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1、L O G O儿童儿童难难治性支原体肺炎治性支原体肺炎的的诊诊治治现现状和状和进进展展江苏省中医院溧阳分院 寻湘琪现状现状v肺炎支原体（MP）己成为儿童呼吸道感染，尤其是社区 获得性肺炎的常见病原体之一。据文献报道，MP全球感染率达9.6%66.7%不等，被认为是CAP的第三位病原体，且有逐年增高的趋势。2007 年MP肺炎的发生率是 1999 年的10倍，而且近几年难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)病例也有逐年增加的倾向。定定义v 1.大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯 类抗生素 1 周左右，患儿病情仍未见好转）；v 2.患儿合并肺 外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外
2、多系 统损害）；v3.病程较长（一般可 3 4 周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。v日本学者最近提出了 RMPP 的定义为应用大环内酯类抗生素1 周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。难治的原因难治的原因对对大大环环内内酯类酯类抗生素耐抗生素耐药药1免疫免疫应应答反答反应应异常异常2MP合并其他病原体感染合并其他病原体感染3误诊误误诊误治治4耐耐药药机制机制v靶位改变。这主要是由于基因突变或甲基化所致。导致抗生素与核糖体亲和力下降，从而阻止了抗生素抑制细茵合成蛋白质而引起耐药。v主动外排。其耐药机制主要为基因编码一种特殊的细胞膜蛋白，该膜蛋白通过耗能过程
3、将药物排出体外从而阻止药物作用于靶位点，以此降低药物的抑菌作用。v药物灭活。细菌可产生针对大环内酯类抗 生素的钝化酶，破坏大环内酯类抗生素的结构而使其失去抗菌活性。免疫免疫应答反答反应异常异常vMP感染后机体产生强烈的免疫应答反应。v急性期和恢复期，外周血CD4+T，CD8+T，CD4+T/CD8+T CD3+/HLA-DR+、CD3+/CD25+IL-2，IL-5、IL-6、IL-8、IL-12v细胞及体液免疫功能紊乱，肺内炎症加重，病情进展迅速，短期内快速出现肺部大面积受累，通气/换气障碍、呼衰、全身炎症反应综合征等，危及患儿的生命安全。MP合并其他病原体感染合并其他病原体感染vMP感染的
4、同时混合有细茵、病毒的感染并不少见。主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病 毒、肺炎衣原体、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵等病原体混合感染。vMP感染可直接影响患儿的细胞免疫功能，机体抗感染能力下降，条件致病菌乘虚而入。误诊误治治vMPP早期临床表现常不典型，胸片可无特征性改变，外周血WBC常正常或稍偏高，血清 MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为1周左 右，不适合早期诊断，部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的表现为首发症状，故易发生误诊误治，导致病情复杂化而发生 RMPP。临床表床表现v发热、咳嗽起病，热型多为稽留热，病情比一般MPP进展迅速，短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸
5、腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合 征。v RMPP可累及多个肺外器官。MP感染时肺外损害发生率高达25%50%，其中血液系统受累最常见（50%），皮肤（25%）、胃肠道（25%）、骨和关节肌肉（14%）、中枢神经系统（1%6.7%）、心血管 系统（1%8.5%）。vMPP患儿应用大环内酯类抗生素治疗过程中还出现全身多系统损害，且病情日益加重、影像学表现日益复杂或严重时，应考虑 RMPP 的存在。诊断断v病情重或出现 严重肺外并发症；v 单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应；v病程超过 1 个月仍迁延不愈；v符合实用儿科学 制定的小儿重症肺炎的
6、诊断标准；v 临床上各项实验室检查对该病早期明确诊断有重要意义。实验室室检查v肺炎支原体培养 MP的分离培养和鉴定被认为是MP检测的金标准。标本来源主要有咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗 液等。但由于MP对培养条件要求苛刻，需要含胆 固醇的特殊培养基，生长缓慢，一般需 7 10 d，作出正确判定需3 4 周，故临床应用受到一定 限制。实验室室检查v血清学检测 ELISA法敏感性高、特异性强，快速、经济，被广泛采用。MP 感染后可诱导体液免疫反应，MP-IgM 出现较早，7 10d产生，3 4周达高峰，逐渐下降，2 4个月消失；MP-IgG 后出现，1个月达高峰，持续6个月之久，MP-IgG 阳性对
7、早期诊断意义不大，可用于回顾性诊断和流行病学 调查；MP-IgA出现较MP-IgM晚，持续时间长，特异性强，同时 测定 MP-IgA、MPIgM 可起到互补作用，提高早期诊断价 值。实验室室检查 2007 年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐确诊MP急性感染应强调双份血清（间隔 2 周）恢复期抗体滴度上升 4 倍或下降至原来的1/4或MP-IgM 抗体滴度持续1：160。实验室室检查vPCR 具有实验时间短、特异性和敏感性高等特点。PCR 法的敏感性为 80.6%，特异性为89.3%。但对实验室条件要求较高，现仅用于实验研究。影像学表影像学表现v MPP
8、的肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，表现多样性，病变以单侧为主，其中下肺最多，右侧多于左侧，有时甚至是大片的阴影，有一定的游走性。RMPP 还常伴有中到大量的胸腔积液。CT表现为斑片状或大片阴影，HRCT可见马赛克灌注征象、单侧肺透亮度增加。RMPP的影像学改变比较明显，常表现为大病灶肺炎和单侧或双侧胸腔积液等。纤维支气管支气管镜 v可见病变部位的支气管粘膜充血水肿，粘性分泌物附着，部分支气管通气不畅，管壁粘膜小结节样突起，管腔开口狭窄。治治疗v抗生素的合理应用 v肾上腺糖皮质激素的应用v纤支镜的应用v支持治疗和对症处理抗生素抗生素 大环内酯类是目前治疗MP感染的首选药物。RMPP往往对药
9、物产生耐药而疗效不佳，并可能存在混合感染，临床表现为持续发热，病情较重。在选用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的存在。肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇霉素，前者疗效优于后者，因此在肺炎支原体血症时选用红霉素。由于MP抗体存在于感染后的多个时相，因此治疗的起始点应该为血清学检测滴度1：160，而不能仅凭血清检测阴性或阳性来决定是否用药。抗生素抗生素 RMPP患儿对常规使用的大环内酯类抗生素产生耐药和病情较重，常需联合用药。大环内酯类药物+利福平治疗RMPP。利福平：抑制敏感菌的核糖核酸聚合酶活性，阻断核糖体的合成，与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段，因而
10、有着协同的抑菌作用。临床应用结果显示，对反复发热、咳嗽、病情迁延，并且合并有肺外器官损害时，小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳，能缩短病程，且未发现有明显的不良反应。如RMPP是因混合感染所致时，需考虑联合抗细茵、抗病毒和抗真茵药物一起应用。肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素 重症MP感染，RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素己达成共识。糖皮质激素能够抑制MP的过度免疫反应。在有效抗生素使用时，激素用法为：琥珀氢考5 10 mg/（kgd）或甲强龙1 2 mg/（kgd）3 5 d为1 疗程。糖皮质激素治疗RMPP使用时间在患
11、儿发病后1W或10d左右。糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能导致了RMPP 的发生。纤支支镜 肺不张是RMPP常见的肺内并发症，以往对于儿童肺不张以抗炎对症治疗为主，往往病程长，疗效欠佳。纤支镜可以直接到达病变局部，清理粘液栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善RMPP的预后可起积极作用。纤支镜镜下灌洗治疗可挽救 RMPP患儿的生命，也可使RMPP 的影像学大片状阴影迅速吸收。对症支持治症支持治疗 MPP的发病机制有多种细胞因子参与，因此当机体损伤较迅速且较严重时，除了对症处理外，还可以加用丙种球蛋白丙种球蛋白或细胞免疫调节剂等支持治疗。预后后 尽管 RMPP 病情严重且迁延，但如果能及时发现、早期诊断，并在联合应用有效抗生素同时适当加用激素治疗，大多数患儿预后较好。L O G O