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1、第 1 页 完整版事故案例 索引 一、完整版事故案例.固定式高压氢气瓶爆炸事故.一氧化碳中毒事故案例分析.氢气燃爆事故.二甲苯中毒事故.喷涂车间火灾爆炸事故.换热器超压爆炸事故.BP 德州炼油厂火灾爆炸事故.黄岛油库特大火灾事故.石油化工装置检修过程中硫化亚铁自燃事故.固定式高压氢气瓶爆炸事故.变压吸附装置一氧化碳中毒事故.加氢装置氢气压缩机爆炸事故.氮气管线爆裂事故.氩气窒息死亡事故.二、包含事故经过简述及事故原因分析.高炉炉顶爆炸事故.转炉爆炸事故.炼钢车间转炉钢水外泄爆炸事故.空分装置冷箱内爆炸事故.氧气厂制氧机主冷微爆事故.天然气调压站输气管道爆炸事故.煤气柜爆炸事故.传动皮带伤人事故
2、.卷烟厂高处坠落事故.化粪池清理硫化氢中毒事故.分馏系统硫化亚铁自燃事故.三、仅包含事故经过简述.转炉混入易爆品爆炸事故.转炉钢渣飞溅烫伤事故.联苯醚喷溅中毒（刺激）事故.第 2 页 联苯醚泄漏中毒事故.第 3 页 一、完整版事故案例 固定式高压氢气瓶爆炸事故 1.事故经过简述 某厂芳烃分离装置开工前向氢气瓶群中的一个气瓶充装外购高纯度电解氢，充装结束后，对瓶口的法兰拆装“8”字形转换盲板时，发生瓶口着火引起单瓶粉碎性爆炸，造成了站毁人亡的特大事故。该贮气站共有氢气瓶 12 只和氮气瓶 10 只。站内有面积为 109m2的充氢压缩机房及氢气压缩机两台，并有附属的充氢管系。爆炸由 V204/4
3、瓶引起并呈粉碎性破裂，紧靠它的 V204/8瓶被爆炸冲击波拔断 M30 的螺栓 6 只，整体飞出 16m。2.事故原因分析（1）气瓶站是为装置开停工设置的，而设备、管系、阀门长年维修计划不落实，阀门内漏情况不清楚，在要使用时的气密检查又没有发现问题，使用中保留了泄漏的阀门。（2）充氢量没有检查、平衡、控制。现场已充完 250瓶，按 0.04m/瓶计，已充 10m3 的氢气；而 V204/4 的设计容积为 4.3m3。若稍加平衡，在事故前可发现充氢过程的不正常状况，事故有可能避免。（3）法兰拆装作业。工人在爆炸环境下用铁质搬手拆装，当有氢气泄漏时，铁质金属间的机械撞击、摩擦均可导致燃爆事故的发生
4、。第 4 页（4）瓶站中其它气瓶的估计从 V204/4 残片机械性能分析，瓶体在瞬时高压的冲击下，壁厚有不同程度的塑性减薄，使材料的强度增加，塑性下降。此种状态的材料对氢脆特别敏感，易发生氢脆开裂。3.事故预防措施（1）必须对氢气充装系统进行定期的维护保养，及时发现存在缺陷的部件，及时更换。（2）对充装计量系统进行改造，使原有的人工控制，更改为带安全联锁的自动化控制，防止出现超量充装的问题。（3）加氢对作业人员的安全教育，杜绝再次发生在爆炸危险区域内使用铁质扳手等不发火工具的情况。（4）对加氢站内储氢容器进行定期检测，保证其壁厚符合安全强度要求。对不适用于氢气长期贮存的设备材料进行更换，增加其
5、防氢脆能力。（5）对事故责任人进行严肃处理，并加强日常安全教育，提高站内原有的安全意识。关键字：氢气爆炸石化气瓶 一氧化碳中毒事故案例分析 1.事故经过简述 1999 年 7 月 28 日 16 时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7 月 29 日上午 8 时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17 时左右，应公司安全第 5 页 处要求打开最上部人孔进行通风。17 时 15 分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17 时 15 分19 时 45 分左右的一段时间内，每隔
6、 15 分钟测定一次，19 时 45 分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为：12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20 时左右，检修公司 2 名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司 2 名操作工及检修公司 1 名临时工在器外进行监护。由于不方便，2 名架子工未戴呼吸器。大约13 分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6 名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有 7 人勉强爬出。最后该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内 4 人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约 20 时 40 分左右。检修公司 1 名架
7、子工和 1 名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。2.事故原因分析 事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故原因如下:（1）设备未进行有效隔绝 该反应器共有 16 条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。（2）置换、处理措施不当 第 6 页 该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。（3）分析方法不全面 进罐入塔应分析有毒
8、有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。（4）操作人员违章作业 作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。3.事故预防措施 为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司采取了以下防范措施：（1）公司立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。（2）公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、
9、兼职安全管理人员进行培训。（3）各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。第 8 页 速扩散。氢气在空气中爆炸极限是 4%74.1%，当氢气浓度达到爆炸极限遇点火源会发生爆炸。（2）点火源的产生。事故发生后，事故现场一片废墟，点火源难以十分准确定位。根据事发之前现场和事故本身情况分析，点火源的产生有以下几种可能：氢气泄漏过程中产生的静电火花；高温物体表面；电气火花；人身静电火花。1）静电火花 氢气大量泄漏产生静电火花当两种不同性质的物体相互摩擦或接触时，由
10、于它们对电子的吸引力大小不同，在物体间发生电子转移，使其中一物体失去电子而带正电荷，另一物体获得电子带负电荷。如果产生的静电荷不能及时导入大地或静电荷泄漏的速度远小于静电荷产生的速度，就会产生静电的积聚。氢气不易导电，能保持相当大的电量。（a）氢气在管线中流动时产生静电荷。当氢气在管线中流动时会形成气体与固体接触分离的条件，这种现象的连续发生，就会产生静电。如果氢气管道没有接地或接地不良，就会积聚一定量的静电荷。（b）氢气泄漏时产生大量静电荷。当氢气从管道大量泄漏喷出时，氢气和管道破裂部位急剧摩擦，迅速接触与分离的过程，产生高静电压。接触时，在接触面形成偶电子层；分离时，偶电子层的一层电子被带
11、走，另一层电荷留在喷口处。如果管道喷口处接地不良，就会使喷泄的氢气和喷口处分别带上大量不同符号第 9 页 的静电。当静电荷积聚到一定量时，就会击穿空气介质对接地体放电，产生静电火花。2）高温物体表面 氢气的引燃温度是 560，氢泄漏时遇到设备管道等 560以上的物体外表面就会燃爆。虽然高温设备管道都进行了防腐保温处理，阀门外露部分和其他保温残缺之处还是存在的。3）电气火花 在可燃气体中，氢气的点火能量是最低的，只有 0.019mJ（这个能量相当于一枚订书钉从 1m 高处自由落下时的能量）。电线绝缘不良、接头不实、不防爆电气开关和电气设备产生的电火花均能引爆氢气。4）人身静电 据实测，人在脱毛衣
12、时可产生 2800V 的静电压，脱混纺衣服时可产生 5000V 静电压；当一个人穿着绝缘胶鞋在环境湿度低于70%的情况下，走在橡胶地毯、塑料地板、树脂砖或大理石等高电阻的地板上时，人体静电压高达 515kV。尼龙衣服从毛衣外面脱下时，人体可带 10kV 以上的静电，穿尼龙羊毛混纺服再坐到人造革面的椅子上，当站起时人体就会产生近万伏的电压。穿脱化纤服装时所产生的静电放电能量也很可观，足以点燃空气中的氢气。当人体对地静电压为 2kV 时，设人体对地电容为 200pF，则人体静电放电时所产生的能量为：E=（1/2）CU2=0.4mJ，这比氢气的最小点火能量 0.019mJ 高出很多倍，这个能量足以引
13、爆氢气（人能感觉到的最小火花能量约为 1mJ）。（3）火灾的形成 第 10 页 氢气点火能量仅需 0.019mJ。氢气和空气形成的可燃混合气遇静电火花、电气火花或 500以上的热物体等点火源，就会发生燃烧爆炸；如果可燃混合气的浓度达到 18.3%59%，就会发生爆轰现象。发生爆轰时，高速燃烧反应的冲击波，在极短时间内引起的压力极高，这个压力几乎等于正常爆炸产生最大压力的20 倍，对建筑物能在同一初始条件下瞬间毁灭性摧毁，具有特别大的破坏力。3.事故预防措施 （1）加强相关安全技术知识的培训，提高职工对临氢设备危险性的认识。建立健全各项规章制度，认真贯彻执行氢气使用安全技术规程GB4962-19
14、85 及氢气站设计规范GB50177-2019 和相关石化设计标准。（2）切实加强临氢系统的设备管理，对临氢部位的氢腐蚀、氢脆等情况定期进行技术分析和系统检漏，并利用设备周期大检修之际彻底检修。（3）临氢设备防爆区之内严禁明火。进入该区域人员应穿防静电服或纯棉工作服；在该区域内严禁使用手机等通讯设备；防爆区内电气设施包括照明灯具、开关应为防爆型，电线绝缘良好、接头牢靠；防爆区内严禁存在暴露的热物体。（4）临氢设备管道应装设专用静电接地线，氢管道泄漏时，严禁使用易产生静电的物品如胶皮包裹堵漏。第 11 页 二甲苯中毒事故 1.事故经过简述 1984 年 7 月 11 日，某市印花品厂印花车间操作
15、工华某和陆某，在生产时一不小心，将装有近40 公斤的二甲苯桶倾翻在两条 30 米长的橡胶台板上，由于当时车间气温较高，加之二甲苯污染面积较大，二甲苯气体向空间大量蒸发，此时他们为了防止发生火灾，关闭了车间内送风设施，在事故整个处理过程中，他们未佩带任何个人防护用品，很快两名工人感到恶心、头晕、胸闷，并出现了酒醉样精神症状，被送到医院急诊，诊断为二甲苯中毒。2.事故原因分析 这次事故是由于操作工偶然失误，打翻了二甲苯，但职工在对此次事故的处理时没有任何卫生防护概念，不了解二甲苯对人体的毒性和预防二甲苯中毒的最基本的防护知识，因此加强对职业卫生教育，提高职工的自我保护和处理生产过程中发生的事故的能
16、力是企业领导和有关部门的一项重要任务。3.事故预防措施（1）加强作业人员安全教育，提高严格遵守安全操作规程的意识，督促在处理危险物品时轻拿轻放，小心作业。第 12 页（2）加强车间内通风设施，在原有自然通风的条件上，加装机械排风设施。（3）在车间内配备过滤式防毒面积若干，供紧急情况下作业人员逃生时佩带使用。（4）定期进行毒害品泄漏处置的事故演练，在车间内便于取用的场所设置吸收棉、吸油毡等泄漏吸收设施。（5）加强车间内的人员疏散通道的指引，一旦发生此类事故要求人员以个人安全为首要前提尽快进行疏散。喷涂车间火灾爆炸事故 1.事故经过简述 2007 年 6 月 6 日中午，位于花都区花东镇的广州新新
17、日用制品有限公司喷涂车间喷涂装部发生一起火灾爆炸事故。事故发生时天气乌云密布但并未下雨，偶有雷声。在涂装部上班的工人六人，两名工人在喷房，有两名工人准备到喷房接班，有两名挂件女工在喷房西面的隔墙外面作业。据当事人称听到轰的一声响，看到一个火球从喷涂房的吸尘风机口飞了进来，跟着就听到爆炸声，整个喷涂房就着火了，大火没有得到控制，很快就烧塌了喷涂房。事故造成喷涂车间的钢结构厂房被严重烧毁，烧损率达到40%，喷房完全烧毁，两名作业人员被烧重伤入院，两人轻伤。第 13 页 2.事故原因分析 综合现场勘查结果、雷电资料分析及公安消防部门采集的相关资料总结，发生本次火灾爆炸事故，从爆炸源物质分析了它存在的
18、现实，而同样由于白天整天不间断生产，没有及时有效清理喷涂车间的环境，使得高光白塑粉微粒在局部积聚，产生混合物爆炸环境存在，因此当达到下列条件之一就可能引起爆炸：高温导致爆炸；人为导致爆炸；感应雷引起线路感应电流引爆；雷电直接击中厂房引起爆炸。经事故分析技术人员对现场进行的勘查，得出事故原因的结论是：雷电击中天面的钢结构铁架，产生电火花，喷涂房内天花板至屋顶空间由于积聚了大量的混合易燃爆炸粉尘，从而引起爆炸。3.事故预防措施 为避免此类事故的发生，应从以下几个方面采取安全防范措施：（1）设置可靠有效的接闪器。当建筑物没有防雷接闪器或者本来的接闪的金属物不能达到我国标准GB50058-1992爆炸
19、和火灾危险环境电力装置设计规范的要求时，为了保护爆炸危险环境建筑物避免雷击放电形成电火花引起爆炸，应设置接闪器，接闪器由下列一种或多种设施组合而成：独立避雷针；架空避雷线或架空避雷网；直接装在建筑物上的避雷针、避雷带或避雷网，且避雷网（带）应沿易受雷击的部位敷设；另外，当直第 14 页 击雷击中接闪器，且接闪器与被保护建筑物、与被保护建筑物附属金属物之间没有等电位措施时，为防止接闪器产生高电位对这些物体发生反击，还应使接闪器与这些物体之间保持一定的安全距离。（2）设置可靠有效的引下线。引下线不应少于 2 根，并应沿建筑物四周均匀或对称布置，其间距不应大于 18m。对于爆炸混合物环境防雷建筑物，
20、没有采取等电位措施时，应满足爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范GB50058-1992 中规定的引下线的防雷电反击距离。若无法达到距离，也应该采取等电位联结方法。（3）设置可靠有效的接地装置。接地装置的选择和布置可以大大影响建筑物的防雷效果，对于独立避雷针、架空避雷线或架空避雷网应有其独立的防雷接地装置，应满足爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范GB50058-1992 要求的安全距离。装在建筑物上的避雷针、避雷网（带），其接地装置可以与电气设备接地、防雷电感应接地合并设置，取其中接地电阻的最小值，不合并时，须满足规范安全距离要求。；另外应注意防直击雷的人工接地体距建筑物出入口或人行道不应小于
21、3m。（4）另外，接至防雷接地装置的各种形式接地，除并列管道外不得串联接地。（5）最后，对上述各类防雷接地设施应按规定进行定期检验。第 15 页 换热器超压爆炸事故 1.事故经过简述 受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于 1986 年 3 月 15 日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时 35 分时，气压达到 3.5 兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出 8 米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移 2.3 米，管束从原地冲出 8 米，重量达 2 吨的壳体向相反方向飞出 38.5 米，撞到地
22、桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重 6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位 8 米左右，并转向 170 度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失 56000 元，间接经济损失 25000 元。2.事故原因分析（1）操作人员违反操作。爆炸的换热器共有 40 个紧固螺栓，但操作人员只装 13 只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚 4.7 厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后
23、，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。第 16 页（2）现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。3.事故预防措施（1）对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。（2）职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。（3）加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。BP 德州炼油厂火灾爆炸事故 1.事故经过简述 2005 年 3 月 23 日中午一点二十分左右，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了
24、火灾和一系列爆炸事故，15 名工人被当场炸死，170 余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去 20 年间美国作业场所最严重的灾难之一（注：BP 德克萨斯炼油厂隶属于 BP 北美产品公司，是 BP 公司最大的综合性炼油厂，每天可处理 46 万桶原油，日产1100 万加仑汽油）。爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于 3 月 26 日成立了专门调查小组，并于 4 月 1 日正式进驻 BP 在德州的炼油厂。CSB 于 2005 年 8 月 17 日发布了新闻公报，公布了对 BP 公司德州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结
25、果。第 17 页 2.事故原因分析 该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM 开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度 25 华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。德克萨斯城炼油厂的爆炸，还具有五个主要的间接原因：首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥
26、变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从 BP 其他事故中吸取教训。第三，复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。第四，要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少这些导致了人们承受了更大的风险。最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑
27、。3.事故预防措施 第 18 页（1）组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。（2）创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及 BP 公司与 OSHA 协商相关措施的执行。（3）在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训。（4）强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握 BP 集团的工作和完整性管理。（5）在未来的 5 年投入 10 亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修
28、。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训，说实话，这方面是有所欠缺的。（6）推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。黄岛油库特大火灾事故 1.事故经过简述 1989 年 8 月 12 日 9 时 55 分，2.3 万立方米原油储量的 5 号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午 2 时 35 分，青岛地区西北风，风力增至 4 级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了 4个多小时，5 号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成温度第 19 页 为 150300的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的
29、积水，原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午 3 时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距 5 号油罐 37 米处的另一座相同结构的 4 号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4 号罐顶混凝土碎块将相邻 30 米处的 1 号，2 号和 3 号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约 1 分钟后，5 号罐喷溅的油火又先后点燃了 3 号，2 号和 l 号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过 5 号罐北侧 1 米高的矮墙，进入储油规模为 30 万立方米全套引进日本工
30、艺装备的新罐区的 1 号，2 号，6 号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑 3 罐壁，其中 2 号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库，化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房，计量站，加热炉。火海席卷着整个生产区，东路，北路的两路油火汇合成一路，烧过油库 1 号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司，航务二公司四处，黄岛商检局，管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18 时左右，部分外溢原油沿着地面管沟，低洼路面流入胶州湾。大约 600 吨油水在胶州湾
31、海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。大火前后共燃烧 104 小时，烧掉原油 4 万多立方米，占地 250 亩的老罐区和生产区的设施全部烧第 20 页 毁，这起事故造成直接经济损失 3540 万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19 人牺牲，100 多人受伤。其中公安消防人员牺牲 14 人，负伤 85 人。2.事故原因分析 经事故调查确认此次特大火灾爆炸事故的直接原因是由于非金属油罐（半地下混凝土油罐）本身存在缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引燃罐内的油气所致。进一步分析深层次事故原因如下：（1）黄岛油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产
32、布局不合理。不到 1.5km2 的面积，储油规模达 76万 m3，形成油库区相连，罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，输油生产区建在山脚下。一旦油罐起火爆炸，首先殃及生产区。构成重大事故隐患。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。该油库4#、5#混凝土油罐建于 1973 年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。一方面，这种油罐在结构上存在着固有缺陷。另一方面油罐建设因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭受雷击。1985 年 7 月 40 油罐即遭到雷击起火。后虽采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。（3）消防设计错误，设施落后，力量不足
33、管理不严。这次事故发生时，消防队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。第 21 页（4）油库安全生产管理存在漏洞。自 1975 年以来，该库已经发生雷击、跑油、着火事故多起，都未引起重视；原石油部 1988 年 3 月 5 日下发的石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定，直到事故发生时还压在黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科处，对职工要求不严格，劳动纪律松弛，违纪现象对有发生，这些也都构成事故隐患。3.事故预防措施（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，各级领导在指导思想上，工作安排上和资金使用上要把防
34、雷，防爆，防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强，防范措施可行，确实解决问题的规章制度。（2）对油品储，运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境，安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全，卫生设施与主体工程同时设计，同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。（3）充实和完善石油设计规范和石油天然气钻井/开发/储运防火防爆安全管理规定，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐.对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏.同时，组织力第 22 页 量对其进行技术鉴定，明
35、确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。（5）研究改进现有油库区防雷，防火，防地震，防污染系统；采用新技术，高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想.对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防，抢救，疏散，撤离的安全预案，提高事故应急能力。石油化工装置检修过程中硫化亚铁自燃事故 1.事故经过简述 2001 年 5 月 2 日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午 2 时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车
36、间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。2.事故原因分析 进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达 30，随着热量的积第 23 页 累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。3.事故预防措施（1）根据原油的实际状况，选择效果好的破乳剂，优化电脱
37、盐工艺，使用适合于高硫原料的缓蚀剂，降低腐蚀速度。适当加大注氨量，减轻硫腐蚀。（2）采用渣油加氢转化工艺降低常压渣油的硫含量。（3）在分馏塔顶试添加缓蚀剂，使钢材表面形成保护膜，起阻蚀作用。（4）将设备易被硫腐蚀的部位，更换成耐腐蚀的钢材。（5）在易腐蚀设备内表面采用喷镀耐腐蚀金属或涂镀耐腐蚀材料等技术实现隔离防腐目的。但生产过程中如果流经设备及管线的油品的流速较大或设备中的易磨损部位不宜采用喷镀隔离技术。（6）对于长期停工的装置，应采用加盲板密闭，注入氮气置换空气等措施，防止大气腐蚀。（7）加强有关岗位操作管理，防止因操作不当造成硫化亚铁不断生成。（8）对于像减压塔填料，酸性水汽提塔板极易产
38、生硫化亚铁部位，可采用酸洗、螯合物处理、氧化处理等化学方法处理。（9）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而第 24 页 避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。固定式高压氢气瓶爆炸事故 1.事故经过简述 某厂芳烃分离装置开工前向氢气瓶群中的一个气瓶充装外购高纯度电解氢，充装结束后，对瓶口的法兰拆装“8”
39、字形转换盲板时，发生瓶口着火引起单瓶粉碎性爆炸，造成了站毁人亡的特大事故。该贮气站共有氢气瓶 12 只和氮气瓶 10 只。站内有面积为 109m2的充氢压缩机房及氢气压缩机两台，并有附属的充氢管系。爆炸由 V204/4 瓶引起并呈粉碎性破裂，紧靠它的 V204/8瓶被爆炸冲击波拔断 M30 的螺栓 6 只，整体飞出 16m。2.事故原因分析（1）气瓶站是为装置开停工设置的，而设备、管系、阀门长年维修计划不落实，阀门内漏情况不清楚，在要使用时的气密检查又没有发现问题，使用中保留了泄漏的阀门。（2）充氢量没有检查、平衡、控制。现场已充完 250 瓶，按 0.04m/瓶计，已充 10m3 的氢气；而
40、 V204/4 的设计容积为 4.3m3。若稍加平衡，在事故前可发现充氢过程的不正常状况，事故有可能避免。第 25 页（3）法兰拆装作业。工人在爆炸环境下用铁质搬手拆装，当有氢气泄漏时，铁质金属间的机械撞击、摩擦均可导致燃爆事故的发生。（4）瓶站中其它气瓶的估计从 V204/4 残片机械性能分析，瓶体在瞬时高压的冲击下，壁厚有不同程度的塑性减薄，使材料的强度增加，塑性下降。此种状态的材料对氢脆特别敏感，易发生氢脆开裂。3.事故预防措施（1）必须对氢气充装系统进行定期的维护保养，及时发现存在缺陷的部件，及时更换。（2）对充装计量系统进行改造，使原有的人工控制，更改为带安全联锁的自动化控制，防止出
41、现超量充装的问题。（3）加氢对作业人员的安全教育，杜绝再次发生在爆炸危险区域内使用铁质扳手等不发火工具的情况。（4）对加氢站内储氢容器进行定期检测，保证其壁厚符合安全强度要求。对不适用于氢气长期贮存的设备材料进行更换，增加其防氢脆能力。（5）对事故责任人进行严肃处理，并加强日常安全教育，提高站内原有的安全意识。变压吸附装置一氧化碳中毒事故 1.事故经过简述 2000 年 12 月 12 日 0 时 30 分左右，净化工段变压吸附岗位5A 气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，第 26 页 切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1 时 10 分左右，计控处仪表工赵某来变压吸
42、附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5 时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。2.事故原因分析（1）直接原因：5A 气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有 1.6MPa 的压力，造成高浓度的 CO 泄漏，致使正在现
43、场拆卸气源的仪表工赵某中毒。（2）间接原因 1：仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有 2 人以上，赵某却独自 1 人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有 2 人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”。（3）间接原因 2：公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地第 27 页 配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。3.事故预防措施（1）
44、实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。（2）强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。（3）完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。（4）保证安全管理，公司工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责当班的安全工作。（5）严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。加氢装置氢气压缩机爆炸事故 1.事故经过简述 某北方炼油厂催化重整装置于 1965 年建成，原设计能力为100
45、kt/a。此后，经过两次大的技术改造。2019 年 l0 月，在原有两台循环氢压缩机的基础上，新增一台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。现该装置由 300kt/a 催化重整、120kt/a 抽提装置联合组成。2007 年 6 月 12 日 2 时 33 分，催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203 声音异常，立即第 28 页 汇报当班班长。班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机 J-202。同时，到隔音室联系钳工。操作工关闭 J-202 放空阀后，去一楼检查冷却水系统，另 1 人在班长指挥下打开 J-202 入口阀门。稍后，J-203 附近出
46、现异常声音，班长决定将 J-202 入口阀门关闭。此时，异常声音突然增大，J-203 南侧入口缓冲罐附近发生泄漏。班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。2 时 39 分，氢压机厂房发生闪爆着火。2.事故原因分析（1）事故的直接原因 催化重整装置岗位操作人员确认 J-203 有异常后，在切换备机 J-202 时，采用氢气直接置换 J-202 系统内的空气，压力升高后，J-202 系统内的空气窜入正在运行的 J-203 南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，约 2 时 39 分人口法
47、兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9 秒后达到爆炸极限发生爆炸。爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出。经过调查，该装置自 1965 年建成 40 多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。因此，车间一直没有执行该厂批准的催化重整车间操作规程中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。第 29 页 该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可以从以下四个方面产生：(1)高温明火或自然明火；(2)物体碰撞、摩擦产生的火花；(3)物体高速
48、运动产生的静电火花；(4)电器设备故障或漏电产生的电火花。本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨 2 点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。（2）事故的间接原因 催化重整车间违反炼化企业生产装置操作规程管理规定，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。炼油厂2006年 1 月 1 日颁布实施的新版 催化重
49、整车间操作规程 第五章“专用设备操作规程”第 51 节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。要求：“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于 0.5)”。而催化重整车间 2007 年 1 月 5 日制订的重整装置压缩机岗位循环机202 操作卡却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。车间违反炼化企业生产装置操作规程管理规定及催化重整车间操作规程的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。反第 30 页 映出车间没有深入地、科学地、规范地研究安全生产工作，一些习惯性的违章做法没有改变。催化重整车间工
50、艺管理不到位，辅助流程管理混乱。2019 年，该车间在增设压缩机氮气置换管线时，只设计了一道阀门。没有按照石化企业相关规范“在间歇使用的公用工程管道上应设置管道切断阀，并在两阀间设检查阀”的要求，设计安装“双阀”。导致氮气线投用后，因无法确认阀门内漏情况，只能在界区加装盲板盲断，增设的氮气置换管线不能发挥应有的作用。压缩机脱液线也属于“双阀”流程设计，正确的使用可以有效地防止物料互窜。但现场勘察发现：脱液线有三阀同时关闭的现象，也有检查阀关闭，而隔断阀却打开的现象。使脱液线上的“双阀”失去应有的“隔断”、“检查”的双重作用。3.事故预防措施（1）立即组织开展一次岗位操作规程及操作卡片大检查活动