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1、DB11/383-2017DB11/383-2017附录附录 A A建设单位施工现场安全资料用表建设单位施工现场安全资料用表（规范性附录）（规范性附录）北京市施工现场安全监督备案登记表北京市施工现场安全监督备案登记表表表 AQ-A-1AQ-A-1工程编码：工程概况工程名称工程规模工程总造价计划开工日期M2（M）万元工程地址结构类型工程类别计划竣工日期法定代表人建设单位（盖章）项目负责人经办人法定代表人施工单位（盖章）项目负责人项目安全负责人资质等级法定代表人监理单位（盖章）项目负责人资质等级项目安全员监督单位岗位证书编号电话电话（手机)电话（手机)电话电话（手机)电话（手机)证书编号电话电话（
2、手机)证书编号备注监督注册受理机构（盖章）经办人：年月日层数备注注：1 本表由建设单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。2 北京市建设工程安全监督管理规定附表 JD-1 可代替此表。DB11/383-2017DB11/383-2017地上地上/地下管线及建（构）筑物资料移交单地下管线及建（构）筑物资料移交单表表 AQ-A-2AQ-A-2工程名称施工单位移交内容：建设单位移交日期编号移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）监理单位（章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017建设
3、工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）自查表（汇总表）表表 AQ-A-3-1AQ-A-3-1工程名称工程地点建设单位勘察单位设计单位施工总承包单位监理单位编号施工许可证号恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日时至年月日时我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（恢复施工假期施工）所必需的安全生产条件。此汇总表及附表
4、 ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5 已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。建设单位：填表日期：年月日（单位公章）说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。2.此汇总表及各附表处应当勾选。3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。DB11/383-2017DB11/383-2017建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表自查
5、表(建设单位建设单位)表表 AQ-A-3-2AQ-A-3-2工程名称建设单位自查项目编号自查结果是否已经履行了建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程质量管理条例、北京市建设工程施工现场管理办法等法律法规中建设单位的施工现 是否场安全管理责任。本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理是否单位所有岗位的管理人员到位。是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员是否资格进行了审查，是否符合有关要求。是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安
6、 是否全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。是否是否存在建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）是否（建市2014118 号）中的违法发包行为。是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调是否整的，是否组织了专门论证和审定。是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程是否的有关资料。涉及轨道交通建设工程，是否落实了 城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法是否（建质20105 号）等文件对建设单位的要求。不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的是否有关要
7、求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。建设单位意见：项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）DB11/383-2017DB11/383-2017建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表自查表(勘察单位勘察单位)表表 AQ-A-3-3AQ-A-3-3工程名称勘察单位自查项目编号自查结果是否已经履行了建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程质量管理条例等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。提示：建设工程安全生产管理条例第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供 是否的勘察文件应当真实、准确，满足建设工
8、程安全生产的需要。勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。涉及轨道交通建设工程，是否落实了 城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法是否（建质20105 号）等文件对勘察单位的要求。不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的是否有关要求。勘察单位意见：项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）DB11/383-2017DB11/383-2017建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表自查表(设计单位设计单位)表表 AQ-A-3-4AQ-A-3-4工程名称设计单位自
9、查项目编号自查结果是否已经履行了建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程质量管理条例等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。提示：建设工程安全生产管理条例第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。涉及轨道交通建设工程，是否落
10、实了城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法 是否（建质20105 号）等文件对设计单位的要求。是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。设计单位意见：项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）是否不涉及是否DB11/383-2017DB11/383-2017建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表自查表(施工总承包单位施工总承包单位)表表 AQ-A-3-5AQ-A-3-5工程名称施工总承包单位自查项目编号自查结果是否已经履行了建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程质量管理条例、北京市建设工程施工现场管理办法等法
11、律法规中施工总承包单位的 是否施工现场安全管理责任。安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合 建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法(建质200891 号)的要求。是否是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。是否存在建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）是否（建市2014118 号）中的转包、违法分包和挂靠行为。是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，是否对其进行安全技术交底。是否已经按照要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时是否间，保证培训内
12、容符合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护 是否措施的重要性。是否按照建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准及建设工程施工现场生活区设置和管理规范、建设工程施工现场安全资料管理规程、绿色施工管理规程等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消是否防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定
13、报监理单位签是否字确认，确保在施工前达到了安全状态。塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按照规定报监 是否理单位签字确认。是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援是否人员，配备了必要的应急救援器材、设备。涉及轨道交通建设工程，是否落实了 城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法是否（建质20105 号）等文件对施工总承包单位的要求。不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包是否单位的有关要求。施工总承包单位意见：项目负责人签字：单位法定代表
14、人签字：（单位公章）DB11/383-2017DB11/383-2017建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表自查表(监理单位监理单位)表表 AQ-A-3-6AQ-A-3-6工程名称监理单位自查项目编号自查结果是否已经履行了建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程质量管理条例、北京市建设工程施工现场管理办法等法律法规中监理单位的施 是否工现场安全管理责任。是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安是否全监理人员。对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。是否涉及轨道交通建设工程，是否落实了城市轨道交通工程安
15、全质量管理暂行办 是否法（建质20105 号）等文件对监理单位的要求。不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位是否的有关要求。监理单位意见：项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）DB11/383-2017DB11/383-2017附录 B B监理单位施工现场安全资料用表（规范性附录）工程技术文件报审表工程技术文件报审表表表 AQ-B2-1AQ-B2-1工程名称编号日期致（项目监理部）：我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案等工程技术文件的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案其它项目经理部（盖章）项目经理(签字)：年月日
16、审核意见：项目监理部(盖章):专业监理工程师（签字）：总监理工程师(签字)：年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）：年月日注:1 本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。2 建设单位仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案签署意见。DB11/383-2017DB11/383-2017安全防护、文明施工措施费用支付申请表安全防护、文明施工措施费用支付申请表表表 AQ-B2-2AQ-B2-2工程名称致 _(项目监理部)编号在施部位我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定,建设单位在年月日前支付该项费用，共计（大写）（小写）现报上安全防护、文明
17、施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。附件：安全防护、文明施工措施项目落实清单。项目经理部(盖章):项目经理(签字):年月日注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017安全防护、文明施工措施费用支付证书安全防护、文明施工措施费用支付证书表表 AQ-B2-3AQ-B2-3工程名称致（建设单位）编号在施部位根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意支付本期安全防护、文明施工措施费用，共计：（大写）（小写）请按合同约定付款。附件：1.施工单位付款申请表及附件（安全防护设施落实计划书）。2.项目监理部审查记录。
18、专业监理工程师（签字）：项目监理部（章）:总监理工程师(签字)：年月日注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017工作联系单工作联系单表表 AQ-B2-4AQ-B2-4工程名称致（单位）：事由：内容：编号日期发出单位:发文单位项目负责人（签字）：收文单位项目负责人（签字）：年月日注:本表由发出单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017监理通知监理通知表表 AQ-B2-5AQ-B2-5工程名称致（项目经理部）：事由：内容：编号日期项目监理部（盖章）：总/专业监理工程师(
19、签字):年月日注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017监理通知回复单监理通知回复单表表 AQ-B2-6AQ-B2-6工程名称编号日期致_（项目监理部）：我方接到编号为的监理通知单后，己按照要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况项目经理部（盖章）项目经理(签字):年月日施工单位名称：顼目经理（签字）：复查意见：项目监理部（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017工程暂停令工程暂停令表表 AQ-B2
20、-7AQ-B2-7工程名称编号日期致_（项目经理部）：由于_原因，现通知你方于_年_月_日_时起，暂停_部位（工序）施工，并按照下述要求做好后续工作。要求：项目监理部（盖章）:总监理工程师（签字）：年月日注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017工程复工报审表工程复工报审表表表 AQ-B2-8AQ-B2-8工程名称编号日期致_（项目监理部）编号为工程暂停令所停工的部位（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料项目经理部（盖章）项目经理（签字）:年月日审核意见：建设单位（盖章）建设单位代表（
21、签字）：年月日审批意见：项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）：年月日注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017工程复工令工程复工令表表 AQ-B2-9AQ-B2-9工程名称编号日期致_（项目经理部）：我方发出的编号为_工程暂停令，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于_年_月_日_时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理部(盖章):总监理工程师（签字）：年月日注:本表由项目监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017监理报
22、告监理报告表表 AQ-B2-10AQ-B2-10致：（主管部门）编号由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理部（盖章）:总监理工程师（签字）:年月日注:本表由监理单位填报,主管部门、建设单位、监理单位、项目监理部各一份。DB11/383-2017DB11/383-2017附录 C C施工单位施工现场安全资料用表（规范性附录）工程概况表工程概况表表表 AQ-C1-1AQ-C1-1工程名称建筑面积2（m）层数/幢数建筑物总高（m）工程地点编号结构类型工程总造价（万元
23、）施工许可证号及发证机关施工企业安全生产许可证号合同工期实际开工日期联系电话（办公、手机）单位名称建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位主要负责人施 工 安 全监 督 机 构主要安全管理人员姓名建设单位项目经理项目经理项目技术负责人项目安全经理或安全主管总监理工程师注：本表由施工单位填写。证书号联系电话施工单位DB11/383-2017DB11/383-2017危险性较大的分部分项工程汇总表危险性较大的分部分项工程汇总表表表 AQ-C1-2AQ-C1-2工程名称：施工单位监理单位编号0011、基坑支护与降水工程：开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护
24、、降水工程。()2、土方开挖工程：开挖深度超过 3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。()3、模板工程及支撑体系：a、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。()b、2混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；()搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m及以上；()2集中线荷载15kN/m及以上；()高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。()c、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。()危险性较大4、起重吊装工程及安装拆卸工程：a、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的分部分项工起重吊装工程。()b、采用起重机械进行安
25、装的工程。()c、起重机械设备自身的安装、拆卸。()程5、脚手架工程：a、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。()b、附着式整体和分片提升脚手架工程。()c、悬挑式脚手架工程。()d、吊篮脚手架工程。()e、自制卸料平台、移动操作平台工程。()f、新型及异型脚手架工程。()6、拆除、爆破工程：a、建筑物、构筑物拆除工程。()b、采用爆破拆除的工程。()7、其他危险性较大的工程：a、建筑幕墙安装工程。()b、钢结构、网架和索膜结构安装工程。()c、人工挖（扩）孔桩工程。()d、地下暗挖、顶管及水下作业工程。()e、预应力工程。()f、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的
26、危险性较大的分部分项工程。()1、深基坑工程：a、开挖深度超过5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()b、开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()2、模板工程及支撑体系：a、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（）b、混凝土模板支22撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨度 18m及以上，施工总荷载 15kN/m及以上；集中线荷载 20kN/m及以上。（）c、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg以上。（）3、起重吊装及安装拆卸工程：a、采用非常规
27、起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程。（）b、起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度 200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（）应组织专家（）b、提升高度 150m及以上附着式组论证工程 4、脚手架工程：a、搭设高度 50m及以上落地式钢管脚手架工程。整体和分片提升脚手架工程。（）c、架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（）5、拆除、爆破工程：a、采用爆破拆除的工程。（）b、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（）c、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全
28、的拆除工程。（）d、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。6、其它：a、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。b、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。c、开挖深度超过16m 的人工挖孔桩工程。d、地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。e、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017危险性较大的分部分项工程专家论证表危险性较大的分部分项工程专家论证表表表 AQ-C1-3AQ
29、-C1-3工程名称总承包单位分包单位危险性较大分项工程名称专家一览表姓名专家论证意见：性别年龄工作单位编号项目负责人项目负责人职务职称专业论证结论：通过，可实施未通过，进行修改（加盖论证专用章）年月日专家签名项目经理部组长（签字）：专家（签字）：(章)：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017安全技术交底汇总表安全技术交底汇总表表表 AQ-C1-4AQ-C1-4工程名称施工单位序号编号安全技术交底名称交底日期编号备注填表人日期年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。DB11/383-2017DB1
30、1/383-2017安全技术交底表安全技术交底表表表 AQ-C1-5AQ-C1-5工程名称施工单位安全技术交底内容：交底部位编号工种针对性交底：交底人接受交底单位负责人接受交底作业人员签名注：1 项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表。2 本表由总承包单位或专业承包单位工程技术人员填写，交底人、接受交底人、专职安全员各存一份。3 签名栏不够时，应将签字表附后。职务专职安全员监督签字交底时间职务DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录北京市施工现场检查评分记录(汇总表汇总表)表表 AQ-C1-6AQ-C1-6资质等级施工单位开工证号资质项目经理工程名称面积
31、结构类型层数在施部位开/竣工日期工程详细地点标准分值10101010101010101010折合标准分表号1安全管理2生活区、办公区管理3绿色施工4脚手架5模板支撑体系6安全防护7临时用电检查项目得分率8塔式起重机、起重吊装9机械安全10消防保卫总评分检查单位主管经理签字申报公章单位年月日评语：检查负责人年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（安全管理）北京市施工现场检查评分记录（安全管理）表表 AQ-C1-7AQ-C1-7施工单位：工程名称：序号1234标准分 评定分值值101055检查项目检查情况安全生产责任制符合要求安全管理机构设置及人员配备
32、符合要求安全管理目标及考核符合要求危险性较大的分部分项工程辨识与安全专项施工方案符合要求安全生产管理制度及领导带班值班符合要求55678施工组织设计、施工方案编制、审批及专家论证符合要求安全技术交底符合要求5555555555555分包单位安全管理满足要求资9安全教育、培训、考核符合要求10料特种作业持证上岗管理符合要求1112131415161718地上、地下管线及建（构）筑物管理符合要求安全防护用品管理符合要求安全生产费用管理符合要求生产安全事故管理符合要求应急救援管理符合要求安全标志符合要求安全生产奖罚及违章处理记录符合要求安全生产检查及隐患整改记录符合要求应得分实得分得分率折合标准分检
33、查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（生活区、办公区）北京市施工现场检查评分记录（生活区、办公区）表表 AQ-C1-8AQ-C1-8施工单位：工程名称：序号1检查项目宿舍照明用电符合规定标准分 评定分值值555555555555检查情况2生活区、办公生活区按规定设置充电柜区用电3办公区、生活区按规定设配电箱等装置456789101112临时用房符合防火要求临时用房符合安全技术规范要求生活区、办公环境卫生条件符合要求区设置设置满足使用要求防暑降温或取暖措施符合要求食堂卫生环境符合标准食堂、厕所管食堂设施、设备符合规定理厕所符合标准、专人负
34、责生活区卫生设施及卫生责任区划分平面布置图生活区、办公区管理制度和食堂、厕所等卫生管理制度临建工程消防验收表资料项目职业健康档案食堂及炊事人员证件食堂燃气瓶档案各类应急措施检查记录及整改职工应知应会131415161718192055555555应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（绿色施工）北京市施工现场检查评分记录（绿色施工）表表 AQ-C1-9AQ-C1-9施工单位：工程名称：序号检查项目施工现场周边采取围挡措施，门前及围挡附近及时清扫施工现场主要道路及场地按要求进行硬化处理标准分值66666评定分值
35、检查情况12345施工现场裸露地面、土堆按要求进行覆盖、固化或绿化外脚手架按要求采用密目网进行封闭施工现场按要求洒水降尘。易产生扬尘的机械应配备降尘防尘装置，易产生扬尘的建材按要求存放在库房或者严密遮盖建筑垃圾土方砂石运输车辆应采取措施防止车辆运输遗撒，手续齐全楼内清理垃圾须采用密闭式专用垃圾道或采用容器吊运施工现场按要求安装远程视频监控系统6789555555554444455按规定及时清绿色施工现场按要求设置密闭式垃圾站，施工运10措施施工现场按要求使用预拌混凝土和预拌砂浆111213141516171819施工现场按要求设置专业化洗车设备或设置冲洗车辆的设施有限制施工基础降水和非传统水源
36、再利用措施强噪声施工机具采取封闭措施，夜间施工不违规，噪声排放不超标，有监测记录现场设备、设施及器具有节能和降耗措施现场料具码放整齐，有减少资源消耗和材料节约再利用措施食堂安装油烟净化装置，并保持有效对施工区域内的遗址文物、古树名木、土地植被有保护方案和措施施工现场办公区、生活区应与施工区分开设置，保持安全距离工程项目建立绿色施工管理组织机构、制度、措施资料20绿色施工培训教育、检查整改及各项记录应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（脚手架）北京市施工现场检查评分记录（脚手架）表表 AQ-C1-10AQ-C
37、1-10施工单位：工程名称：序号12345678检查项目脚手架所用材质符合规范脚手架地基、基础符合规范架体纵距、横距、步距符合规范标准分 评定分值值555555555检查情况架体剪刀撑、斜撑、斜杆符合方案要求架体与建筑物拉接符合标准使用荷载符合规范作业层防护齐全有效附着升降脚手架架体构造符合规范脚手附着升降脚手架安全装置、附着支座的9架设置符合规范要求10111213141516附着式升降脚手架安装与升降符合规范要求附着式升降脚手架使用管理符合规定悬挑式脚手架悬挑梁及搭设符合设计和规范要求55555555悬挑式钢平台安装、使用符合规范要求架体、平台穿墙螺栓设置符合方案要求马道搭设符合要求，防护
38、齐全，有防滑措施脚手架、平台设计方案、审批手续、专家论证资料脚手架、平台验收记录，附着式升降脚17资手架使用管理符合规定料181920安全技术交底脚手架检查记录，隐患整改记录职工应知应会555应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（模板支撑体系）北京市施工现场检查评分记录（模板支撑体系）表表 AQ-C1-11AQ-C1-11施工单位：工程名称：序号1检查项目检查情况标准分评定分值5值构配件材质符合要求2支架基础符合规范要求模板支架构造符合规范要求支架支架稳定符合规范要求施工荷载符合标准防护齐全有效模板制作与吊
39、运符合要求大模板531045671010558吊装与拆除符合要求59模板存放符合标准要求5电梯10井操作平台电梯井操作平台符合要求51112131415模板施工方案、审批手续资模板验收记录料安全技术交底检查及隐患整改记录职工应知应会1010555应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（安全防护）北京市施工现场检查评分记录（安全防护）表表 AQ-C1-12AQ-C1-12施工单位：工程名称：序号123456防8护、9高处作10业11127检查项目基坑按照施工方案开挖基坑施工采取有效防坍塌措施标准评定分分值值55
40、555555555555555555检查情况基沟槽周边防护、马道或爬梯搭设符坑基坑、工合规定程基坑、沟槽周边荷载符合要求基坑降排水符合规定安全防护用品使用符合规定临边防护符合规定洞口防护符合规定安全通道及防护棚搭设符合规定立网封闭严密，水平安全网设置符合规定垂直交叉作业防护措施符合规定检测、通风符合规定有13限设备设施和防护措施符合规定空间14施工作业、旁站监督符合规定151617181920施工方案、应急预案及相关记录安全技术交底及验收记录资料 有限空间作业审批，有限空间气体检测记录基坑监测记录检查及隐患整改记录职工应知应会应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-20
41、17DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（临时用电）北京市施工现场检查评分记录（临时用电）表表 AQ-C1-13AQ-C1-13施工单位：工程名称：序号12345检查项目检查情况标准分 评定分值值55555外电线路的安全距离和防护措施符合规范要求配电配电线路规格、型号符合施组及规范要求线路配电线路敷设、安装符合规范要求配电系统采用 TN-S 接零保护系统接地PE 线规格、型号、连接符合规范要求与接零保护系统接地与防雷装置安装及接地电阻值符合规范要求65789101112配电系统采用三级配电、逐级漏电保护系统55555555555555配电配电箱、开关箱箱内配置、安装及使用符合规
42、范要求箱与配电箱（柜）、开关箱防护措施符合标准要求开关配电室设置及管理符合规范要求箱开关箱符合“一机、一闸、一漏、一箱”用电设备电源线敷设及连接符合规范要求13用电手持电动工具使用管理符合规范要求设备14与电焊机的安装、使用和专用开关箱符合规范要求照明15装置 照明电源电压和照明灯具安装、使用符合规范要求1617181920照明低压变压器安装、使用及专用箱符合规范要求临时用电施工组织设计编制、变更及审批手续资临时用电管理协议、安全技术交底、验收、调试、检料测等资料检查、隐患整改记录职工应知应会应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京
43、市施工现场检查评分记录（塔式起重机、起重吊装）北京市施工现场检查评分记录（塔式起重机、起重吊装）表表 AQ-C1-14AQ-C1-14施工单位：工程名称：序号1234567891011121314检查项目基础、轨道敷设符合规定安全装置、限位、保险等齐全有效标准分值55555555555555评定分值检查情况塔式起重机专用配电箱，电源线等电气安全符合要求起重机的附着、锚固符合规定安装、顶升、拆除符合要求作业环境和群塔作业有安全保证流动式起重机、门桥式起重机等起重设备安装、使用符合规定吊装作业、吊运作业符合规范起重吊装 吊钩、吊具符合要求，吊索具按规定使用与吊运作吊运构件、物料及码放符合要求业司机
44、、信号指挥司索人员持证上岗吊装、吊运作业人员应有可靠安全措施机械设备平面布置图产权单位、拆装单位、起重机械相应的资格、资质，安拆告知、备案等资料机械租赁、拆装合同及安全管理协议书，租赁单位、承租双方共同对塔式起重机组和信号工交底1551617资料基础、安装、顶升、附着锚固验收记录，检测报告起重、吊装施工方案、起重机械安拆方案、群塔作业方案、应急预案及审批机械操作人员、信号指挥司索人员、起重吊装人员花名册及操作证复印件使用管理、维修保养、检查及隐患整改记录职工应知应会55181920555应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工
45、现场检查评分记录（机械安全）北京市施工现场检查评分记录（机械安全）表表 AQ-C1-15AQ-C1-15施工单位：工程名称：序号1234567891011121314施工机具施 工升 降机、物 料提 升机检查项目安全装置、限位装置等齐全有效防护设施符合要求附墙架与缆风绳符合要求钢丝绳与对重符合要求基础与导轨架符合要求动力与传动符合要求电气安全与避雷设施符合要求操作人员持证上岗符合要求标准分值55555555555555评定分值检查情况钢筋加工机械、木工机械符合要求混凝土机械、土石方机械符合要求高处作业吊篮符合要求其他施工机具符合要求设备按规定维护保养设备操作场所设置安全操作规程，明确责任人，设
46、备停用后关机上锁机械设备台账、平面布置图151655机械租赁、安装资质及相关备案资料租赁合同、安全协议，安装、拆卸施资工方案，作业人员安全技术交底料机械设备验收、安全检查及隐患整改记录操作人员花名册及操作证复印件，教育考试记录职工应知应会175185192055应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017北京市施工现场检查评分记录（消防保卫）北京市施工现场检查评分记录（消防保卫）表表 AQ-C1-16AQ-C1-16施工单位：工程名称：标准分 评定分值值55555555序号检查项目检查情况1现场出入口设置门卫室、配备值守人员现场2建筑材料、
47、机具和成品等保卫措施有效保卫3要害部门、部位和塔吊防爬等措施有效4567消防通道、应急照明符合规范要求防火警示和疏散指示标识设置符合规范临时室外消防给水系统、器材设置符合标准临时室内消防给水系统、器材设置符合标准现现场设置专门的吸烟处，严禁随意吸烟8场现场严禁吸烟消防在建工程内不得设置宿舍、仓库，不准存放易9燃可燃材料101112131415易燃易爆物品存放、搬运、使用符合标准明火作业符合规范要求5555555施工现场用电及电热器具使用符合消防要求临时用房防火符合规范要求消防保卫设施平面图和审批备案手续现场消防保卫组织机构、制度、方案、预案、协议、演练及活动记录资消防设施、消防器材等检验及验收
48、和消防器材16料维修记录17181920可能发生火灾的施工作业有防火措施、审批和交底门卫人员值班、巡查工作记录检查及隐患整改记录职工应知应会55555应得分实得分得分率折合标准分检查员签字：年月日DB11/383-2017DB11/383-2017安全检查（隐患排查）记录表安全检查（隐患排查）记录表表表 AQ-C1-17AQ-C1-17工程名称施工部位/专业检查情况及存在隐患：整改措施及要求：施工单位受检单位负责人签字编号检查人员签名年月日复查意见复查人（签字）：年月日注：本表一式两份，检查单位、被检查单位各存一份。DB11/383-2017DB11/383-2017安全隐患整改反馈表安全隐患
49、整改反馈表表表 AQ-C1-18AQ-C1-18工程名称施工单位编号针对年月日（单位）检查中发现问题，现将采取措施及整改情况反馈如下：附件：（反馈时视实际情况附佐证资料）整改单位项目负责人签字（盖章）注：本表一式两份，检查单位、被检查单位各存一份。反馈日期年月日DB11/383-2017DB11/383-2017安全教育记录表安全教育记录表表表 AQ-C1-19AQ-C1-19培训主题培训部门或召集人培训时间培训提纲：参加培训教育人员（签名）编号培训对象及人数主讲人记录整理人地点学时年月日DB11/383-2017DB11/383-2017施工现场生产安全事故登记表施工现场生产安全事故登记表表
50、表 AQ-C1-20AQ-C1-20工程名称建设单位总承包单位施工单位监理单位工程地址施工许可证号事故发生部位编号建筑面积(工程造价)负责人电话负责人电话负责人电话负责人电话结构类型（层数）事故类别事故简要情况描述(包括事故经过、人员伤亡情况等)：事故原因及责任分析安全负责人（签字）：项目经理（签字）：DB11/383-2017DB11/383-2017特种作业人员登记表特种作业人员登记表表表 AQ-C1-21AQ-C1-21工程名称：序号姓名性别身份证号编号施工单位（租赁单位）：工种证件编号发证机关有效期至年月进退场时间项目经理部审查意见：安全部门负责人（签字）：年月日监理单位复核意见：经复