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1、乳腺癌乳腺癌新辅助化疗新辅助化疗广西医科大学附属肿瘤医院广西医科大学附属肿瘤医院世界乳腺癌世界乳腺癌新辅助化疗新辅助化疗鼻组鼻组lGabriel Hortobagyi,MDl（加布里埃尔加布里埃尔.霍尔托巴吉博士霍尔托巴吉博士）lProfessor of MedicineNellie B.Connally Chair in Breast CancerChairman,Department of Breast Medical OncologyDirector,Multidisciplinary Breast Cancer Research Program l曾任国际乳腺疾病协会主席曾任国际乳腺疾
2、病协会主席l1976年开始供职于美国年开始供职于美国MD Anderson肿瘤中心，肿瘤中心，毕生从事乳腺癌化疗和内科治疗的研究。毕生从事乳腺癌化疗和内科治疗的研究。l1997年年Brinker国际临床研究奖国际临床研究奖l1997外科协会奖章外科协会奖章Peter Freyer 奖章（冰岛）奖章（冰岛）l1999年获得年获得Vermeille 奖章奖章纲纲 要要l新辅助化疗新辅助化疗的含义的含义l新辅助化疗新辅助化疗的意义的意义l新辅助化疗新辅助化疗的依据的依据l新辅助化疗新辅助化疗的优点的优点l新辅助化疗新辅助化疗的缺点的缺点l新辅助化疗新辅助化疗禁忌症禁忌症l新辅助化疗新辅助化疗适应症适
3、应症l新辅助化疗新辅助化疗的实践的实践l新辅助化疗新辅助化疗的展望的展望新辅助化疗新辅助化疗含义含义（neo-chemotherapy）（primary chemotherapy,induction chemotherapy preoperative chemotherapy）未发现远处转移在未发现远处转移在局部治疗前局部治疗前进行的化疗进行的化疗（初始化疗或诱导化疗或术前化疗）（初始化疗或诱导化疗或术前化疗）新辅助化疗新辅助化疗意义意义l乳腺癌是一种全身性疾病乳腺癌是一种全身性疾病l手术和放疗均为局部治疗手术和放疗均为局部治疗l治疗失败的原因为肿瘤远处转移治疗失败的原因为肿瘤远处转移l缩小病
4、灶，争取手术，希望治愈。缩小病灶，争取手术，希望治愈。治疗失败的原因为肿瘤远处转移治疗失败的原因为肿瘤远处转移手术后复发和转移手术后复发和转移l传统的乳腺癌综合治疗将化疗推迟了传统的乳腺癌综合治疗将化疗推迟了14个月个月l将致使肿瘤细胞倍增约将致使肿瘤细胞倍增约5次，次，l肿瘤负荷增加约肿瘤负荷增加约2个对数值，个对数值，l产生突变的耐药细胞的危险性增加产生突变的耐药细胞的危险性增加5%95%。新辅助化疗新辅助化疗依据依据 l实验研究发现肿瘤实验研究发现肿瘤2cm，腋窝淋巴结转移危，腋窝淋巴结转移危险性险性60%，远处转移危险性，远处转移危险性50%；lC3H乳腺癌模型中，原发灶切除乳腺癌模型
5、中，原发灶切除24小时后，小时后，转移灶生长加速；转移灶生长加速；l肿瘤体积越大，耐药细胞数越多。肿瘤体积越大，耐药细胞数越多。新辅助化疗新辅助化疗优点优点lNCTNCT可缩小肿瘤，增加保乳手术的机会；可缩小肿瘤，增加保乳手术的机会；lNCTNCT可降低临床分期和可降低临床分期和/或病理分期；或病理分期；lNCTNCT可消灭或抑制微转移灶可消灭或抑制微转移灶,防止或降低术后复发、防止或降低术后复发、转移转移,提高患者的生存率和生存时间；提高患者的生存率和生存时间；lNCTNCT可作为直接的抗癌药物体内药敏实验；可作为直接的抗癌药物体内药敏实验；lNCTNCT可防止耐药细胞株的形成；可防止耐药细
6、胞株的形成；新辅助化疗新辅助化疗缺点缺点l若若NCTNCT无效无效,由于手术治疗时间的推延由于手术治疗时间的推延,可使某些原可使某些原本可经手术切除的肿瘤变为不能切除。本可经手术切除的肿瘤变为不能切除。l可使肿瘤的真正病理分期变得模糊不清可使肿瘤的真正病理分期变得模糊不清,而影响肿而影响肿瘤的临床分期、治疗以及疗效的评价。瘤的临床分期、治疗以及疗效的评价。l戏剧般的临床反应可能会造成某些预后因素信息的戏剧般的临床反应可能会造成某些预后因素信息的丢失丢失,如淋巴结状况与肿瘤大小如淋巴结状况与肿瘤大小,有可能导致治疗有可能导致治疗不当不当,如施行并不合适的保守治疗如施行并不合适的保守治疗,或使某些
7、不适合或使某些不适合保守手术治疗的患者接受了保守手术治疗。保守手术治疗的患者接受了保守手术治疗。新辅助化疗新辅助化疗缺点缺点lNCTNCT仅能使部分患者的长期仅能使部分患者的长期OSOS和和RFSRFS或或DFSDFS延长。延长。l对对LABCLABC患者，患者，NCTNCT治疗降期后行保乳术后，随着术后治疗降期后行保乳术后，随着术后时间的延长，局部复发率有可能增高时间的延长，局部复发率有可能增高 。新辅助化疗新辅助化疗禁忌症禁忌症新辅助化疗新辅助化疗适应症适应症术前新辅助化疗方面术前新辅助化疗方面NCCN 2007NCCN 2007年在年在年在年在20062006年上所做的修改年上所做的修改
8、年上所做的修改年上所做的修改l指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新辅助治疗。辅助治疗。l在辅助治疗中对于在辅助治疗中对于HER2阳性的病人加上阳性的病人加上trastuzumab可以增加疗效。可以增加疗效。l不少术前化疗方案正在研究中。不少术前化疗方案正在研究中。l术前的新辅助治疗慢慢成为热点术前的新辅助治疗慢慢成为热点!说明说明：基本按照：基本按照NCCN相对相对 2.2006旧版的旧版的2007.1新版的新版的Summary of the Breast Cancer Guidelines Updates翻译而来翻译而来新辅助化疗新
9、辅助化疗的实践的实践l新辅助化疗新辅助化疗方案方案l新辅助化疗新辅助化疗疗程疗程l新辅助化疗新辅助化疗具体应用具体应用l新辅助化疗新辅助化疗注意事项注意事项新辅助化疗新辅助化疗方案方案新辅助化疗新辅助化疗方案方案新辅助化疗新辅助化疗方案方案新辅助化疗新辅助化疗方案方案新辅助化疗新辅助化疗注意事项注意事项新辅助化疗新辅助化疗疗程疗程l46周期周期新辅助化疗新辅助化疗具体应用具体应用l乳腺癌乳腺癌单药疗效单药疗效l乳腺癌乳腺癌经典经典新辅助化疗新辅助化疗方案方案l乳腺癌乳腺癌常用常用新辅助化疗新辅助化疗方案方案乳腺癌单药化疗有效率乳腺癌单药化疗有效率 First-Line Second-Linel
10、环磷酰胺环磷酰胺 22-34%25%l甲氨喋呤甲氨喋呤 23-34%18%l氟尿嘧啶氟尿嘧啶 10-26%10-22%l阿霉素阿霉素40-50%32-36%l表阿霉素表阿霉素52-68%28%l紫杉醇紫杉醇 29-63%19-57%l多西紫杉醇多西紫杉醇47-65%39-58%l卡培他滨卡培他滨 25%20-27%l吉西他滨吉西他滨 23-37%13-41%l去甲长春花碱去甲长春花碱40-44%17-36%l曲妥珠单抗曲妥珠单抗 15-44%41-56%确定确定新辅助化疗新辅助化疗方案的方案的经典经典临床试验临床试验NSABP B-18 TAX 301NSABP B-27NSABP B-18（
11、蒽环类（蒽环类阿霉素阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）l19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年4 4月月3030日。日。l15231523例例I I期期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。乳腺癌患者。新辅助化疗方案新辅助化疗方案AC =阿霉素阿霉素 60 mg/m2,D1 、环磷酰胺环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1NSABP B-18 方案方案ACx 4手术手术手术手术ACx 4I期期B CFisher B,et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of w
12、omen with operable breast cancer.J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.NSABP B-18 5年、年、9年随访结果年随访结果5年随访的结果年随访的结果新辅助化疗组新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。l（1）两组的）两组的DFS和和OS没有显著性差别。没有显著性差别。l（2）cCR与与cPR和和cNR比比DFS 明显提高，但明显提高，但OS提高不显著。腋淋提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（巴结阴性的比例（87%）显著高于术后化疗组。）显著高于术后化疗组。l（3）pCR的患者中，的患者中，DFS和和OS与与pINV、
13、cPR和和cNR相比都有显著相比都有显著的提高。的提高。9年随访的结果年随访的结果l（1）cCR与与cPR和和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义（发生存率的差异都具有统计学意义（OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002），），l（2）pCR的预后最好，的预后最好，NR最差。最差。NSABP B-18 结论结论l（1）临床）临床I期和期和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。化疗同样有效。l（2）术前化疗能增加保乳手术的机会。）术前化疗能增加保乳手术的
14、机会。l（3）术前化疗达）术前化疗达pCR的患者能显著提高的患者能显著提高DFS和和OS。l（4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。的指标。TAX 301方案方案（紫杉类（紫杉类泰素帝泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）l19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年4 4月月3030日。日。l162162例例局部晚期局部晚期（T3，T4或或N2）乳腺癌患者乳腺癌患者 新辅助化疗方案新辅助化疗方案CVAP=环磷酰胺环磷酰胺 1000 mg/m2、阿霉素、阿霉素 50 mg/m2、长春新碱长春
15、新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松、氢化可的松40mg5天天)TAT=多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m2 TAX TAX 301301方案方案方案方案TATTAT x 4 x 4局部局部晚期晚期的乳的乳腺癌腺癌患者患者随随机机 化化TATTAT x 4 x 4 CVAP x 4 x 4所有化疗无效的患者，接受所有化疗无效的患者，接受4个周期的个周期的TAT化疗化疗 CVAPx 4 有效有效无效无效N=N=102 N=N=145 200320032003年年年年年年 第第第第第第262626届圣安东尼奥乳腺癌大会届圣安东尼奥乳腺癌大会届圣安东尼奥乳腺癌大会届圣安东尼奥乳腺癌大会届圣安东尼奥
16、乳腺癌大会届圣安东尼奥乳腺癌大会 HutcheonHutcheonHutcheon et al et al et alTAX 301 65个月随访结果个月随访结果在接受在接受8周期化疗患者中，结果发现：周期化疗患者中，结果发现：lTAT组与组与CVAP组临床有效率分别为组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001)，l病理病理CR率分别为率分别为34、16%(P0.04)。l中位随访中位随访67月，月，TAT组与组与CVAP组的生存率分别为组的生存率分别为93%、78%(P0.04)，l死亡病例数分别为死亡病例数分别为4例、例、12例。例。TAX 301-结论结论该研究第该研究第1次次l证
17、明了加证明了加TAT新辅助新辅助化疗可显著提高化疗可显著提高病理病理CR率率。l证明了加证明了加TAT新辅助新辅助化疗可显著提高化疗可显著提高5年生存率年生存率！NSABP B-27（蒽环类紫杉类蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）l1995年年2000年，年，2411例例可手术可手术的的乳腺癌患者纳入研究，研究将患乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为者随机分为3组。组。u术前术前AC 4 手术手术(Group I)u术前术前AC 4 T 4 手术手术(Group II),u术前术前AC 4 手术手术 术后术后T 4 (Group III).新辅
18、助化疗方案新辅助化疗方案TXTTXT=多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m2AC =阿霉素阿霉素 60 mg/m2、环磷酰胺环磷酰胺 600 mg/m2NSABP B-27 方案方案TXTx 4ACx 4手术手术Bear HD,Anderson S J Clin Oncol.2006 May 1;24(13):2019-27.Epub 2006 Apr upCR Group I 12.8%;II 26.1%;III 14.3%u各各治疗组间治疗组间OS（P=.53-.56）和）和DFS（P=.06）没有区别。没有区别。uGroup II 较较Group I 减少减少RFS。uGroup II/
19、III较较 Group I 显著显著减少局部复发减少局部复发，（P=.0014）upCR vs Non-pCR:显著改善显著改善DFS和和OS,P=.0001。u无论那一个治疗组，无论那一个治疗组，pCR的的DFS都显著优于都显著优于Non-pCR,P.00000001u淋巴结状态可以预测淋巴结状态可以预测DFS和和OS，且与治疗后是否且与治疗后是否pCR无关。无关。NSABP B-27 68.5个月随访结果个月随访结果NSABP B-27 结论结论l新辅助化疗获得新辅助化疗获得pCR的患者，的患者，l其其DFS（HR为为0.45，P0.01）和）和OS（HR为为0.33，P P every
20、3 weeksAC vsAC-P every 3 weeksAC-P or A-P-Cevery 3weeksvsAC-P or A-P-Cevery 2 weeksDAC vs FAC every 3 weeksSuperior ArmAC-PAC-PAC-P or A-P-C every 2 weeksDACDFS Hazard Ratio0.83(P=.0098)0.83(P=0.008)0.74(P=.01)0.68(P=.0002)Death Hazard Ratio0.82(P=.0098)NS0.69(P=.013)0.76(P=.049)A,doxorubicin;C,cycl
21、ophosphamide;D,docetaxel;F,5-fluorouracil;P,paclitaxel;DFS,disease-free survival;NS,not significant.P values based upon Cox model.紫杉类紫杉类在乳腺癌辅助治疗中的地位在乳腺癌辅助治疗中的地位紫杉类和蒽环类紫杉类和蒽环类序贯序贯为优为优紫杉类和蒽环类序贯应用有更高的病理缓解率紫杉类和蒽环类序贯应用有更高的病理缓解率（24%pCR和和30%的淋巴结转阴的淋巴结转阴）Minton SE,et al:sequential doxorubicin and docetaxel
22、Breast Cancer Res Treat,2001,69:300(abstr 514).紫杉类和蒽环类剂量紫杉类和蒽环类剂量密集密集方案为优方案为优l紫杉醇与蒽环类药的剂量密集方案优于紫杉醇与蒽环类药的剂量密集方案优于传统的传统的3周方案。周方案。l剂量密集疗法有较高的剂量密集疗法有较高的pCR率率。Untch M,et al:Dose-dense sequential epirubicin-paclitaxel Proc Am Soc Clin Oncol,2002,21:34a(abstr 133)紫杉类和蒽环类紫杉类和蒽环类周疗法周疗法为优为优紫杉类和蒽环类周疗法优于紫杉类和蒽环类
23、周疗法优于3周疗法周疗法（pCR率率28%比比13.7%）Green MC,et al:Weekly(wkly)paclitaxel(P)followed by FAC.Proc Am Soc Clin Oncol,2002,21:35a 国内常用国内常用新辅助化疗新辅助化疗方案方案l北京北京l上海上海l天津天津l其他其他欧阳涛欧阳涛 北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院CEFci方案方案或或CTFci方案方案李金锋李金锋,欧阳涛欧阳涛,王天峰王天峰,解云涛解云涛,林本耀林本耀.局部进展期及较大乳腺癌的保乳治疗局部进展期及较大乳腺癌的保乳治疗J.J.中华外科杂志中华外科杂志,2005,(1
24、5).,2005,(15).CEFci方案方案l5-FU,200 mg/m2,d1d28（采用锁骨下静脉穿刺置管（采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药）续小剂量静滴给药）;lCTX,500 mg/m2,d1、d8;(静滴静滴)lEPI,50mg mg/m2,d1、d8,(静滴静滴)28 d为为1周期周期化疗时间为化疗时间为18周期周期,平均平均37个周期。个周期。CTFci方案方案l5-FU,200 mg/m2,d1d28（采用锁骨下静脉穿刺置管（采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药）续小剂量静滴给药）;lCTX,
25、500 mg/m2,d1、d8;(静滴静滴)lTHP,35mg mg/m2,d1、d8,(静滴静滴)28 d为为1周期周期化疗时间为化疗时间为18周期周期,平均平均37个周期。个周期。沈坤炜、邵志敏、沈镇宙沈坤炜、邵志敏、沈镇宙 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院NE方案方案陈灿铭陈灿铭,沈坤炜沈坤炜,.长春瑞滨和表阿霉素联合新辅助化疗方案治疗局部晚期乳腺癌的临床研究长春瑞滨和表阿霉素联合新辅助化疗方案治疗局部晚期乳腺癌的临床研究J.中华外科杂志中华外科杂志,2006,(11).NE方案方案lNVB,25 mg/m2,d1、d8,（静脉推注静脉推注）;lEPI,60 mg/m2,d1，(
26、静脉推注静脉推注)21 d为为1周期周期化疗时间为化疗时间为3周期周期乳腺癌治疗指南（乳腺癌治疗指南（2006）天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤防治研究中心天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤防治研究中心l新辅助化疗新辅助化疗,选用蒽环类（首选）和紫杉类方案，选用蒽环类（首选）和紫杉类方案，l对蒽环类或紫杉类无效或不能手术的，可尝试诺维对蒽环类或紫杉类无效或不能手术的，可尝试诺维本铂类或诺维本希罗达等的方案。本铂类或诺维本希罗达等的方案。l新辅助化疗治疗周期不少于新辅助化疗治疗周期不少于3-43-4个周期。个周期。乳腺癌乳腺癌 新辅助化疗新辅助化疗 小结小结目前目前“标准标准”新辅助化疗方案新辅助
27、化疗方案紫杉类药物紫杉类药物+蒽环类为基础的方案蒽环类为基础的方案（但约有（但约有30%的患者无效）的患者无效）蒽环类蒽环类耐药耐药乳腺癌乳腺癌新辅助化疗方案新辅助化疗方案 X-RT方案方案 M.F.et al.Paper presented at:41th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology,2005,Orlando,Florida.Abstract 698.X-RT方案方案l放疗放疗200cGy/d 5w（total dose 50Gy），），lX 850mg/m2 bid orally d114，lq3w
28、 for 2 cycles。l入组入组24例患者，炎性乳腺癌占例患者，炎性乳腺癌占21%；2例排除，例排除，18例（例（75%）手术治疗，）手术治疗，4例未能手术。例未能手术。l肿块平均缩小肿块平均缩小33%，4例达到例达到pCR（17%）联合靶向治疗的联合靶向治疗的新辅助新辅助化疗化疗Her-2/neuHer-2/neu lHer-2/neuHer-2/neu（C-erbBC-erbB2 2）是一种原癌基因，该是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。基因与乳腺癌细胞增殖有关。l大约大约252530%30%的乳腺癌病人伴有的乳腺癌病人伴有Her-2/neuHer-2/neu的的过度表达。过
29、度表达。lHer-2Her-2过度表达的乳腺癌患者生存期短，并过度表达的乳腺癌患者生存期短，并对某些化疗药物耐药对某些化疗药物耐药。BrUOG研究研究 2003-2004年年48例可手术或局部晚期乳腺癌入选例可手术或局部晚期乳腺癌入选L.M.Ries,et al.Neoadjuvant q4week carboplatin and weekly paclitaxel+trastuzumab:,ASCO 2005 Abstract 759 BrUOG研究方案研究方案新辅助化疗新辅助化疗方案方案Cb AUC6，28天天1次，共次，共4次，次，P 80 mg/m2每周每周1次，共用次，共用16次，次
30、，若若HER-2阳性，用阳性，用T的同时配合的同时配合C（第（第1周周4 mg/kg，以后每周，以后每周 2 mg/kg）之后之后2929例例手术手术BrUOG研究初步结果研究初步结果l2929例完成例完成新辅助化疗新辅助化疗后行手术治疗后行手术治疗l13/2913/29乳腺和腋前淋巴结达乳腺和腋前淋巴结达 pCRpCR（45%45%）BrUOG研究初步结论研究初步结论l初步的初步的pCRpCR数据证明数据证明l尽管不含有蒽环类，仍有较好的有效性及耐受性。尽管不含有蒽环类，仍有较好的有效性及耐受性。乳腺癌乳腺癌新辅助新辅助化疗初步共识化疗初步共识l含含紫杉类紫杉类/蒽环类蒽环类的化疗方案优于不
31、含二者的方案，的化疗方案优于不含二者的方案，lHer-2Her-2过度表达的过度表达的曲妥珠单抗曲妥珠单抗联合紫杉类有效，联合紫杉类有效，l足量足量化疗（达到总剂量的化疗（达到总剂量的85%85%以上）优于低剂量化疗，以上）优于低剂量化疗，l紫杉类与蒽环类的紫杉类与蒽环类的序贯序贯化疗优于二者联合化疗，化疗优于二者联合化疗，l紫杉类与蒽环类紫杉类与蒽环类周疗周疗法优于法优于3 3周疗法，周疗法，l紫杉类与蒽环类剂量紫杉类与蒽环类剂量密集密集化疗优于常规化疗，化疗优于常规化疗，l疗程以疗程以4-64-6个疗程为宜，个疗程为宜，l方案的选择上，应以获得更高的方案的选择上，应以获得更高的pCRpCR为目标，为目标，l疗效的判定上，以疗效的判定上，以生存率生存率作为疗效判定的金标准。作为疗效判定的金标准。新辅助化疗新辅助化疗展望展望l寻找标准的新辅助化疗方案寻找标准的新辅助化疗方案l寻找新辅助化疗效果的预测方法寻找新辅助化疗效果的预测方法 谢谢 谢！谢！