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1、L O G O第二十二章第二十二章 治疗心力衰竭药治疗心力衰竭药第一节第一节 概述概述 慢性心功能不全，是由多种病因慢性心功能不全，是由多种病因 所致的所致的心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低，以致，以致 在安静或一般轻微活动的情况下在安静或一般轻微活动的情况下 不能有效的将静脉回流的血液充不能有效的将静脉回流的血液充 分排出分排出，导致动脉系统缺血和静，导致动脉系统缺血和静 脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉系脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉系 统充血状态，又叫充血性心力衰竭。统充血状态，又叫充血性心力衰竭。病因：病因：心排出量不足心排出量不足 心收缩性降低，由心肌病变所致心收缩
2、性降低，由心肌病变所致 心脏负荷加重心脏负荷加重 A 后负荷（收缩期负荷）加重后负荷（收缩期负荷）加重 心室收缩时所克服的排血阻抗增加心室收缩时所克服的排血阻抗增加 B 前负荷（舒张期负荷）加重前负荷（舒张期负荷）加重 血液反流及全身血容量增多，回心血量增加血液反流及全身血容量增多，回心血量增加一、一、CHF病理生理学病理生理学心脏的代偿心脏的代偿 1.心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度 以适应机体需求的变化以适应机体需求的变化 2.心功能的代偿期，心功能的代偿期，当心脏负荷增加时，机体可当心脏负荷增加时，机体可 通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心
3、肌肥大通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大 等使心排出量恢复正常或接近正常，等使心排出量恢复正常或接近正常，维持组织维持组织 代谢的需要。代谢的需要。3.失代偿期，失代偿期，心排出量的减少超过代偿的限度时心排出量的减少超过代偿的限度时一、一、CHF病理生理学病理生理学抗慢性心功能不全药物抗慢性心功能不全药物 1.强心苷类正性肌力药强心苷类正性肌力药 2.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药 受体激动药受体激动药 3.减负荷药减负荷药 血管扩张药血管扩张药 利尿药利尿药二、治疗药物分类二、治疗药物分类一、强心苷类一、强心
4、苷类常用药物常用药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷C C 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷C C 毒毛花苷毒毛花苷K K甾核甾核药理作用药理作用 1.正性肌力作用正性肌力作用 加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张力加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张力 有利于静脉回流和增加每博输出量有利于静脉回流和增加每博输出量 增加衰竭心脏的输出量，增加衰竭心脏的输出量，不增不增正常人正常人心输出量心输出量 血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小 降低衰竭心脏的耗氧降低衰竭心脏的耗氧 A.增加心收缩力，耗氧增加增加心收缩力，耗氧增加 B.心室容积，室壁张
5、力心室容积，室壁张力心脏前后负荷心脏前后负荷一、强心苷类一、强心苷类作用机制：作用机制：强心苷强心苷酶活性降低酶活性降低胞内胞内Na+增多增多Na+-Ca2+交换增加交换增加细胞内钙离子增加细胞内钙离子增加心肌收缩增强心肌收缩增强3个个Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+2个个K+Na+-K+-ATP酶酶抑制抑制Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+-Ca2+交换体交换体Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+一、强心苷类一、强心苷类 2.负性频率作用负性频率作用 主要表现在心功能不全而频率加快患者中，主要表现
6、在心功能不全而频率加快患者中，这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求 强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢心率强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢心率 3.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 对传导的影响对传导的影响 治疗量提高迷走神经活性，抑治疗量提高迷走神经活性，抑0相相Ca2+内流而减慢内流而减慢 冲动在房室结的传导速度冲动在房室结的传导速度一、强心苷类一、强心苷类对自律性的影响对自律性的影响 A.治疗量增加心肌收缩，促治疗量增加心肌收缩，促K+外流，抑外流，抑Ca2+内流内流 使膜的最大舒张电位负值增大，降低自律性使膜的最大舒张电位负
7、值增大，降低自律性 B.中毒量抑制浦氏纤维细胞膜中毒量抑制浦氏纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶，使酶，使 细胞内失钾，减小最大舒张电位，自律性升高细胞内失钾，减小最大舒张电位，自律性升高对不应期的影响对不应期的影响 A.迷走神经活性增高促迷走神经活性增高促K+外流，缩短心房不应期外流，缩短心房不应期 B.抑制抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失钾，最大舒张酶，使细胞内失钾，最大舒张 电位减小，缩短浦氏纤维有效不应期。电位减小，缩短浦氏纤维有效不应期。一、强心苷类一、强心苷类 4.对心电图的影响：对心电图的影响：可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指
8、标 5.对肾的作用：利尿对肾的作用：利尿 抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少酶，减少Na+的重吸收的重吸收 6.对神经系统的作用对神经系统的作用 治疗量无影响，治疗量无影响，中毒量兴奋延脑催吐化学感受区中毒量兴奋延脑催吐化学感受区 而引起呕吐，而引起呕吐，严重中毒可出现中枢兴奋症状严重中毒可出现中枢兴奋症状降压降压一、强心苷类一、强心苷类药动学：药动学：个体差异大个体差异大1.甾核羟基少者极性低，脂溶性高，口服吸收好甾核羟基少者极性低，脂溶性高，口服吸收好 血浆蛋白结合率和肝脏代谢率高血浆蛋白结合率和肝脏代谢率高2.甾核羟基多者极性高，脂溶性低，口服吸收差甾核羟基多者极性高，脂溶
9、性低，口服吸收差临床应用临床应用 1.慢性心功能不全慢性心功能不全 2.某些心律失常某些心律失常 心房纤颤：心房纤颤：减慢房室结传导减慢房室结传导 心房扑动：心房扑动：缩短心房不应期缩短心房不应期 阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：减慢房室结传导减慢房室结传导一、强心苷类一、强心苷类不良反应：不良反应：个体差异大，安全范围小个体差异大，安全范围小 1.毒性反应毒性反应 胃肠道：胃肠道：恶心，腹泻等，早期反应恶心，腹泻等，早期反应 中枢神经系统：中枢神经系统：眩晕，头痛，视觉障碍眩晕，头痛，视觉障碍(先兆先兆)心律失常：心律失常：最严重的毒性反应最严重的毒性反应 2.中毒的防治中毒的防
10、治 注意诱发或加重中毒的因素注意诱发或加重中毒的因素，预防中毒，预防中毒 治疗：治疗：A.补钾补钾 B.抗心律失常药，抗心律失常药，苯妥英钠，利多卡因苯妥英钠，利多卡因 C.强心苷抗体强心苷抗体一、强心苷类一、强心苷类强心苷的使用方法强心苷的使用方法 1.传统方法：传统方法：全效量全效量+维持量维持量 全效量给法全效量给法 A.速给法：病紧急两周未用过该药，速给法：病紧急两周未用过该药，24h给足给足 B.缓给法：口服地高辛，缓给法：口服地高辛，3-4d给足给足 传统方法不良反应发生率高传统方法不良反应发生率高 2.逐日维持量给药法逐日维持量给药法 病情不急患者病情不急患者 目前常用目前常用一
11、、强心苷类一、强心苷类（一）磷酸二脂酶抑制药（一）磷酸二脂酶抑制药 米力农米力农v抑制抑制PDE-PDE-活性，增加细胞内活性，增加细胞内cAMPcAMP含量，发挥正性含量，发挥正性肌力和扩张血管肌力和扩张血管作用作用v用于治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效用于治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血充血性心力衰竭性心力衰竭v不良反应少。与利尿药合用应注意监测血钾水平。不良反应少。与利尿药合用应注意监测血钾水平。本药可增加房扑和房颤患者的心室率，故对房扑、本药可增加房扑和房颤患者的心室率，故对房扑、房颤患
12、者应先予以洋地黄化后再用本品。房颤患者应先予以洋地黄化后再用本品。二、非强心苷类二、非强心苷类（二）（二）受体激动药受体激动药 多巴胺多巴胺v稍稍大剂量激动大剂量激动受体，并促进受体，并促进NANA释放，增加外周血管释放，增加外周血管阻力、加强星级收缩力、增加心排出量。阻力、加强星级收缩力、增加心排出量。v大大剂量时增高心脏后负荷剂量时增高心脏后负荷v用于急性心力衰竭用于急性心力衰竭 多巴酚丁胺多巴酚丁胺1.1.激动激动1 1受体，正性肌力受体，正性肌力 二、非强心苷类二、非强心苷类v利尿药是治疗心力衰竭的传统药物之一，能促进水、Na+排泄，降低心脏负荷，消除或缓解外周及肺水肿，有利于改善心功
13、能。v轻度心衰，单用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)；中度心衰，口服呋塞米（furosemide）或氢氯噻嗪与螺内酯合用；重度及慢性心衰急性发作、急性肺水肿时，需静脉给予呋塞米。v弱效利尿药螺内酯与中效或高效利尿药合用，在增强利尿效果及防止失钾的同时，还具有逆转心血管重构作用，受到临床关注。三三、利尿药利尿药四、血管扩张药四、血管扩张药 扩张血管，降低心脏的前、后负荷扩张血管，降低心脏的前、后负荷 1.主要扩张小动脉：主要扩张小动脉：硝苯地平硝苯地平 2.直接扩张小动脉：直接扩张小动脉：肼屈嗪肼屈嗪 3.血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：转化酶抑制药：卡托普利卡托普利 血管紧
14、张素血管紧张素受体阻断药：受体阻断药：氯沙坦氯沙坦 4.主要扩张静脉药：主要扩张静脉药：硝酸酯类硝酸酯类 5.均衡扩血管药：均衡扩血管药：硝普钠硝普钠二二.利尿药：利尿药：促水钠排出，减少血容量和回心血量促水钠排出，减少血容量和回心血量常用药物：卡托普利、依那普利、赖诺普利常用药物：卡托普利、依那普利、赖诺普利药理作用：药理作用：抑制血管紧张素转化酶（抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性活性 抑制缓激肽降解，缓激肽抑制缓激肽降解，缓激肽增加增加 改善改善血流动力学血流动力学 逆转心血管逆转心血管重构重构 降低降低交感神经活性，进一步改善心交感神经活性，进一步改善心功能功能临床应用：临床应用：对对
15、多种因素引起的心力衰竭以及心衰不同多种因素引起的心力衰竭以及心衰不同阶段均有效，既可改善症状阶段均有效，既可改善症状，又，又能逆转心肌能逆转心肌重构重构五、血管紧张素系统抑制药五、血管紧张素系统抑制药【不良反应不良反应】刺激性刺激性干咳、声带水肿或无尿性肾功能衰竭、肾功能干咳、声带水肿或无尿性肾功能衰竭、肾功能明显减退、血钾增高及双侧肾动脉狭窄等禁用。不良明显减退、血钾增高及双侧肾动脉狭窄等禁用。不良反应详见抗高血压药。反应详见抗高血压药。五、五、血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药v受体阻断药可改善心脏泵功能，降低病死率，提高生活质量。v临床常用药物有：卡维地洛（carvedilol）、美洛托尔（metoprolo）、比索洛尔（bisoprolol）等。六六、受体阻断药受体阻断药药理作用v1.降低交感神经活性 v2.抑制肾素-血管紧张素系统活性 v3.抗心肌缺血及心律失常作用 临床应用v对扩张型心肌病、心肌缺血导致的心力衰竭有较好疗效。六六、受体阻断药受体阻断药不良反应v心功能恶化、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发支气管哮喘以及反跳现象等。心衰症状明显不可应用；用药过程中出现心功能恶化，需减量或停药；存在本类药物禁忌症，如伴有传导阻滞、支气管哮喘等疾病者禁用。六六、受体阻断药受体阻断药