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1、云南省云南省 20142014 年住院医师规范化培训结业临床技能考核年住院医师规范化培训结业临床技能考核首次病程记录（标准分首次病程记录（标准分 100100 分）分）专业年级准考证号考生姓名科室：科室：病案号：病案号：患者姓名：患者姓名：性别：性别：床号：床号：上级医师：正高上级医师：正高:副高：副高：主治：主治：住院医师：住院医师：入院时间入院时间:年年月月日日出院时间：出院时间：年年月月日日住院天数：住院天数：天考考 核核 内内 容容 及及 分分 值值一、一般项目（2 分）：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间二、主诉（6 分)1.主要症状或体征及持续时间2。字数（20
2、 字以内)3。与第一诊断相关对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求重点突出,逻辑性强。内容包括:1.临床表现特点（15 分）2。实验室及其他辅助检查特点（10 分）1.初步诊断分值分值得分得分2312备注备注三、病例特点（25 分）25四、诊断、诊断依据及鉴别诊断或拟诊讨论（30 分）102。诊断依据和鉴别诊断（或拟诊讨论）20五、诊疗计划（25 分）针对患者的病情制订出具体明确的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。内容包括：1。明确诊断的具体检查措施(12 分)2.当下给予的治疗方案(13 分）25九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等(12 分）总总分分12100考核用时分钟考官签名考核日期年月日1