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1、2022 年医疗质量与安全教育培训记录-图文时间一月份二月份三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份十一月份十二月份培训内容抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第 84 号）抗菌药物的合理应用单病种质量管理制度危急值管理制度归档病历质量管理临床合理用药管理制度临床输血管理制度死亡、危重病例讨论管理制度手术管理制度医患沟通管理制度转院、转科制度医疗安全（不良）事件报告制度一月份医疗质量与安全教育培训记录或者未配备相关专业技术人员的；（五）其他违反本办法规定行为的。第五十条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期 改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任
2、的 主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：（一）使用未取得 抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药 物处方的；（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。第五十一条医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条医师有下列情形之一的
3、，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国 家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应 目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定， 造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门 按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。第五十三条药 师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告； 构成犯罪的，依法追究刑事责任：（
4、一）未按照规定审核、调剂抗菌药物 处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三）违反本办法其他规定的。第五十四条未经县级卫生行政部门核准， 村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的， 由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可 根据情节轻重处以一万元以下罚款。第五十五条县级以上地方卫生行政部 门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管 人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。第五十六条医疗机构及其医务人员违反药品管理法的，依照药品管 理法的有关规定处理。第六章附则第五十七条国
5、家中医药管理部门在职 责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第五十八条各 省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起 3 个月内，制定本行政区域抗 菌药物分级管理目录。第五十九条本办法自 2022 年 8 月 1 日起施行。二月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.2.3 地点医生办公室主持人黄回春参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用常见手术预防用抗菌药物表手术名称颅脑手术颈部外科（含甲状腺）手术经口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术周围血管外科手术腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术抗菌药物选择第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素第
6、一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头 孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 可加用甲硝唑第二代头孢菌素，有反复感染史者可肝胆系统手术选头孢曲 松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术泌尿外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一代头孢菌素结、直肠手术妇科手术剖宫产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术
7、常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。三月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.3.29 参加人员签到：主要内容：单病种质量管理制度单病种临床路径管理制度为提高
8、医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任 务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控 制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化 质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织
9、，加强督导在院长、分管 院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并 负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订 我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与 实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的 评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委 员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院 单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评 价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小 组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，
10、主管医师主要负责 临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责 与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径 诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求： 1诊断明确； 2无其他合并症、并发症和伴发病；3病人自愿（签署知情同意书）4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种临床路径质量控制指标 1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、
11、一周内再住院率。3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种临床路径质量控制的主要措施 1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执地点医生办公室主持人黄回春行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感 染；5加强危重病人和围手术期病人管理；6调整医技科室服务流程， 控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作， 细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度， 完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登
12、记，填写质量控制统计表， 切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管 理工作顺利开展。我部医疗服务监管司。四月份医疗质量与安全教育培训记录五月份医疗质量与安全教育培训记录（四）、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。六月份医疗质量与安全教育/培训记录时间 2022.6.30 参加人员签到：主要内容：临床合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性
13、，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，某某医院合理用药专家督导组负责 全院合理用药的日常监督检查工作。二、各临床科室主任为科室合理用药 第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正 本科室临床用药中存在的问题。三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说 明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项 等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药
14、物，必须在病历上 作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必 要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出 药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症， 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委 员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时， 要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。四、医师在使用 有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程， 避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应 定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调
15、整用药。使用 贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意 并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责 任医师承担。五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配， 并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。中、西药剂科必须按照处方管 理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情 况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督 导组报告。六、严格控制门诊大处方门诊处方注射剂为 1 日用量，口服及外用制剂为 37 日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到 1530 日用量，但医师应当注明理由
16、。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过 150 元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方， 药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方， 药师有权拒发，并向病人说明情况。七、实行处方点评和病历点评制度认 真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法和医疗机构合理用药 指标，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。 合理用药指标如下：（一）处方指标 1.每次就诊人均用药品种数 2.每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注
17、射药物的百分率 5.基本药物占处方用药的百分率（二）抗菌药物用药指标地点医生办公室主持人黄回春 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 4.抗菌药物使用强度 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率（三） 外科清洁手术预防用药指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前 0.5-2.0 小时内给药百分率 4.重点外科手术前 0.5-2.0 小时内给药百分率具体指标由医院合理用药专家督导组
18、另行制定。八、严格控制药品收入占业务总收入的比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。继续执行关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于 42%。各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的 20%从处方医生的效益工资中扣除。九、实行药品超常预警与动态监测制度每月对医院使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到
19、的不合理用药积极进行干预。每月对药品使用量前 50 名的医生中药占比超标的前 10 位医生在院内公示。对第二次进入前 10 位的医生进行诫勉谈话，三次进入前 10 位的医生暂停处方权一月。十、加强药物不良反应监控工作临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测 表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次 50 元。七月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.7.28 地点医生办公室主持人黄回春参加人员签到：主要内容：临床输血管理制度一、输血原则 1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、输血科必须优先、重点保证每次输血量
20、在 600ml 以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在 9 克以上或手术用量在400ml 以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血， 原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。二、用 血申请、审批 1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意 识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。2
21、、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请 400ml 以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血； 500ml1600ml 的急救用血，要经科主任审批签字，大于 2000ml 经医务部批准；大于 4000ml 时，报医院领导审核签字再报血管备案。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写临床输血申请单,经科主任签字,医务部审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人
22、血红蛋白在 9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字， 医务部审批方可供血。三、输血反馈临床输血要填写用血申请单，输 血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写输血反应纪录 送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。八月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.8.30 地点医生办公室主持人黄回春参加人员签到：主要内容：死亡、危重病例讨论管理制度疑难危重病例讨论制度（一）入院后五 日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织 全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内 完成科室内讨论；仍不能控制
23、的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例 讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问， 要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在 24 小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在 24 小时内完成院级讨论。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死
24、亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。九月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.9.29 参加人员签到：主要内容：手术管理制度第一章总则第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全， 维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管 理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等相 关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。第二条本办法所称手术 是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病 变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等
25、为目的的诊断或治疗措施。第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术 分级管理目录由卫生部另行制定。第四条本办法适用于各级各类医疗机构 手术管理工作。第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督 管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管 理工作的监督管理。第二章手术分级及授权管理第六条医疗机构应当建立 健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。 第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较 低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程 复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较 复杂、
26、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大 手术。第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。第十条二级 医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备 开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行 政部门批准后，可以开展部分四级手术。第十一条一级医院（含卫生院） 可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的 一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地 市级卫生行政部门备
27、案后方可开展。第十二条社区卫生服务中心、卫生服 务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除 为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行 政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。第十 三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术， 其手术级别提升一地点医生办公室主持人黄回春级。若麻醉前评估（ ASA） 级（含级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生 行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。第十四条医 疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。第十五条医疗机构应根据
28、手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技 术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应 的手术权限。第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医 师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十七条医疗机构开展涉及第三 类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求 进行申报。第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当 按照卫生部及本地区的有关规定执行。第二十一条登记有重症医学科诊疗 科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时， 可以开展四级手术，并做好以下工作：（一）自觉维护患者合法权益，认 真履行知情同意的相关程序；（
29、二）请上一级医院进行急会诊；（三）手 术结束后 24 小时内，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的， 依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：十月份医疗质量与安全教育培训记录 十二月份医疗质量与安全教育培训记录时间 2022.12.31 参加人员签到：主要内容：医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发
30、展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告； 但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不
31、良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4 个等级： 级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成 永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因 诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后 果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由 于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安
32、全（不良）事件报告的原则：（一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及我院差错、事故登记报告处理制度执行。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：
33、医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月 8 日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医务科。地点医生办公室主持人黄回春 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进
34、行了解和沟通，作出初步分 析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医务科：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委
35、员会 1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量 持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）、级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院差错、事故登记报告处理制度的程序进行上报。2、当事科室需在 2 个工作日内填写
36、医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或医务科。（三）、级事件报告流程报告人在 5 个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护理部或医务科。七、奖惩（一） 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到 3 例以上， 并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到 3 项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗缺陷管理若干规定（试行） 执行。（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。