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1、附件 3层次进度建设单位现场负责人监理单位施工单位总监理工程师项目经理工程名称建设工程安全文明施工监督检查表结构（行为）形象单序检查、抽查内容位号1 施工许可证和安全监督手续办理情况；按规定要求提供安全施工措施资料并对安全开工条件组织审查；2 定期组织安全检查，协调和督促施工现场隐患整改工作3 按规定拨付安全生产、文明施工措施费用建设4针对多个施工单位之间，协调组织制定交叉作业和塔吊防单撞措施情况位制定和报送危险性较大的分部分项工程清单；本工程超过5 一定规模的危险性较大的分部分项工程，建设单位现场负责人参加施工方案论证和签署意见情况6 工程涉及既有管线，或可能影响周边建、构筑物安全的， 是否
2、制定相关并落实相关保护措施1 监理规划和安全监理实施细则制定情况，内容中有无危险性较大的分部分项工程安全管理制度2 总监执业资格、在岗情况3 审查施工总、分包单位资质、安全生产许可证，三类人员证照及施工项目部管理人员配备情况4 审核特种作业人员证照，监督特种作业人员持证上岗情况监5按规定审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案，审理核意见及签章齐全单位6采取旁站、巡视和平行检验等形式实施现场监理，对危险性较大的分部分项工程施工进行旁站和验收。（查记录）7 对进场的钢管、扣件、安全网等材料查验和见证取样情况对安全隐患及时下达监理通知单8 督促施工单位认真落实隐患整改整改对拒不整改或整改不符合要求
3、的，是否按规定向建设单位或监督机构上报检查、抽查情况评价符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合1 施工单位（总、分包）资质是否与承揽工程相符;安全生产许可证；2 项目经理、安全管理人员配备及持证情况；总包对分包资质、安全生产许可证和人员资格、配备的审查情况3 施工单位安全管理协议签订情况；总包对分包单位安全管理情况（查记录）落实领导带班检查和项目经理带班生产情况。项目经理带4 班时间不得少于本月工作时间的 80%；本工程进行超过一定规模危险性较大的分部分项工程施工时的带班检查情况；项目经理到岗
4、情况落实安全文明施工检查制度。定期组织专项检查，项目每符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合5 周不少于一次；企业每月检查不少于一次；查看检查和复查的闭合情况对本工程重大危险源进行评价辨识，组织制定危险性较大6 的分部分项工程清单和安全管理制度，对重大危险源进行公示7 危险性较大的分部分项工程专项施工方案的编制、审批及专家论证程序履行情况。方案审批签章手续应齐全有效施8作业人员安全教育和技术交底落实情况（交底内容是否符工合标准和方案要求）单临时用电、脚手架、模板支撑、建筑起重机械、各类辅助位9操作平台（悬挑、落地、电梯井、移动式）、吊篮等需要进行验收的危险性较大分部分项工程，相关检查验收记录
5、应真实有效，签章手续齐全10 特种作业人员持证上岗情况11 安全文明施工标准化工作开展情况危 险 性较 大 的高大模板支撑专项施工方案编审和论证情况符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合12 模 板 支撑 （ 5m 以上）13 建 筑 起重机械高大模板支撑体系技术交底记录高大模板支撑体系检查验收记录备案、告知和使用登记办理情况“一体化”和“人机锁定”情况日常维修保养和月度检查情况附着及检测验收情况符合不符合符合不符合14 钢管、扣件、安全网等材料进场查验和见证取样送检情况备注符合不符合建设单位合计项/符合项/不符合项监理单位合计项/符合项/不符合项施工单位合计项
6、/符合项/不符合项行为检查结果统计说明：1、本表所列高大模板支撑，指搭设高度 5m（8m）及以上；搭设跨度 10m（18m）及以上；施工总荷载 10kN/（15kN/）及以上；集中线荷载 15kN/m（20kN/m）及以上的模板支撑体系。“（）”内容为超过一定规模的模板支撑体系； 2、建筑起重机械应满足“一体化管理要求”，包含自检、租赁、安装（含附着）、顶升加节、维保、拆卸；“人机锁定”是指塔吊应配备司机、信号和司索各一名；电梯司机每笼一名；并按要求办理锁定手续。3、检查人员应通过查阅相关资料和记录，对施工现场各方安全管理履职情况进行评定，写明检查情况并进行汇总统计。检查成员签字：检查日期：附
7、件 3建设工程安全文明施工监督检查表（实体）工程名称施工单位建设单位监理单位序检查项目检查内容号检查、抽查情况评价基坑安全1防护基坑边沿 1.2m 内有无堆载，禁止在支护结构和坑边设置加工车间或堆放、悬挂重物。基坑临时上下通道和周边防护栏杆搭设情况符合基本符合不符合临时2施工用电TN-S 系统形成；三级配电逐级保护；“一机一闸一漏一箱”执行情况；配电箱配置和电线敷设情况；外电防护情况符合基本符合不符合临边3洞口防护安全通道、钢筋制作区、生活办公区等防护棚搭设情况；各类楼层临边、预留洞口封闭情况，重点检查施工作业层洞口、临边防护情况符合基本符合不符合4 脚手架基础处理（悬挑梁布置）情况；脚手架首
8、层、施工层脚手板铺设和整体防护情况；架体连墙件设置情况；悬挑架分段搭设高度是否符合要求符合基本符合不符合5 附着提升架各类附着、防倾、防坠、同步控制等安全装置设置到位情况；架体整体防护情况；提升前检查和使用前验收程序履行情况符合基本符合不符合符合6 模板支撑按照专项方案和标准规范搭设情况基本符合不符合电梯井7防护电梯井口定型、工具化防护门设置，施工作业层 临时防护情况；井道内操作平台按规定搭设情况； 井道内水平硬质隔断和安全平网防护情况符合基本符合不符合辅助操作8平台有无设计方案和搭设措施；搭设完成后是否组织进行验收；平台结构和防护是否满足安全要求符合基本符合不符合施工电梯9卸料平台分段搭设、
9、卸荷，临边防护和层门关闭情况符合基本符合不符合建筑10起重机械备案、告知和使用登记办理情况；“一体化”、“人机锁定”和检测情况；日常维保和月度检查制度落实情况；塔吊是否安装防撞监控系统符合基本符合不符合11起重吊装移动式起重机械管理情况。起重吊装作业管理情况符合基本符合不符合装饰及12吊篮施工吊篮验收情况；装饰阶段脚手架搭设和临时用电符合基本符合不符合13 文明施工施工现场的施工围挡（墙）高度不低于2.5m，临时围挡及分区隔断高度不低于1.8m；现场裸露土方覆盖情况；有无扬尘控制措施；现场垃圾清理和车辆保洁情况符合基本符合不符合办公、生活区搭设的活动板房不超过 2 层；活动14 消防安全板房芯材为 A 级燃烧性能；在建工程有无消防用水；消防器材的配备符合基本符合不符合其他15施工行为安全防护用具配备和使用情况；在建工程有无设置员工集体宿舍符合基本符合不符合备注实体检查结果统计累计合计项/ 符合项/基本符合项/不符合项共检查项/不符合项 由项目所属安全监督机构督促落实整改。处理意见 责成项目所属安全监督机构下达安全隐患限期（ ）、停工（ ）整改通知书，并督促落实整改。 检查组下达行政执法建议书，责成项目所属安全监督机构进行处理。建设单位现场负责人：项目经理：项目总监：其他施工单位：日期：日期：日期：日期：检查成员签字：检查日期：