏对牛奶过敏,
4、对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的食物替代是不安全的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞辅助细胞-2淋巴淋巴B=B淋巴细胞；淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素白
5、细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白免疫球蛋白E）过敏的机制过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段无临床症状无临床症状婴儿免疫应答不平衡婴儿免疫应答不平衡出生后增强出生后增强出生后增强出生后增强Th1Th1的优势和的优势和的优势和的优势和/或削弱或削弱或削弱或削弱Th2Th2优势，优势，优势，优势，有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生Allergy过敏过敏免疫系统早期训练免疫系统早期训练益生菌益生菌 适当比例适当比例DHA/ARA异体食物蛋白异体食物蛋白Protection保护保护过敏风险与遗传因素过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗
6、传史的关系婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（Croner1992）母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉 益生菌对过敏的预防作用益生菌对过敏的预防作用 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施母乳喂养母乳喂养最佳过敏预防措施最佳过敏预防措施 含有分泌型含有分泌型含有分泌型含有分泌型IgAIgA 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜分子抗原透过肠粘膜 母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的 同种蛋白质，不被
7、婴儿的免疫系统视为异种同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种 蛋白质蛋白质 母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激性，给婴儿的免疫系统温和的刺激 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 母乳喂养可以预防过敏母乳喂养可以预防过敏Saarinen U,Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease:prospec
8、tive follow up study utile 17years old.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养 6 6个月个月个月个月配方奶粉喂养配方奶粉喂养配方奶粉喂养配方奶粉喂养年母乳与过敏预防母乳与过敏预防母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需至至至至少少少少4 4个月以上个月以上个月以上个月以上才才才才会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏产生作用产生作用产生作用产生作用益生菌的特点益生菌的特点非致病性非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被机械
9、消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处对宿主有一定益处Teitelbaum JE and Walker WA.Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.u厌氧菌，无活力，革兰厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌氏阳性弯曲杆菌u产酸：醋酸和乳酸产酸：醋酸和乳酸upH=5.5时生长受抑时生长受抑u不被肠道消化，在粪便不被肠道消化，在粪便中存在中存在uu母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆物群
10、中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆菌菌菌菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomenclature-B.lactis also:B.animalis sub-species lactis,B.bifidum,strain Bb12益生菌预防特应性皮炎益生菌预防特应性皮炎Kalliomki M.,et al.Lancet 2001;357:1076-1079.Kalliomki M.,et al.Lancet 2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P-不建议用于不建议用于不建议用于不建议用于已被证
11、实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗食物过敏的治疗大豆蛋白配方大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al,J Pediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童通常不建议使用于婴儿和儿童牛奶配方奶粉牛奶配方奶粉喂养喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于
12、儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）轻、中度轻、中度CMPA（表现为下述（表现为下述一个或多个症状）：一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有腹
13、泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹（哭泣或易激惹3h/d）至）至少持续少持续3d/w，连续持续，连续持续3w其他：少见其他：少见重度重度CMPA（表现为下述一个或（表现为下述一个或几个症状）：几个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹
14、泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症炎伴低白蛋白血症-贫血、发育贫血、发育不良或缺铁性贫血不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救全身：过敏性休克需立即抢救的的CMPA检测：检测：皮肤：皮肤：CMP点刺试验或点刺试验或斑贴试验斑贴试验血液：总血液：总IgE、CMP特异性特异性IgE检测检测（RAST）疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#至少至少24w转儿科专科转儿科专科医师诊治医师诊治症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善由儿科专由儿科专科医师拟科医师拟定诊断方定诊断方案案 儿科专儿科专科医师科医师行激发行激发试验试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定