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1、区医保局2022年上半年工作总结暨下半年工作谋划今年上半年以来，在市医疗保障局和区委区政府的坚强领导下，我局坚持以 习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展理念, 全面落实中央和省市区医疗保障工作部署，坚持抓班子带队伍、抓业务强基础、 抓管理促规范，在开展打击欺诈骗保专项治理、困难群众医疗救助等工作上下功 夫、求实效，各项工作按计划稳步推进，现将我局上半年工作情况及下步工作打 算汇报如下：一、上半年工作完成情况（一）围绕中心，坚持以党的建设为统领推动医疗保障工作1 .不断加强政治建设和思想建设。始终把政治建设放在首位，持续深入学习 领会习近平新时代中国特色社会主义思想
2、和党的十九大、十九届四中、五中、六 中全会精神及习近平总书记系列重要讲话精神，引导党员干部在思想上、政治上、 行动上和以习近平总书记为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”、坚 定“四个自信”、做到“两个维护”。2 .深入做好基层党建工作。一是持续深化结对共建“六个一”活动，与* 社区党委签订共建协议，定期开展交流研讨、互上党课、走访社区群众、党员先 锋岗执勤等活动，进一步促进双方党支部共享优质资源、共同发展，实现“党建 共建、惠及群众”。二是推进党建特色品牌建设。以“阳光医保、服务民生”为 党建特色品牌，结合区医疗保障局工作职能，积极为百姓群众提供医保政策宣传、 防欺诈骗保知识普及等服务
3、，持续提升百姓群众医疗保障幸福感、获得感。三是 加强宣传，以微信公众号为党建宣传和服务阵地窗口，开设“医保党建”、“医 保政策查询” “医保电子凭证申领”“异地就医备案”等功能模块，为群众提供 快捷便利服务，同时积极对外宣传展示区医疗保障局党建工作特色，积极开展“送 政策进社区”、“马路办公”等政策宣传、防欺诈骗保知识普及等活动，群众百 姓满意度不断提升。（二）强化基金监督管理，严格开展打击欺诈骗保工作一是以*区违规使用医保基金行为专项自查、*市2022年违规违法使用医疗 保障基金问题专项治理工作等专项活动为抓手，开展了覆盖辖区所有两定机构的 自查工作，并计划根据省市两级下发的问题清单进行现场
4、检查。二是按计划开展 常规检查工作。按照市医保中心2022年社区卫生服务中心（站）稽核检查计划， 在市医保中心督导组的监督下，对辖区58家社区卫生服务中心（站）和部分连 锁药店进行了现场检查，针对查出的问题按照医保服务协议相关规定进行了处理, 规范医保基金使用。三是依法依规严肃查处违规机构，形成震慑。通过各类专项 活动和群众举报线索，我局深入调查，果断处置，共约谈机构26家，暂停协议 22家，解除协议1家，追回基金本金和收缴违约金共计0.9万元，并责令相关单 位限期整改，处理涉事当事人，有力地维护了医保基金安全。（三）持续加强宣传培训，有力开展医保基金监管宣传活动一是积极安排工作人员参加省市医
5、保基金监督执法培训、观摩市医保局现场 执法流程、参与市医保局执法文书整理工作，坚持学用结合，为下步独立开展行 政执法工作奠定基础。二是结合我区实际，制订并下发了*区组织开展2022 年医保基金监管集中宣传月活动的实施方案，通过钉钉群直播的形式，组织辖 区内337家定点医药机构召开了医保基金监管和集中宣传月视频培训会议，增强 两定机构守法意识。三是线上线下联动，增强宣传效果。充分利用“*区医疗保 障局”微信公众号，开设了 “医保基金集中宣传月”专栏，推送医疗保障基金 使用监督管理条例等相关医保法律法规和欺诈骗保典型案例等内容，同时，为 各办事处制作分发医保宣传袋3600份，积极开展政策宣传“五进
6、”活动，现场 为群众解答疑问500余次，充分提高了参保群众对打击欺诈骗保工作的知晓率, 强化了参保群众维权意识和法治观念。四是结合日常工作，增强宣传实效。结合 2022年违规违法使用医疗保障基金问题专项治理工作，广泛公布监督举报电话、 邮箱，畅通监督举报渠道；结合2022年医保服务协议签定工作，与辖区所有定 点机构签订基金使用承诺书，公开信用承诺情况，增强行业自律。（四）着眼问题不断改进，持续推进医保信息化建设一是扎实推进编码动态维护和深化应用。严格按照医保信息业务编码标准维 护流程，组织全区按时保质做好编码信息的采集、上报、审核等工作，确保编码 全量完整维护、及时入库、动态调整、同步更新。二
7、是筑牢网络和数据安全防线。 为确保医保数据安全，年初，组织全区所有两定机构开展了医保数据和网络安全 自查表填报工作，对开展填报工作不及时、未按要求填报的22家机构，作出了 暂停医保联网结算的处理。三是持续深化医保平台应用。随着医保新系统的不断 更新，先后组织各定点机构对月结算、银行信息维护、清算申请等新上线模块进 行培训学习，并针对在日常工作出现的问题，及时上报省市医保局和系统工程师, 提出需求，确保新系统平稳运行。（五）精心谋划，做好居民医保政策宣传工作开展多种宣传方式，凝聚社会共识，不断提升全民参保意识，根据*市医疗 保障局通知要求，延长城乡居民参保缴费工作至2022年3月20日，在此期间
8、， 为实现我区居民应保尽保的目标，*区医疗保障局进行再动员、再部署，积极深 入各社区开展动员缴费工作，鼓励和动员辖区居民积极参加居民医保，让辖区更 多居民感受到医疗保障获得感。积极组织开展“医保政策进社区”等集中宣传活 动，通过设置宣传台、悬挂条幅、发放政策宣传页、宣传袋等多种方式深入社区 进行政策宣传，现场解答群众咨询200余人次。（六）压实责任，严格落实医疗救助政策严格贯彻落实医疗救助相关规定，减轻困难群体就诊负担，我局及时为我辖 区内低保、特困等1400余名困难群众全额缴纳基本医疗保险、补充医疗保险、 大病补充医疗保险，患者在定点医疗机构可实现医疗费用即时结算，确保辖区困 难群众基本医疗
9、有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。进一步完善、规范 重大疾病医疗救助工作程序，建立健全救助跟踪回访制度，打通联系服务群众“最 后一公里”，加强对于困难群众动态管理，及时将符合条件的困难群众纳入救助 范围，努力实现辖区内困难群众应保尽保、应助尽助。（七）做好跨省异地就医和省内异地就医住院费用即时结算及普通门诊异地 就医直接结算工作为进一步减轻参保群众跑腿垫资压力，及时解决跨省、市就医重病患者的难 题，提升参保群众的幸福感和获得感，我局全力打通异地就医结算工作“难点” “堵点”，积极推进跨省、省内异地就医住院和门诊直接结算工作，提高跨省异 地就医直接结算服务水平，目前辖区内已开通跨省异地就医
10、住院费用即时结算定 点医疗机构15家，开通普通门诊异地就医直接结算定点医药机构16家。（A）强化监管，持续推进药品集中采购工作按照省、市要求及时督促辖区内各医药机构做好药品、医用耗材、医疗服务 项目价格调整、集中带量采购等工作，组织本辖区医药机构集中采购数据填报及 报量审核工作。对医药机构药品、耗材采购情况、回款情况进行及时监测，确保 采购工作有序推进。严格落实市医保局关于我市采购使用我省集中带量采购流 标品种（第一批）和省采第一批药品同类可替代目录中非医保品种的情况专项整 顿方案的工作要求，对我辖区定点医疗机构进行检查，按照方案要求及时上报 专项检查问题统计表。为配合做好大规模筛查和常态化检
11、测工作，进一步降低群 众负担，我局按照省、市通知要求，及时督促辖区各医疗机构及时调整新冠病毒 核酸检测和抗原检测项目价格。（九）优化服务流程，提升医保服务能力一是设立六个综合受理窗口，所有业务大厅一窗通办，所有医保经办业务进 驻服务大厅，设立由专人接听的咨询和业务受理电话；平时采用由领导班子不定 时查岗和巡视制度，对工作中突发的问题和事情及时处理和化解。二是充分发挥 医疗保险的普惠性、基础性、兜底性作用，持续扩大医疗保险、女工生育保险覆 盖面。三是加强窗口建设，着力提高服务群众能力。通过加强政治、业务学习教 育，强化服务意识、责任意识，严格执行首问责任制、服务承诺制、责任追究制， 严格业务办理
12、流程，不断提高医保队伍的综合素质和服务能力。提升大厅管理水 平、服务质量和办事效率；深化优质服务窗口创建工作，争创一流服务水平，着 力塑造爱岗敬业、风清气正、服务优质、行为规范的医保形象，不断提升参保群 众的满意度和医保机构的公信力。（十）积极推进职工医疗保险缴费工资基数申报工作按照市社保中心下发的相关文件要求，*区2022年度医疗保险缴费基数申报 和核定工作已展开。按照要求，此项工作将于6月底之前全面完成缴费基数申报 核定工作，*辖区内涉及缴费申报核定5万余人。二、存在问题及原因（一）执法力量及专业水平需进一步提高我局目前基金监管股实有行政执法人员仅1人，基金监管执法力量薄弱，对 辖区定点医
13、药机构执法检查不到位，专业执法力量和执法水平有待进一步提升。 客观上受限于国家层面的医保基金使用监管条例在2020年还未出台，工作 中没有专门的法律法规依据，缺乏执法文书、程序规定，工作人员没有执法证件， 对“两定机构”的违规行为，只能追回违规资金，行政处罚不到位，责任追究不 够，导致定点医疗机构依然存在侥幸心理。另外，开展打击欺诈骗保活动多部门 联动不够，未能与纪检、公安、卫健等部门密切联动，形成合力，增强效力。（二）医保信息化建设有待加强新医保系统自2021年11月初上线以来，虽然实现了多平台数据整合，查询 信息更加便捷，但仍存在与老系统对接不够顺畅、个人“双账户”、缴费基数不 准确、群众
14、参保信息不全、无法正常结算等诸多问题，平时在为两定机构反馈、 解决系统问题上耗费了大量的精力，很大程度影响了常规业务工作。尤其是目前 新医保系统的“医疗保障智能监管”“智能场景监控”“基金运行及审计监管” “运行监测”等监管模块仍未开发完毕，基金监管信息化程度仍然不高，在发现 和确定违法违规行为上大多仍停留在人工筛查、审核、确定阶段，审核时间长、 效率低、不精准的问题依然存在。一方面由于新医保系统上线时间较短，各个业 务板块的功能仍需软件公司进一步完善。另一方面工作人员对于新系统操作不够 熟练，探索不够，未能及时向软件公司提出改进需求。（三）人员少任务重，缺乏专业人才科室工作人员全部非对口专业
15、出身，在理论水平、专业知识、工作经验与实 际工作需要方面仍然存在一定差距，随着医保改革工作的不断深入，出现的新问 题、新事物也越来越多，科室人员在本领上的短板、能力上的不足、知识上的弱 项、视野上的局限，也越来越明显地表现出来。三、下步打算1 .坚持以党的建设为统领推动医疗保障工作，扎实开展党史学习教育。深入 学习习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话 论述和重要指示批示。通过坚持在学中干、干中学，切实将上级部署要求转化为 工作动力，以党的建设为统领扎实推进医疗保障各项工作。2 .坚持把维护医保基金安全作为首要任务，开展辖区打击欺诈骗保专项治理 工作，加强对基金运行
16、的动态监控和风险预警，加强部门信息共享和联合执法， 建立专门执法队伍，规范执法手段，严厉惩处欺诈骗保，进一步规范辖区定点医 药机构服务行为。3 .落实医疗救助政策，进一步完善、规范医疗救助工作程序，建立健全救助 跟踪回访制度，方便群众办事，减少群众跑腿，打通联系服务群众“最后一公里”， 实现辖区困难群众应保尽保、应助尽助。4 .加强医保干部队伍建设。开展全员岗位素质培训，采取走出去请进来、以 干促学、以会代训等方式，全面强化医疗保障政策、法规、操作流程等业务知识 的学习，不断提升全局人员的业务能力和综合素质，将医疗保障政策学习贯穿工 作始终。5 .推进医疗保障信息化建设，做好定点医药机构信息业务编码维护及贯标工 作。尤其是借助大数据技术手段、信息化系统提高医保基金监管力度，加强智能 审核、信息化监控手段，提高医保行政管理效率及质量。6 .持续扩大医疗保险覆盖面。严格贯彻执行国家、省、市制定、出台的各项 医保政策，及时做好参保登记和数据处理，保证数据质量。力争在年度责任目标 考核中在县区排名靠前。7 .加快组建我区医保经办机构。做好参保群众的服务工作，落实医保惠民政 策，优化我区医疗保障服务，更好地保障人民群众就医。