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1、第一章：一般护理常规心内科疾病一般护理常规1、护理人员妥善安置新入院患者,根据病情协助患者取舒适卧位,做好入院介绍及 安全防护措施的宣教;为患者创造安静、舒适、整洁的环境;2、急症患者入院后立即监测生命体征的变化,客观、准确、及时做好护理记录,随 时做好抢救准备;3、根据医嘱宣教饮食内容;对进食无盐或者低盐、低脂患者鼓励患者积极配合,根 据所患疾病,做好饮食指导;严重水肿的患者限制摄水量;冠心病患者应少食多餐, 避免过饱,多食新鲜蔬菜;禁烟、限酒,禁食浓茶、咖啡等刺激性食物;4、密切观察病情变化,定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压;测量脉率、 心率应测量 1min;有脉搏短绌时,需 2
2、 人同时测心率和脉率,并做好记录;注意观察体重、咳痰量及性质的变化,准确记录出入量;注意观察意识的变化,一旦出现意识丧失等猝死的表现,立即配合医生进行抢救;5、为患者制定合理的活动计划;重症患者绝对卧床休息,病情稳定者逐渐增加活动 量;6、严格控制输液的速度和量,注意观察药物的疗效及副作用;7、做好皮肤护理,长期卧床患者每 2 小时更换体位一次,床单位平整,干燥,无渣屑; 严重水肿患者使用气垫床,避免压疮的发生;8、备好急救所需的物品、药品;仪器定点放置并确保性能良好,药品随用随补;9、对留置各种管道的患者严格执行告知程序及管道护理常规;10、做好患者介入治疗术前术后的护理11、保持大便通畅,
3、防止便秘,有便秘时切勿用力排便,应给予缓泻剂或开塞露肛注等;12、对恢复期患者做好保健知识指导及出院后注意事项的宣教,并告知办理出院手续的流程;第二章：症状护理常规便秘的护理常规1、帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义,获得有关排便的知识;2、帮助患者重建正常的排便习惯：指导其选择合适自身的排便时间 ,理想时间为饭后早餐后最佳;3、合理安排饮食：多摄取促进排便的食物和饮料;应多食含纤维素高的蔬菜与水果;如蔬菜中的茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕、西红柿等,水果中的柿子、 葡萄、杏子、鸭梨、苹果、香蕉等：餐前饮用开水、柠檬汁等热饮料 ,促进肠蠕动,刺激排便反射：适当提供轻泻食物如梅子汁等
4、促进排便；多饮水,病情许可时每日液体摄入量不少于 2000ml；适当食用油脂类食物;4、鼓励患者适当运动：按个人需要拟定规律的活动计划 ,并协助患者进行运动, 如散步、做操、打太极拳等；卧床患者可进行适当的床上运动;5、提供适当的单独隐蔽的环境及充足的排便时间 ;如拉窗帘或屏风遮挡,避开查房,治疗和进食时间,以保持心情舒畅,消除紧张情绪,利于排便;6、选择适宜的排便姿势：床上使用便盆时,除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高 床头,利于重力作用增加腹内压促进排便 ;病情允许时,嘱患者到厕所排便 ;对手术患者,术前应有计划地训练在床上使用便器排便;7、腹部环形按摩,排便时用手自右沿结肠解剖位置向左,环
5、形按摩,可促使降结肠 的内容物下移,并可增加腹内压,促进排便：指端轻轻按压肛门后端也可促进排便;8、遵医嘱给予口服缓泻药物;缓泻剂可刺激肠蠕动,加速肠内容物的运行,起到导 泻的作用,如番泻叶、酚酞果导、大黄等缓泻剂;9、使用简易通便剂：常用开塞露、甘油栓等,其作用是软化粪便,润滑肠壁,刺激肠蠕动促进排便;发热的护理常规1、卧床休息,降低机体的代谢和氧耗量,有利于机体康复;2、物理降温：选用 25%35%酒精或温水擦浴,通过散发热达到降低体温的目的,减少身体各器官氧的消耗；还可选用冷湿毛巾、冰袋或冰盐水灌肠等进行降温;3、严密观察病情,每日 4 次或每 4 小时测量体温、 脉搏 、呼吸一次;注意
6、皮肤黏膜有无出血点 、瘀斑及黄疸等；观察大小便 、呕吐物的量及颜色;4、鼓励患者多饮水,每天超过 3000ml;补充发热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排除;5 、给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质饮食;6、 当患者寒战时可给热饮料及保暖措施,如加盖棉被或毛毯,必要时给予热水袋; 出汗时及时擦干汗液 更换衣服和被褥,防止患者着凉感冒;注意皮肤护理,预防压疮发生;7、 协助患者的生活护理,做好口腔护理;保持患者清洁卫生,避免发生感染;8、 加强沟通,多与患者交谈,了解患者的心理活动,以便有针对性的心理疏导,消除患者的紧张及焦虑情绪;9、慎用退热药,避免产生虚脱或休克;腹泻的
7、护理常规1、去除原因,如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗;2、卧床休息,减少肠蠕动,注意腹部保暖;对不能自理的患者应及时给予便器 ,消除患者焦虑不安的情绪;3、膳食调理,鼓励患者饮水;酌情给予清淡的流质或半流质食物,避免油腻、辛辣、 高纤维食物,严重腹泻时可暂禁食;4、注意补充水电解质,防止水及电解质的紊乱;遵医嘱给予止泻剂、口服补盐液或 静脉输液;5、维持皮肤完整性,特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者,每次便后用软纸擦肛门, 温水清洗,并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤;6、密切观察病情,记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检；病情危重者注 意观察生命体征变化；如疑为传染病按肠道隔离原则护理;7、
8、粪便异味及玷污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适 ,因此要协助患者清洗沐浴、更换衣裤、床单、被套 ,使患者感到舒适;便盆清洗干净后,置于易取处,方便患者使用;8、健康教育：向患者讲解有关腹泻的知识,指导患者注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯;留置导尿管的护理常规1、遵循消毒隔离、无菌技术和安全的原则;2、告知患者留置尿管的目的、意义及注意事项;3、评估患者病情、导尿留置的时间、尿液颜色、性质、量、膀胱功能,有无尿频、 尿急、腹痛等症状;4、尿管型号适宜,以利引流;5、尿管妥善固定,尿袋低于耻骨联合,及时排放尿液,避免脱落;6、保持引流管通畅;如有阻塞,应以无菌生理盐水冲洗,清除管内血渣、
9、血块等沉 淀物;7、注意观察尿量、颜色与性质,遵医嘱认真统计尿量,并按要求填写在体温单上; 注意倾听患者的主诉;8、严格执行无菌操作规程,做好会阴护理,每日两次擦洗尿道口或冲洗会阴,集尿 期每周更换一次,每月更换一次尿管,避免泌尿系感染;9、每日定时开放尿管;长期留置尿管者,尿道口有分泌物时应及时清除；鼓励患者 多饮水,每天饮水 2000ml 以上；协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练;10、在尿管末端标记留置或更换尿管的日期、时间;11、长期留置尿管的患者,遵医嘱行膀胱冲洗;12、拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处理;留置胃管的护理常规1、严格执行
10、操作规程,妥善固定胃管,防止松动和脱出；保持胶布清洁,更换固定 用胶布时,应确保胃管位置固定正确;2、保持胃管通畅;进行持续胃肠减压者,要注意观察胃液的颜色及量等,如胃液出 现咖啡色或鲜红色,应立即通知医生；及时倾倒引流液;3、给予鼻饲者,每次鼻饲完毕注入少量温开水,冲净胃管避免鼻饲液积存于胃管腔 中而变质,造成胃肠炎或堵塞管腔;4、硅胶胃管每月更换一次;更换胃管时应于当晚最后一次喂食后夹紧管口,将胃管 拔出,到咽部处快速拔出,以免液体流入气管;次日早晨再由另一侧鼻孔留置新胃管;5、每日进行口腔护理二次,清醒患者协助漱口;注意保护鼻腔黏膜,每日应清洁鼻 腔;6、在胃管末端标记留置或更换胃管的日
11、期、时间;失禁的护理常规1、遵循消毒隔离和安全的原则;2、保护皮肤,床上铺一次性中单,保持局部皮肤的清洁;必要时,肛门周围涂擦软 膏保护皮肤,避免破损感染,并注意观察骶尾部皮肤变化;3、护理人员应尊重理解患者,主动给予心理安慰与支持;帮助其树立信心,配合治 疗和护理;4、根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置导尿,对男性患者 可以采取尿套技术,女性患者可以采用尿垫等;5、鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练;指导患者取立、坐或卧位,试做 排尿排便动作,先慢慢收紧盆底肌肉,再缓缓放松,每次 10 秒左右,连续 10 遍, 每日数次,以不感到疲劳为宜;6、护理过程中,与患者沟通
12、,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私;7、保持床单位清洁、干燥;保持室内空气清新,定时开窗通风,除去不良气味;第二章：疾病护理常规急性心力衰竭的护理概念急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降 ,甚至丧失排血功能,导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征;主要病因有：急性弥漫性心肌损伤、严重心排血量不足、严重心律失常、重症高血压等;临床上最常见的是急性左 心衰引起的急性肺水肿;临床特点1、突发严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咳大量粉红色泡沫样痰,有窒息感并且 极度烦躁不安、恐、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷;2、呼吸频率可达 3040 次/分钟,吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷,
13、心率增快,动脉压早期可升高,随后下降,严重者可出现心源性休克;3、听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖部可闻及舒张期奔马律; 护理评估1、一般情况：观察病人生命体征及精神状况,询问其过敏史、家族史,了解对疾病 的认识;2、专科评估：1 咳嗽的严重程度,痰液的量、颜色及性质,是否有白色泡沫样痰或粉红色泡沫样 痰;2 是否被动坐起,评估呼吸困难程度;3 有无出汗、皮肤湿冷、面色苍白或发绀;3、实验室及其他检查1 听诊：两肺布满湿罗音和哮鸣音;心脏听诊有心尖部舒张期奔马律;2 痰液检查：大量粉红色泡沫样痰; 护理措施一病情观察1、观察病人的咳嗽情况、痰液的性质和量,协助咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅;2、严
14、密观察病人的呼吸频率、深度,意识、精神状态,皮肤颜色及湿度,肺部啰音 的变化,监测血气分析结果和血样饱和度结果,以判断药物疗效和病情发展;3、严格掌握输液速度,滴速维持在20-30 滴/分为宜,并向患者及家属说明重要性, 避免随意调快滴速,诱发急性肺水肿;4、观察肾灌注减少的指征,测量并记录尿量;如果尿量少于 30ml/小时,通知医生; 二症状护理1、立即协助病人取坐位,双腿下垂,减少回心血量而减轻肺水肿;2、给予 20%-30%的酒精湿化吸氧,流量 68 升/分钟,以降低肺泡内泡沫的表面张力,使之破裂,改善肺泡通气,使血氧饱和度在 90%以上,血气分析值正常,患者放松、舒适、呼吸频率在12-
15、16 次/分;注意浓度勿过高和吸入时间不宜过长,以免引起乙醇中毒;3、迅速建立静脉通路,遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等、4、留置导尿,准确记录 24 小时出入量;5、保持病室安静,对烦躁的患者做好约束,以防止坠床及出现其他安全问题; 三用药护理1、镇静剂：吗啡 5-10mg 皮下注射,或 3-5mg 静脉注射,5-15 分钟可重复使用;可用于任何原因引起的肺水肿;应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓;2、利尿剂：常应用呋塞米等强效利尿剂静脉推注 ,因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应,有无电解质紊乱,记录尿量,排尿困难者应进行导尿;3、平喘解痉剂：多采用氨茶碱静脉滴注,以缓解支
16、气管痉挛;4、血管扩张剂：硝普钠25mg 加入 5%GS50ml 微量泵泵入,血压低者合用多巴胺,或选用硝酸甘油微量泵泵入 ;注意输液速度和血压的变化 ,防止低血压发生,硝普钠应避光现用现配;5、强心药：西地兰稀释后缓慢静脉注射15-20 分钟,注意心率的变化,低于 60 次/ 分应停药通知医师;四一般护理1、绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾;2、饮食宜清淡,易消化、富营养,每餐不宜过饱,少量多餐;应低盐或无盐,多食蔬 菜水果,保持大便通畅,切勿用力排便以免加重心脏负担,突然发生心脏骤停;劝戒 烟、酒;3、保持室内空气新鲜、温暖、安静;注意保暖,防止受凉及呼吸道感染,以免加重 心衰;病
17、情危重者进行监护;4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位;5、医护人员在抢救时,保持镇静、操作熟练、忙而不乱;避免在病人面前讨论病情, 以减少误解;6、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要 性,解除病人的恐惧心理、五心理护理1、急性左心衰患者因严重呼吸困难而烦躁不安、发生焦虑或恐惧 ,护士应多陪伴安慰患者,消除恐惧心理,使其积极配合治疗护理 ;可向其简要解释检查和治疗的目的,告诉患者医务人员正积极采取措施,不适症状会逐渐得到控制;2、指导病人进行自我心理调整,如深呼吸、放松疗法等,使病人保持情绪稳定; 六并发症的预防与护理1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率
18、60 次/分,应停止用药;注意观察洋地黄的毒性反应,出现中毒症状,如黄绿视、心律失常等,应立即停药并通知医生; 2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的 表现,以免出现低血钾;低血钾时应指导患者进食含高钾的食物,如橘子、橙汁、香 蕉等;3、鼓励患者做下肢活动或被动活动,防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞;4、水肿患者应加强皮肤护理,保持床单位干燥无渣屑,经常变换体位,长期受压部 位垫软或海绵垫,防止发生压疮;健康教育1、向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因,积极治疗原有的心脏疾病;2、嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史 ,便于护士在输液时控制输液量和速度;3
19、、指导病人注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染尤其是呼吸道感染、过度劳累、 情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等;育龄妇女应避孕;4、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘;5、戒烟酒6、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭;建 议病人可做散步、打太极拳等运动;适当活动有利于提高心脏储备力,提高活动耐 力,改善心理状态和生活质量;7、告知严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物的重要性;指导患者识别服用洋地 黄中毒的反应：用血管扩张剂者,改变体位时不宜过快,防止发生体位性低血压; 8、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展;慢性心力衰竭的护理概
20、念各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时 ,均可导致慢性心力衰竭;病因以风湿性心脏瓣膜病居首位 ,其次是冠心病和高血压 ,扩张型心肌病近年有上升的趋势;诱因有感染,劳累,精神紧张,妊和分娩,心律失常,水、电解质紊 乱等;临床特点1、左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合症;1 呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭的典型表现;严重时病人可出现端坐呼吸, 采取的坐位越高说明心力衰竭的程度越重;2 咳嗽、咳痰和咯血：常发生在夜间,痰常呈白色泡沫状,有时痰中带血丝,当肺淤 血明显加重或有肺水肿时,可咳粉红色泡沫状痰;3 低心排血量症状：如乏力、头晕、嗜睡或失眠、尿少、心悸、发绀等
21、,其主要原 因是由于心、脑、肾及骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致;4 体征：可表现为呼吸加快,交替脉,血压一般正常,有时脉压减小;皮肤粘膜苍白或 发绀;多数有左心室增大,心率加快,心尖部可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二 心音亢进;两肺底可闻及湿啰音;此外,还有原有心脏病的体征如瓣膜疾病的杂音等;2、右心衰竭：主要表现为体循环淤血的综合症;1 由于各脏器慢性持续性淤血,病人可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜 尿等症状;2 体征：可见颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第3-4 肋间可听到舒张期奔马律等;3、心功能分级：正确评价患者心功能,对于判断病情轻重和指导患者活动量具有重 要意义;
22、根据患者的临床症状和活动受限制的程度可将心功能分为四级 1928 年纽约心脏病协NYHA 分级,美国心脏病协会 AHA 标准委员会 1994 年修订I 级： 体力活动不受限;日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状;II 级：体力活动轻度受限;休息时无症状,日常活动即可引起以上症状,休息后很快 缓解III 级：体力活动明显受限;休息时无症状,轻于日常活动即可引起以上症状,休息 后较时间症状才可缓解;IV 级：不能进行任何活动;休息时也有症状,稍活动后加重; 护理评估1、一般情况：观察病人的生命体征有无异常,询问有无过敏史,评估其心理状态及 家属的关心程度;2、专科情况1 询问病人有无冠心病、高
23、血压、风湿性心脏瓣膜病等病史;1 询问病人有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度等诱发因素;2 询问病人是否有夜间睡眠中憋醒,有无日常生活或体力劳动后心慌、气短,甚至休 息状态下的呼吸困难;有无由于肺泡淤血,支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象;3 了解右心衰竭的病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、体重增加及身体低垂部位水肿;4 生命体征的监测：如呼吸状况、脉搏快慢、有无交替脉、心率有无增快、血压有 无降低、心脏有无增大及颈静脉充盈情况;3、实验室及其检查1X 线检查：心脏的外形和各房室的大小有助于原发性心脏病的诊断;肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度;当有肺泡性肺水肿时
24、,肺门阴影呈蝴蝶状;2 心电图：可有左心室肥厚劳损,右心室增大,V1 导联 P 波终末负电势增大等;3 超声心电图：左室射血分数降低,舒张功能减弱; 护理措施一病情观察1、密切监测心电监护、血压、脉搏、呼吸、意识、尿量及心、肾功能变化;2、密切观察病人口唇及末梢发绀情况;3、嘱病人穿柔软、宽松的衣物,保持床单位平整、洁净,保持皮肤清洁,经常按摩 骨隆突处,预防压疮的发生;必要时可使用气垫床;4、观察水肿消长情况,每日测体重,准确记录出入量,并将其重要性告诉病人及家 属,取得配合 ;适当控制液体入量 ;摄入量根据患者情况不同指导不同 ,一般在1500ml 左右;负平衡 1000 左右;5、观察患
25、者用药后的反应,症状有无减轻; 二症状护理：1、急性左心衰肺水肿时,应立即协助病人取坐位,两腿下垂,减少静脉回流;高流量20%-30%酒精湿化吸氧,以降低肺泡内泡沫的表面张力 ;酒精吸氧时间不宜过长 , 应间歇采用;遵医嘱给予吗啡镇静,强心、利尿、扩血管药物治疗,尽快缓解缺氧和呼吸困难;2、洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常 ;最常见的为室性期前收缩;快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 ;发生洋地黄中毒时应立即停药;单发性室性期前收缩、度房室传导阻滞等停药后自 行消失；对于快速心律失常,血钾不低者可用利多卡因：有传导阻滞及缓慢性心律 失常者可用阿托品;
26、三用药护理：1、观察药物不良反应：使用洋地黄时应注意病人用药前后心率 ,注意洋地黄的毒性反应；使用扩血管药物时应注意血压变化,酌情调节液体滴速；使用利尿剂时应 准确记录病人的出入量,防止出现电解质紊乱;静脉给药时应控制输液总量及滴注速度,避免造成血容量增加过多而诱发心力衰竭加重;2、电解质紊乱的护理：长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱 ,特别是高血钾或低血钾;血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用,与不同类型的利尿剂合用时应特别注意：对于血钠过低者应谨慎,应区别是由于血液稀释还是体内钠不足；前者 水钠均有潴留,病人尿少而比重低;体内钠不足多因利尿过度所致 ,病人血容量减少,尿少而比重高,此时应给
27、与高渗盐水补充钠盐;四一般护理1、级心力衰竭不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,避免剧烈运动和重体 力劳动；级心力衰竭适当限制体力活动,增加休息,可进行轻体力的工作和家务 劳动；级心力衰竭严格限制一般的体力活动,但日常生活可以自理或在他人协助 下自理；绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾;2、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食,限制总热量的摄入,少量多餐,避免过饱;勿用力大便,必要时使用缓泻剂;限制钠盐摄入,每日少于 5g,服利尿剂者可适当放宽限制含钠高的食品;如发酵面食、腌制品、罐头、啤酒、碳酸饮料等 ,可用糖、醋、蒜调味以增进食欲;3、合理给氧,根据缺氧程度调节氧流量;4、协助病
28、人取半卧位或坐位安静休息,鼓励病人多翻身,尽量做缓慢的深呼吸; 五心理护理病人常因病情反复而易烦躁不安,紧张多虑甚至悲观失望,故对病人多行安慰和鼓 励,增强其治愈疾病的信心;必要时可给与适当的镇静药,并保持病室安静、空气新 鲜,防止呼吸道感染;六并发症的预防与护理1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率60 次/分,应停止用药;注意观察洋地黄的毒性反应,出现中毒症状,如黄绿视、心律失常等,应立即停药并通知医生; 2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的 表现,以免出现低血钾;低血钾时应指导患者进食含高钾的食物,如橘子、橙汁、香 蕉等;3、鼓励患者做下肢活动或被
29、动活动,防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞;4、水肿患者应加强皮肤护理,保持床单位干燥无渣屑,经常变换体位,长期受压部 位垫软或海绵垫,防止发生压疮;健康教育1、指导病人积极治疗原发病,注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染尤其是呼吸道 感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等;育龄妇女应避孕; 2、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘;3、戒烟酒4、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭;建 议病人可做散步、打太极拳等运动;适当活动有利于提高心脏储备力,提高活动耐 力,改善心理状态和生活质量;5、告知严格遵医嘱服药,不随意增减
30、或撤换药物的重要性;指导患者识别服用洋地 黄中毒的反应：用血管扩张剂者,改变体位时不宜过快,防止发生体位性低血压; 6、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展;心肌梗死的护理概念心肌梗死是心肌缺血性坏死 ;为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 ;本病病人男性多于女性,男女之比为 2:1-5:1;40 岁以上占绝大多数;冬春两季发病较高,北方地区较南方地区为多;其发病的危险因素有原发性高血压高脂血症糖尿病吸烟等;临床特点1、先兆：50%的病人在起病前数日至数周有乏力胸部不适活动时心悸气急烦躁等前驱症状,其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为
31、突出;心绞痛发作较 以往频繁性质较剧持续较久硝酸甘油疗效差诱发因素不明显;2、症状1 疼痛：是最先出现的症状;其部位和性质与心绞痛相似,但多数无明显诱因,常发 生于安静时,程度剧烈,呈难以忍受的压榨窒息或烧灼样 ,伴有大汗烦躁不安恐惧及濒死感,持续时间可长达数小时或数天 ,服硝酸甘油无效;部分病人疼痛可向上腹部下颌颈部背部放射而被误诊;少数心肌梗死病人可无疼痛,开始 即表现为休克或急性心力衰竭;2 全身症状：有发热,体温可升高至 38左右,持续约 1 周,伴心动过速或过缓;3 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心呕吐和上腹胀痛,肠胀气亦不少见;4 心律失常：见于 75%-95%的病人多发生在起
32、病 1-2 周内,尤以 24h 内最多见;以室性心律时常多见,尤其是室性期前收缩;5 休克：主要为心源性休克,因心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致;休克多在起 病后数小时至 1 周内发生,发生率 20%左右;6 心力衰竭：主要为急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在梗死演变期出现,为梗死后心肌收缩力显着减弱或不协调所致;其发生率为 32%-48%;3、心脏浊音界可正常或轻至中度增大;心率可增快也可减慢,心律不齐；心尖部第 一心音减弱,可闻及第四心音奔马律,部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；亦有部分病人在起病 2-3 天出现心包摩擦音;可有各种心律失
33、常;除急性心肌梗死早期血压可增高外 ,几乎所有病人都有血压降低;当伴有心律失常休克心力衰竭时可出现相应体征;护理评估1、一般情况：评估有无冠心病的危险因素,如肥胖高血压糖尿病高血脂症吸烟等;主要观察生命体征心律心率变化; 2、专科情况1 心前区疼痛的剧烈程度：此次胸痛发作的特征,并与以往心绞痛发作相比较,观察 疼痛持续时间性质放射部位 ,是否有大汗,服用硝酸甘油后是否缓解 ;有无发热恶心呕吐腹痛等伴随症状,是否有心律失常、休克、心力衰竭等表现;2 血清心肌酶：观察酶峰有无提前;3 心电图演变过程：观察抬高的 ST 段有无下移;3、实验室及其他检查1 心电图：有 Q 波心肌梗死心电图的特点为：宽
34、而深的 Q 波,ST 段抬高呈弓背向上,T 波倒置;心内膜下心肌梗死时,无病理性Q 波,有普遍性ST 段压低;急性心肌梗死时,有心电图的动态演变过程;2 超声心动图：心肌梗死时,可出现心室壁运动减弱,通过超声判断是否有室壁瘤形 成;3 血清心肌酶增高：肌酸磷酸激酶在起病 6h 内升高,24h 达高峰,3-4d 恢复正常;谷-草转氨酶在起病 6-12h 后升高,24-48h 达高峰,3-6d 后降至正常;乳酸脱氢酶在起病 8-10h 后升高,达到高峰时间在 2-3d,持续 1-2 周才恢复正常;护理措施 一病情观察：1、密切观察病人神志、心率、心律、血压、呼吸的变化 ;及时记录报告病人对胸部不适
35、的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素;2、心电监护：严密观察病人的心律、心率的变化 ,及时发现各种心律失常并通知医生及时处理;如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞,前壁心肌梗死易出现室性 期前收缩、房扑、室颤等;充分保证静脉通道以供急救时静脉给药,准备好所有急 救药品及仪器;二症状护理持续疼痛：使病人保持安静,尽快解除疼痛,可选用杜冷丁 50-100mg 肌肉注射或者吗啡 5-10mg 皮下注射,必要时 1-2h 后再注射一次,以后每 4-6h 可重复应用,注意呼吸功能的抑制;疼痛较轻者可选用硝酸甘油静脉泵入或舌下含服; 三用药护理：1、抗凝护理：注意观察皮肤黏膜有无出血,是否有黑便、血尿、咯
36、血等出血倾向, 注意呕吐物和排泄物的颜色;2、溶栓护理：先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型 ,配血备用;用药期间注意观察有无出血倾向和用药后反应及复查凝血时间等 ;静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺,肌肉注射易选用细针头;溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺;四一般护理：1、休息：谢绝探视,必要时用镇静药物辅助;第 1-3d 绝对卧床休息,大小便应在床上,保持卧位,可协助病人翻身;第 4-6d,可在床上进行上下肢的被动和主动活动; 第 2 周可床上活动,主动握拳,伸腿,逐渐抬高床头至坐起,根据病情可逐渐离床站立,室内行走,大小便自理;活动量要根据病人具体情况而定 ,如有并发症,老年体
37、弱者可酌情延长卧床时间;在活动过程中,注意询问病人的感受,观察心率、血压的变化,如有不适,立即停止活动;2、吸氧：供给足够的氧气,1-3d 内应持续吸氧,以后根据病情可间断吸氧,2-4L min,以提高动脉氧分压,限制梗死范围扩大,并间接起到止痛、镇静作用;3、补充水及电解质：迅速建立静脉通路,必要时同时建立多条静脉通路,以保证急 救时静脉给药;4、止痛：遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等,可选用哌替啶 50-100mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射,及时缓解病人疼痛,注意呼吸功能的抑制,并随时询问患者疼痛的变化情况;5、饮食：因病人心功能下降,心搏血量减少,加上绝对卧床,胃肠蠕动减弱,
38、消化功 能降低,故宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食;少量多餐,保证热量供应,避 免饱食增加心脏负担;6、保持大便通畅：发病后 1 周内,常因病人不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘,可食香蕉、蜂蜜润肠,食用粗纤维食物,必要时酌情给予缓泻剂,并辅助于腹 部按摩,排便时可使用开塞露,严禁用力;五心理护理：疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋,心率加快、心律失常甚至引起猝死;也有 的病人对本病的认识不足 ,过早活动,不能配合治疗,以致发生意外,所以要你耐心、细致进行心理护理,安慰病人,加强床旁巡视,让病人放心,使之正确对待疾病, 积极配合治疗;六并发症护理：急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常
39、、心力衰竭和心源性休克,应进行心 电图、心率、心律、血压、血氧饱和度及电解质和酸碱平衡监测,尽快解除疼痛; 1、严重心律失常：备好除颤器,发生心室颤动,尽快采用非同步电除颤,室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律;2、急性左心衰竭：协助病人取坐位,30%-50%的酒精湿化吸氧;遵医嘱及时应用吗 啡或哌替啶、利尿剂、血管扩张剂等;3、猝死：及时进行心肺复苏,挽救病人生命; 健康教育除参见“心绞痛”病人的健康教育外,还应注意：1、调整和改变以往的生活方式：低糖、低脂、低胆固醇饮食 ,肥胖者限制热量摄入,控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪,保持乐观、平和的心情；避免饱餐, 防止便秘；按
40、时服药,定期复查等;2、告诉家属,病人生活方式的改变需要家属的积极配合与支持,家人应给病人创造 一个良好的身心休养环境;3、建议病人出院后继续门诊随访,进行康复治疗;合理安排休息与活动,保证足够 的睡眠,适当参加力所能及的体力活动;4、指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等;心绞痛护理常规概念心绞痛是一种冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧所引起的 , 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症;临床特点1、以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为：1 部位：位于胸骨体上段或中段之后方,可波及心前区,有手掌大小范围,界限不是很清楚;常放
41、射到左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈、背、上腹部等; 2 性质：压迫性不适或为紧缩、发闷、阻塞、烧灼感,偶伴濒死感;3 诱因：常因体力劳动或情绪激动而诱发,也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时 发病;4 持续时间：疼痛多于停止原来的活动后或含服硝酸甘油后 1-5 分钟内缓解;2、平时一般无异常体征;心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、 血压升高、心率增快;护理评估1、一般情况：了解病人是否患有高血压病、糖尿病、高脂血症 ,是否摄入过高热量、脂类、是否吸烟,运动情况以及心理反应等;2、专科情况1 疼痛的部位、性质、程度、持续时间和用药后疼痛有无缓解;2 心电图演变过程;疼痛发
42、作时与静息状态下的心电图对比,有无 S-T 段降低,T 波倒置;3 评估活动受限程度：评估心绞痛的发作过程,找出诱发心绞痛的体力活动类型及 活动量;护理措施一病情观察：注意观察胸痛发作的诱因、时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状;如果心绞痛发作次数增加,持续时间延长超过 30 分钟,疼痛程度加重,含服硝酸甘油不缓解者,则有可能是心肌梗死先兆,应立即就诊;二症状护理：1、休息：疼痛发作时立即让病人停止活动、卧床休息,安慰其不要紧张和恐惧;2、吸氧：持续低流量吸氧,纠正缺氧状况,减轻疼痛;3、饮食：患者饮食应少量多餐,忌过饱及暴饮暴食,宜进食清淡、易消化、低盐、 低脂、低热量、高纤维饮食,禁饮酒
43、、浓茶、咖啡及其他刺激性食物,多吃蔬菜水果,适量饮水,保持大便通畅;4、活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼;最大运动量以不致发生 疼痛症状为度;5、活动中不良反应的观察与处理：观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应,一旦出现上述症状,应立即停止活动,并给予积极处理,如含服硝酸 甘油、吸氧;三用药护理：给予硝酸甘油舌下含服,若服药后 3-5 分钟仍不缓解,可在服一片;对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人 ,遵医嘱静点硝酸甘油,监测血压和心率的变化,注意滴速的调节,并嘱病人及家属不可擅自调节滴速 ,以免造成低血压;部分病人用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过
44、速、心悸等不适, 应告诉病人是由于药物导致血管扩张造成的,以解除其顾虑;四心理护理：用浅显易懂的语言向患者讲解疾病的病因、诱发因素、临床表现及 预后情况,避免情绪急躁,保持心情舒畅,积极配合治疗;五并发症预防与护理 常见并发症心律失常、心肌梗死、心力衰竭详见各疾病护理健康教育1、告诉病人应摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食,保持大便 通畅,戒烟酒,肥胖者控制体重;调整日常生活与工作量,适当参加体力劳动和身体 锻炼;2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法;冠心病病人平时要注 意避免各种发病诱因,保持情绪稳定,大便通畅,禁止大量饮酒及烈性饮酒 ,戒烟, 不饮浓茶喝咖啡,
45、积极治疗高血压和糖尿病;心绞痛发作时,应立即休息,含服硝酸 甘油类药物;3、坚持按医嘱服药,自我监测药物的不良反应;4、定期进行心电图、血糖、血脂检查,积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症;5、告诉病人洗澡时应让家属知道,且不易在饱餐或饥饿时进行,水温勿过冷过热, 时间不易过长,门不要上锁,以防发生意外;6、嘱病人疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解、伴出冷汗,应即 刻由家属护送到医院就诊,警惕心肌梗死发生;心律失常的护理概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常;心 律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类;临床表现心律失常不是一个独立的疾
46、病,而是一组症候群,其临床重要性取决于对循环系统的血液动力学上的影响;若由于心律失常导致的心输出量减少,使心、脑、肾等重要器官供血不足,常有如下临床表现：心悸、乏力、头晕及胸闷,重者可出现休克、 心绞痛、心肌梗死、晕厥、抽搐等症状,甚至可危及生命;评估要点1、一般情况：了解病人是否有器质性心脏疾病,有无烟酒嗜好,以及对疾病的 认识;2、专科评估1 是否出现心律失常以及心律失常的类型,发作次数、持续时间、治疗效果等情况;2 心律失常的临床症状如心慌、气短的程度、持续时间以及对日常生活的影响;3、实验室及其他检查1 心电图检查：观察心房与心室节律是否规则,频率、PR 间期、QRS 波群形态是否正常及 P 波与 QRS 波群的相互关系等;224 小时动态心电图：了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关,明确心律失常与日常活动的关系;护理措施一病情观察1、注意病人的神志变化,定期测量生命体征,尤其应仔细检查