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1、眩晕（椎动脉供血不足）中医诊疗方案一、概述：眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站 立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定， 或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕 吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎一基底动脉系统血管病、 内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩 晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、 眼花为主症的一类病证。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见 病诊疗指南一中医病证部分（2008年），及实用中医内科（王永炎、严世芸主编，第二版， 上海科学
2、技术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚 至仆倒。（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2、西医诊断标准：参照眩晕（栗秀初，黄如训主编，第四军 医大学出版社，第二版，2008年）。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因 头位或（和）体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑 蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、 晕阙等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消 失，调节和（或）辐揍障碍，自发性
3、或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的 眼震以及阳性的病理反射等。（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干 诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做 CTMRI 或 MRA 检查。(5)肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患 者除外。眩晕程度分级标准：0级：无眩晕发作或发作已停止。1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。H级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。in级：发作过后大部分日常生活能自理。IV级：过后大部分日常生活不能自理。V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、I级；中度：II III级；重度：IV V级。(二)
4、征候诊断(1)风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹, 伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便滴，舌苔白或白腻，脉 弦滑。(2)阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣， 盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。(3)肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛, 烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。(4)痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或 刺痛，唇甲紫维，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀 斑，苔薄白，脉滑或涩。(5)气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色胱白， 抓甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便
5、潺，舌淡苔薄白，脉 细数。(6)肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘, 身倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗1、风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏9g 白术15g 天麻15g 陈皮15g 茯苓18g竹茹12g 石菖蒲12g 郁金12g 砂仁9g It 30g生姜3片 大枣3枚 川尊12g 丹参15g 甘草9g 头晕头胀，多寐，苔腻者，加蕾香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍； 呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脱闷、纳呆、腹胀者，加 厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、 石菖蒲等通阳开窍。2
6、、阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝15g、代赭石15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、生龟板15g、 生白芍12g、元参12g、天冬15g、川楝子12g、生麦芽30g、茵 陈12g、甘草6g。潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软 者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰 热者，加天竺黄、瓜篓、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠 母、夜交藤以镇心安神。3、肝火上炎证治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g 钩藤12g 石决明18g 川牛膝15g 桑寄生15g 杜仲15g 山桅10g 黄苓9g 坤草12
7、g 茯神15g夜交藤15g若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、 玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表 现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥， 脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可 选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻 木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有 引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇 肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。4、痰瘀阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍。方药：涤痰汤合通窍活血汤加减。赤芍12g 川尊12gg
8、红花9g 胆南星12g、半夏9g、枳 实12g、茯苓15g、陈皮12g、 石菖蒲15g、竹茹15g丹参15g、桃仁12g、牛膝15g 红枣10枚 鲜生姜3片 老葱 3根冰片0.1g 黄酒1盅。若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，重用黄芭，以补气固表，益气 行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天 气变化加重，或当风而发，可重用川芽，加防风、白芷、荆芥穗、天 麻等理气祛风之晶。5、气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减。党参15g、黄甚15g、当归15g、炒白术15g、茯苓15g、川苜 12g、熟地黄15g、生白芍15g、肉桂12g、枸杞子15g、怀牛膝 15g、
9、炙甘草9g。若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄黄，加防风、浮小麦 益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便清者，加意瑟仁、泽泻、炒扁豆, 当归炒用健脾利水；气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状, 加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色觥白无华，加熟地、阿胶、 紫河车粉（冲服）等养血补血，并重用参芭以补气生血。若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便澹 下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。6、肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓。方药：河车大造丸加减。紫河车15g、龟甲12g、黄柏12g、杜仲15g、怀牛膝15g、天 冬15g生地15g、麦冬15g、党参12g、
10、茯苓15g。口服中成药：1、心脑I号：4粒，3次/日，口服。功能：活血通络。适用于 淤血阻络者。2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每 次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒， 日三次，1个月为一个疗程。静脉滴注中药注射液1、益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芭扶正注射液：扶正固本，益气活血。2、本科常用活血化瘀类：舒血宁注射液、川号嗪、血栓通：活血通络。（二）中医外治1、针刺治疗体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞
11、； 肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、 关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。2、其他疗法（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平 仪、针刺手法针疗仪；智能通络治疗仪等。（三）护理L静卧，预防跌伤。2避免忧郁、焦虑等不良情绪等。四.转归预后本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或 气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面， 肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹 杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由 于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚
12、，阴亏阳亢，阳化风 动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻 则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈， 发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。五.预防与调摄保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防 本病。患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足 的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食 以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少 食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床 休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病
13、情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时 处理。六、难点分析及解题思路治疗难点：眩晕易反复发作，病机复杂，尤其颈椎病椎动脉型致椎基底动 脉供血不足，头晕症状明显，较难控制，减少发作次数，改善临床症 状，是临床治疗难点。解决思路：1、以基本方配牛大力、千斤拔、桑寄生、宽根藤等，舒筋活络。2、运用中医特色疗法，加强治疗效果。根据脏腑学说、经络学 说等中医基础理论，除药物治疗外，推拿治疗可达到调整脏腑、 经络、气血功能，而达到防治疾病的目的。在辨证口服中药和静 脉应用中成药的基础上，加入推拿疗法，增强临床疗效。七、疗效评价（-）评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国
14、和国卫生部制订 发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的疗效。制定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴 有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等 于70%,同时小于90%有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动 感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%, 同时小于70%无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30% （二）评价方法主要从以下三个方面的变化进行评价：主证：头晕目眩；伴 随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；发作频
15、率。同时结合经颅多普勒（TCD）等检查结果综合评价。疗效指数：（治疗前积分-治疗后积分）土治疗前积分X 100%中医眩晕程度分级评分表症状分级量化标准头晕目眩口0分：无头晕目眩；口 2分：尚可忍受，闭目即止； 口4分：视物旋转，如坐舟船；口6分：眩晕欲仆，不 能站立。恶心、呕吐 0分：无恶心、呕吐；口 1分：轻度恶心、呕吐， 但不影响日常生活及进食；口 2分：影响日常生活及 进食；口 3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床休息。耳鸣耳聋口0分：无耳鸣耳聋；口1分：偶尔出现；口2分：频 繁出现，轻度听力下降；口3分：持续出现，影响工作 和睡眠，明显听力障碍。倦怠乏力 0分：无倦怠乏力；口1分：乏力，偶有
16、倦怠；口2 分：时有嗜卧，乏力倦怠；口3分：整日困卧，对外界 事物兴趣下降，坐时即可入睡。汗出异常 0分：无汗出；口1分：皮肤微潮，稍动更甚；口2 分：皮肤潮湿，动则汗出；口3分：稍动汗出，如水流 漓。发作频率口0分：无发作；口1分：偶尔出现；口2分：经常出现；口3分：持续存在。八、特色疗法 1中成药1.1 复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次；或生田七片，每次4片，每日3次。适用于瘀血阻窍证。1.2 杞菊地黄丸，每次6g,每日2次。适用于肝肾阴虚证。2中药针剂2. 1黄黄注射液30ml或生脉注射注液30ml加入5 %葡萄糖注射 液250ml500ml,静脉滴注，每日1次。适用于气血亏虚证。2.2瘀血阻窍者，可酌情选用川尊嗪、血栓通、蝮蛇抗酸酶、丹 参注射液治疗。3针灸疗法可选内关、列缺、太冲为主穴，酌配三阴交、曲池、阳陵泉等穴, 每日针12次。在眩晕的住院病人中椎基底动脉供血不足较多，中医辨证多辨为 痰浊眩晕，治以健脾化痰为主，在临床上多用半夏白术天麻汤+泽泻 汤+活血化瘀药治疗。药选泽泻、白术、茯苓、陈皮、半夏、桃仁、 红花、川号等，泽泻用量宜多，30-60g, 一般2-6剂即可显著改善临 床症状。同时根据病人情况结合缺血性中风治疗予以四联疗法（抗凝 +抗血小板聚集+心脑I号+中药汤剂或颗粒）。