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1、附件 5：学生个人健康情况报告表 学院（学部）专业 班级 姓名 学号 性别 校内宿舍号 身份证号 个人返校报到时间 家庭住址 既往病史 本人手机查询“健康码”“行程卡”是否均为绿码（均为绿码，填“是”，非全绿码则填“否”，并说明情况）本人及相关联人员是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者和密切接触者、次密切接触者、被流行病学调查的情况（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无”）本人返校报到前是否属于处在中、高风险地区（若是，必须填写详细情况）本人返校报到前是否属于处在中、高风险地区所在县级（市、区、旗）（若是，请说明明旅居地与中高风险地区最近距离）本人寒
2、假以来是否做过核酸检测、按疾控要求接受过封闭管理（若有，必须填写原因及核算检测次数及结果。则填“无”）本人家庭是否从事家庭从事冷链行业、物流行业、边贸行业、隔离场所工作、交通运输工具等相关行业（若有，必须填写从业行业，若无则填“无”）本人是否有到过疫情中高风险旅居、出国（境）旅行情况（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”）本人是否曾与境外人员及入境人员有密切接触情况（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”）返校前 14 天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呕吐、腹泻、皮疹、咽痛等症状（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治
3、疗情况。没有，则填“无”）离校后旅行路径（包括时间、地点、有无感染生病等。计划返校时间及交通方式（乘坐公共交通工具须说明航班、班次，途经省份、州市、县区）新冠疫苗接种情况（相应栏目打“”并说明情况）已接种完成 3 针 接种时间：第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 第3针年 月 日 已接种完成 2 针 接种时间：第 1 针 年 月 日 第 2 针 年 月 日 已接种第 1 针 接种时间：年 月 日 未接种哪一针 未接种原因：返校预审及正式返校报到前 14天身体健康及体温情况 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 其它应报告的情况 填报日期：年 月 日 学生本人签名：学生家长/法定监护人签名：1.本表由学生本人填写，要求情况真实、准确，填表人对填报内容的真实性承担法律责任。2.学生在接到开学通知后，按学院（学部）要求提交本表，经学院（学部）审核通过后才可返校报到，返校报到时供纸质签名的报告表。