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1、第四章 舒适与安全41课程内容课程内容第一节 舒适概述第二节 卧位第三节 疼痛患者的护理第四节 患者的安全42第一节第一节 概述概述一、舒适与不舒适的概念二、不舒适的原因三、不舒适患者的护理原则43一、舒适与不舒适的概念一、舒适与不舒适的概念n舒适舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。包括：生理舒适心理舒适环境舒适社会舒适44一、舒适与不舒适的概念一、舒适与不舒适的概念n不舒适不舒适(discomfort)：当个体生理、心理需求不能完全满足，或周围自然环境、社会环境有不良刺激，身体出现病理现象或身体负荷过重的一种自我感觉。45二、
2、不舒适的原因二、不舒适的原因46u生理因素u心理因素u社会因素u环境因素三、不舒适患者的护理原则三、不舒适患者的护理原则n预防为主，促进舒适n加强观察，去除诱因n采取措施，消除或减轻不适n互相信任，给予心理支持47第二节第二节 卧位卧位 一、卧位概述二、常用卧位三、卧位的变换48一、卧位概述一、卧位概述n1.1.舒适卧位的基本要求舒适卧位的基本要求n舒适卧位舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次，加强皮肤护理，预防压疮的发生。身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动；改变卧位时应进行全
3、范围关节运动练习。保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。49二、卧位概述二、卧位概述n2.2.卧位的分类卧位的分类n根据卧位的自主性分为-主动卧位（active lying position）-被动卧位（passive lying position）-被迫卧位（compelled lying position）n根据卧位的平衡性分为-稳定性卧位-不稳定性卧位410卧位的分类卧位的分类n主动卧位主动卧位（active lying position）：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。n被动卧
4、位被动卧位（passive lying position）：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。n被迫卧位被迫卧位（compelled lying position）：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。411卧位的分类卧位的分类n稳定性卧位稳定性卧位：支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。n不稳定性卧位不稳定性卧位：支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适。412二、常用卧位二、常用卧位n仰卧位（supine position）
5、n侧卧位（side-lying position）n半坐卧位（fowler position）n端坐位（sitting position）n俯卧位（prone position）n头低足高位（trendelenburg position）n头高足低位（dorsal elevated position）n膝胸卧位（knee-chest position）n截石位（lithotomy position）413仰卧位（仰卧位（supine position）n去枕仰卧位n中凹卧位 n屈膝仰卧位414仰卧位（仰卧位（supine position）n去枕仰卧位去枕仰卧位-姿势：患者去枕仰卧，头偏向一侧
6、，两臂放于身体两侧，两腿自然伸直、放平，枕头横放于床头 适用范围：-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。415仰卧位（仰卧位（supine position）n中凹卧位中凹卧位-姿势：摇高床头和床尾，患者头胸部抬高约1020，下肢抬高约2030适用范围：-休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。416仰卧位（仰卧位（supine position）n屈膝仰卧位
7、屈膝仰卧位姿势：患者仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。417侧卧位（侧卧位（side-lying position）n姿势 取侧卧位（side-lying position）的患者侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕，以扩大支撑面，增进舒适和安全n适用范围：-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等-预防压疮-臀部肌内注射418半坐卧位（半坐卧位（fowler position）n姿势（1）摇床法：患者仰卧，先摇起床头支架成3050，再摇起膝下支架，以防患者下滑，必要时床尾可置一软
8、枕垫于患者的足底，增进舒适，避免患者足底触及床档；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。（2）靠背架法：将患者上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防患者下滑，床尾足底垫软枕。其他同摇床法。419半坐卧位（半坐卧位（fowler position）n适用范围：-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。420端坐位（端坐位（sitting position）n姿势 扶患者坐起
9、，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可扶桌休息；用床头支架或靠背架将床头抬高7080，使患者能向后依靠；膝下支架抬高1520；必要时加床档，保证患者安全n适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。421俯卧位（俯卧位（prone position）n姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧n适用范围：-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。-胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。422头低足高位（
10、头低足高位（trendelenburg position）n姿势 患者仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高1530cm。此体位使患者感到不适，不宜长时间使用；颅内压高者禁用n适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出-十二指肠引流术，有利于胆汁引流-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力423头高足低位（头高足低位（dorsal elevated position）n姿势 患者仰卧，床头用支托物垫高1530cm或根据病情而定，另用一横枕立于床尾n适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手
11、术后的患者。424膝胸卧位（膝胸卧位（knee-chest position）n姿势 患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧n适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。425截石位（截石位（lithotomy position）n姿势 患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上（支腿架上放软垫），臀部齐床沿，两手放在身体两侧或胸前。应注意遮挡患者及保暖n适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。426三、卧位的变换三、
12、卧位的变换427u协助患者翻身侧卧u协助患者移向床头目的 方法 目的 方法 一人协助法一人协助法二人协助法一人协助法一人协助法二人协助法二人协助法三、卧位的变换三、卧位的变换【注意事项注意事项】-协助患者更换卧位时，应注意节力原则；-协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；-协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况；-为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。428三、卧位的变换三、卧位的变换【健康教育健康教育】-向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者与家属积极、主动地参与。-向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可避免并发症的发生。-教会家属
13、正确翻身的方法以及翻身时的注意事项，同时教会患者如何配合。429第三节第三节 疼痛患者的护理疼痛患者的护理一、疼痛的原因及影响因素二、疼痛患者的护理评估三、疼痛患者的护理措施430n疼痛疼痛 (pain)-是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。431 一、疼痛的原因及影响因素一、疼痛的原因及影响因素432u疼痛的原因 -温度刺激 -化学刺激 -物理损伤 -病理改变 -心理因素一、疼痛的原因及影响因素一、疼痛的原因及影响因素n影响疼痛的因素客观因素（1）年龄（2）社会文化背景（3）环境（4）社会支持系统（5）医源性因素主观因
14、素（1）个人经历（2）注意力（3）情绪（4）对疼痛的态度433二、疼痛患者的护理评估二、疼痛患者的护理评估n评估的内容：除患者的一般情况外，应重点评估：疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼痛的各种因素434二、疼痛患者的护理评估二、疼痛患者的护理评估n评估的方法-询问病史-观察与体格检查 (1)面部表情、身体运动情况 (2)声音-运用疼痛评估工具435二、疼痛患者的护理评估二、疼痛患者的护理评估n疼痛的评估工具数字评分法数字评分法（numerical rating scale，NRS）文字描述评定法文字描述评
15、定法(verbal descriptor scale，VDS）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）Prince-Henry评分法评分法面部表情图面部表情图（face expressional，FES）按WHO的疼痛分级标准的疼痛分级标准进行评估436基础护理学配套多媒体课件437Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法u主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。基础护理学配套多媒体课件438Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法u可分为5个等级，04分，其评分方法为：0
16、分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。基础护理学配套多媒体课件439WHOWHO的疼痛分级标准的疼痛分级标准u0级：指无痛。u1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。u2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。u3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。三、疼痛患者的护理措施三、疼痛患者的护理措施n减少或去除引起疼痛的原因n合理运用解除疼痛的方法合理运用
17、解除疼痛的方法n心理护理心理护理n促进舒适促进舒适n健康教育健康教育440第四节第四节 患者的安全患者的安全一、影响安全的因素二、医院常见的不安全因素及防范三、保护患者安全的措施441一、影响安全的因素一、影响安全的因素n感觉功能n年龄n目前的健康状况n对环境的熟悉程度n诊疗手段442二、医院常见的不安全因素及防范二、医院常见的不安全因素及防范n物理性损伤及防范物理性损伤及防范n化学性损伤及防范化学性损伤及防范n生物性损伤及防范生物性损伤及防范n心理性损伤及防范心理性损伤及防范n医源性损伤及防范医源性损伤及防范443物理性损伤及防范物理性损伤及防范n机械性损伤n温度性损伤n压力性损伤n放射性损
18、伤444物理性损伤及防范物理性损伤及防范1n机械性损伤：常见有跌倒、撞伤等n机械性损伤的防范措施：躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况使用床档或其他保护具年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时应给予协助，并可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处预防跌倒：地面应保持整洁、干燥，移开障碍物病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手浴室和厕所应设置呼叫系统精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好445物理性损伤及防范物理性损伤及防范2n温度性损伤热水袋、热水瓶所致的烫伤冰袋、制冷袋等所致的冻伤各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等446物理性损伤及
19、防范物理性损伤及防范2n温度性损伤的防范措施冷、热疗法的应用：严格按操作规程进行，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备，使用前应进行安全检查，并进行安全用电的知识教育447物理性损伤及防范物理性损伤及防范3n压力性损伤长期受压所致的压疮因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等 n压力性损伤的防范措施见相关章节448物理性损伤及防范物理性损伤及防范4n放射性损伤主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致常见有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者可致死亡449物理性
20、损伤及防范物理性损伤及防范4n放射性损伤的防范措施：在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时，工作人员应穿铅衣外套、戴手套等进行自我保护正确掌握照射剂量和时间尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射野的标记教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮肤450化学性损伤及防范化学性损伤及防范n通常是由于药物使用不当或错用引起 n防范措施-护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度-进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应-向患者及家属讲解安全用药的有关知识 451生物性损伤及防范生物性损伤及防范n包括微生物及昆虫对人体的
21、伤害 n防范措施-护士应严格执行消毒隔离制度-严格遵守无菌技术操作原则-加强各项护理措施-采取措施消灭昆虫452心理性损伤及防范心理性损伤及防范n防范措施-以高质量的护理行为取得患者的信任，并建立良 好关系-帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系-注意对患者进行有关疾病知识的健康教育-引导患者采取积极乐观的态度对待疾病453医源性损伤及防范医源性损伤及防范n医源性损伤-指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤。n防范措施-医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务人员的素质，使其保持良好的服务态度，并制定相应的措施杜绝差错事故，做到有效防范，保障患者的安全。454三、
22、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n保护具的应用保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。常用保护具常用保护具 455基础护理学配套多媒体课件456常用保护具常用保护具u床档（bedside rail restraint）主要用于预防患者坠床。多功能床档多功能床档半自半自动床档床档木杆床档木杆床档u约束带（restraint）用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。宽绷带肩部肩部约束束带膝部膝部约束束带尼尼龙搭扣搭扣约束束带u支被架支被架（overbed cradle）三、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n应用保护具的注
23、意事项（1）使用保护具时，应保持肢体和各关节处于功能位；保护具只能短期使用，并定时松解约束带；协助患者翻身活动，保证患者安全、舒适。（2）使用约束带时应取得患者及其家属的同意。约束带下必须垫衬垫，松紧适宜，以能伸入12手指为宜。注意每1530 min观察一次受约束部位的血液循环，每2 h定时松解一次，必要时进行局部按摩，促进血液循环。（3）记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果、相应的护理措施、解除约束的时间。（4）确保患者能随时与医务人员联系，如呼叫器位置合适或有陪护人员监测等，保障患者的安全。457三、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n应用保护具的健康教育说明根据病情适当使用保
24、护具是确保患者安全、便于治疗和护理顺利进行的有效措施。保护具的使用是短期行为，患者及家属的积极配合是非常必要的。使用期间与患者的良好沟通能满足患者的身心需要，避免紧张、焦虑和恐惧的发生。458三、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n辅助器的使用辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器材，是维护患者安全的护理措施之一。459三、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n常用辅助器-拐杖拐杖 （crutch）是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。-手杖手杖 （cane）是一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。460三、保护患者安全的措施三、保护患者
25、安全的措施n使用辅助器的注意事项n（1）使用辅助器的患者应意识清楚，身体状态良好、稳定。n（2）应为患者选择合适的辅助器，不合适的拐杖、手杖与姿势可导致腋下受压造成神经损伤、腋下或手掌挫伤、跌倒，还会引起背部肌肉劳损、酸痛。n（3）使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，活动不受限制，以免影响手臂的支撑力。n（4）使用辅助器时，患者应穿安全不滑的平底鞋，鞋子要合脚；衣服要宽松合身。n（5）选择较大的练习场地，避免拥挤和分散注意力，地面应保持干燥，无可移动的障碍物。n（6）调整拐杖和手杖后，应将全部的螺钉栓紧、橡胶底垫靠牢拐杖和手杖底端。手杖和拐杖的底端应经常检查，确定橡皮底垫的凹槽能产生足够的吸力与磨擦力，而且紧栓于手杖和拐杖的底端。461三、保护患者安全的措施三、保护患者安全的措施n使用辅助器的健康教育向患者及家属介绍拐杖或手杖的选用原则、使用方法、注意事项及相关知识，防止意外或不良反应的发生。462