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1、 .下载可编辑.手卫生调查报告（2017 年 3 季度）医院感染管理科于 2017 年 3 季度开展了针对全院医务人员（医、护、技）和部分后勤行政人员的手卫生调查，卫生手消毒考核和院感应知应会考核，现将调查结果汇报如下：一、手卫生质控目标：1、手卫生知晓率 100%（全员）2、手卫生正确率90%（全员）3、手卫生依从率60%（全员），目标值70%4、手术室、产房外科洗手 ICU、新生儿室等重点科室的手卫生正确性 100%二、调查方法及对象，明察暗访医护人员 1、三季度各科室医、护手卫生知晓率、卫生手消毒操作考核情况一览表：科 室 医生考 核人数 手卫生知晓率成绩（平均分）卫生手操作成绩（平均分
2、）护士考核人数 手卫生知晓成绩（平均分）卫生手操作成绩（平均分）科室考核人数 科室手卫生知晓%儿 科 11 93.2 92.6 24 95.0 95.5 35 94.4 脑外科 6 89.2 95.2 20 95.2 95.6 26 93.8 肾内科 9 90.9 93.3 15 94.1 95.9 24 92.9 妇产科 15 93.2 96.8 29 92.8 95.3 44 92.9 肿瘤科 7 90.4 93.6 15 93.3 93.5 22 92.4 普胸外科 9 89.4 91.3 14 94.3 92.6 23 92.4 呼吸内科 7 88.0 95.9 12 93.0 95.
3、4 19 91.2 .下载可编辑.I C U 5 89.8 95.8 16 91.3 95.8 21 90.9 检验科 25 90.8 89.6 4 89.5 95.3 29 90.6 心内科 12 83.2 91.3 13 96.0 94.7 25 89.9 普泌外科 7 80.3 93.3 13 94.2 96.8 20 89.3 五官科 6 85.3 91.0 10 91.2 94.6 16 89.0 急诊科 8 84.3 93.0 12 91.3 95.3 20 88.5 康复科 14 85.4 91.1 8 93.0 97.7 22 88.2 行政科室 6 80.7 91.0 28
4、89.5 94.2 34 87.9 神经内科 8 84.9 91.6 15 89.1 95.4 23 87.6 骨 科 12 86.7 92.5 19 86.3 94.6 31 86.5 门 诊 11 82.4 91.8 11 89.2 97.1 22 85.8 手麻科 9 85.3 90.1 18 85.5 96.6 27 85.4 体检中心 8 76.6 90.4 7 89.3 96.0 15 82.5 科 室 医生考核人数 手卫生知晓率成绩（平均分）卫生手操作成绩（平均分）科 室 医生考核人数 手卫生知晓率成绩（平均分）卫生手操作成绩（平均分）手卫生知晓%输血科 5 88.8 94.4
5、药剂科 34 82.0 87.1 82.0 超声科 8 85.8 94.1 放射科 7 73.7 85.3 73.7 病理室 5 83.5 89.5 医技 科室 17 83.0 93.1 83.0 .下载可编辑.2、三季度手卫生知晓率成绩及卫生手消毒考核成绩前 5 的科室 33、2017 年三季度手卫生知晓率、卫生手消毒及外科手消毒考核结果 考核对象分类 手卫生知晓率考核例数 手卫生知晓率%卫生手消毒考核例数 考核成绩98 分 考核成绩98 分 外科洗手考核例数 考核成绩98 分 考核成绩98 分 医生 279 85.41 91.15 55 224 0 0 0 护士 345 90.28 95.
6、3 155 190 24 10 14 清洁员 2 81.50 79.4 0 40 0 0 0 合计 626 88.08 92.6 210 454 24 10 14 三、调查结果（院感科暗访）手卫生调查结果 分类 时间 七月 八月 九月 调查人数 75 79 83 应做次数 221 227 209 实做次数 158 165 158 正确次数 132 137 143 手卫生依从率%71.5%72.7%75.6%手卫生正确率%78.6%83.0%90.5%心电图室 5 80.0 87.8 血透室 14 93.7 97.5 93.7 口腔科 5 79.0 87.0 供应室 11 92.0 96.8 9
7、2.0 C T 室 10 77.7 86.6 清洁员 40 2 人（81.5）79.4 2 人（81.5）8486889092949698科室儿 科脑外科肾内科妇产科肿瘤科医生手卫生知晓率成绩（平均分）医生卫生手操作成绩（平均分）护士手卫生知晓成绩（平均分）护士卫生手操作成绩（平均分）.下载可编辑.调查结果 依从率基本达标 正确率 不达标 1、医务人员手卫生依从率基本达标。2、医务人员手卫生正确率不达标，且相差甚远，但总体在逐月提高。3、医生考核分数明显低于护士。四、原因分析 1、三季度暗访五个重要时刻洗手情况一览表 时刻 接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者周围环境后 接触血液体液后
8、 已洗手（次数）148 217 98 18 27 未洗手（次数）83 59 21 6 1 接触患者前未洗手率为：36.0%；接触患者后未洗手率为：21%；无菌操作前未洗手率为：18.0%；接触患者周围环境后未洗手率为：25%；接触血液体液后未洗手率为：4。0%。针对“医务人员手卫生依从性低”的原因调查中，通过对手卫生暗访结果进行统计，得出以下数据：每 100 个洗手时刻中，接触患者前未洗手人次为 36 人次 接触患者周围环境后未洗手人次为 25 人次 接触患者后未洗手人次为 21 人次 71.50%78.60%72.70%83.00%75.60%90.50%0.00%20.00%40.00%6
9、0.00%80.00%100.00%7月8月9月手卫生依从率%手卫生正确率%.下载可编辑.36252118434.60%58.60%78.80%96.10%100.00%-327121722273237接触患者前（未洗手)接触患者周围环境后(未洗手）接触患者后(未洗手）无菌操作前(未洗手）接触患者血液体液后(未洗手）0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%无菌操作前未洗手人次为 18 人次 接触患者血液体液后为 4 人次 2、影响手卫生依从性的各个时刻柏拉图反馈情况 3、手卫生调查不达标的原因分析 1、
10、医务人员因素：少数医务人员认为戴手套可以取代手卫生。害怕手消毒剂导致皮肤干燥而不愿意执行。少数医务人员认为手卫生无实际意义，进行手卫生浪费时间。对手卫生指征和“六步洗手法”不熟悉。少数医务人员认为工作忙，没空；不习惯使用手消毒剂。2、培训因素：院科两级的手卫生培训及考核频率有待加强。3、手卫生设施因素：接触患者前（未洗手)接触患者周围环境后(未洗手）接触患者后(未洗手）无菌操作前(未洗手）接触患者血液体液后(未洗手）34.60%24%20.20%17.30%3.90%.下载可编辑.每个病房门口均悬挂速干手消毒剂，但部分科室治疗车上未放置速干手消毒剂。存在干手纸配备不足情况。个别科室洗手池和医用
11、手龙头配制不足。4、院科两级督导因素：院科两级手卫生督导的力度和影响力欠佳。五、整改措施：1、对全院医护人员进行手卫生规范化培训，要求各科室对医护人员进行每月一次的手卫生相关知识理论及操作考核；增加院级督查次数，改良手卫生设施设备，增加洗手液及干手纸的投入，推广使用速干手消毒剂、以提高手卫生效果。2、加强宣传培训、提高医务人员对手卫生重要性的认识、提高其依从性:采取多种方式如集中讲座、专题讨论、发放宣传资料、用图谱讲授手卫生的重要性，做好岗前培训，以科室为单位进行强化培训，更新张贴洗手图，印发医院感染相关知识问答、下科室进行手卫生演示和知识提问等。3、提供方便可及的速干手消毒剂。在病房走廊、治疗车、换药车、ICU、新生儿室出入口及其每张床旁、病历查房车以及容易被忽视的护理车(晨晚间护理车)、病房不便于洗手的地方等配备快速手消毒剂，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，提高手卫生的依从性。医院感染管理科 2017 年 10 月 10 日