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XX工程职业技术学院学生退学申请表姓 名性别民族出生日期学 号身份证号所在班级考生号家庭住址联系 电话（宅电）（手机）说明：1 .学生必须将在校期间的费用结算清楚，获得国家助学贷款的学生必须先向银行还清贷款。2 .学生自学校批准退学之日算起，必须在一周内办理离校手续离，并向舍务办公室登记。3 .退学后不得申请复学。经本人同意并遵守以上规定。申请人签字：201 年 月日申请原因精神疾病传染疾病其他疾病成绩低劣自动退学自费留学其他原因申请人签字：201 年月日班主任意见系（分院）意见签字（盖章）：201 年月日签字（盖章）：201 年月日学生处意见教务处意见签字（盖章）：201 年月日签字（盖章）：201 年月日财务处 意见签字（盖章）：201 年月日学院领导 意见签字（盖章）：201 年月日学籍管理 （学生处）网络平台（）学生名单（）办理人签字：201 年月日编号:学年学退字第号