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1、医院巡查自查报告医院巡查自查报告1 一、指导思想明确，组织制度到位 医院深化贯彻落实党的十八大精神和中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施方法有关精神，坚持以科学进展观为指导，坚持以人为本，依据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，连续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗平安。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责
2、，准时通报，准时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了乐观探究。 二、工作重点突出，内容涵盖全面 (一)始终坚持反腐倡廉建设 1、医院反腐倡廉建设总体状况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作方案，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作方案和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、中共国家卫生计生委党组贯彻
3、落实的实施方法、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实;有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣扬教育活动;完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。 2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规章和工作规章，落实了“一把手”末位发言制;建立并落实了“三重一大”事项集体争辩准备制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资选购等违规现象;健全了
4、民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。 3、严防商业贿赂现象。乐观在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、选购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理;全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。 4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，乐观开展满意度调查工作，定期收集社会评价看法反馈全体职工，不断整改完善提高，持续
5、改进。 5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。 6、制造了良好环境，大力宣扬典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责支配住宿，条件优越，环境漂亮;大力宣扬和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与进展满意度高。 (二)切实贯彻落实了“九不准” 将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，乐观查处违反“九不准”规定的行为，目前未发觉全院各部门和职工有违
6、反“九不准”状况。 (三)建立了医院管理科学长效机制 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理方法、首诉负责制;坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康询问和义诊等多种形式的公益社会活动。 2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实;对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层
7、乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，担当并精彩完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年依据黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并精彩完成了任务。 3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量把握等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标;推行了日间手术。 4、精彩完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落
8、实了食源性疾病监测报告制度，精彩完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作;严格执行了病原微生物试验室生物平安管理条例及相关规范。 5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培;制订了切实可行的科研规划和工作方案，20xx年申报了三项省级科研课题，并乐观实施争论工作。 6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院进展目标和中长期进展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。 7、加强了领导班子力气建设、作风建设。
9、院领导定期接受相关法律法规规章和管理学问培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。 8、加强了人才培育和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培育和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培育，对学科带头人实行选拔和激励机制;建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进(临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上)，聘用和岗位管理负责相关规范。 9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金支配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动
10、了医务人员乐观性;贯彻执行了社会保障制度，切实爱惜了员工合法权益。 10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全;实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。 11、乐观开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力;医院建设与进展有亮点和新举措。 把维护人民群众健康权益放在第一位。乐观参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共大事紧急医疗救援工作以及其
11、他公共卫生任务。乐观开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。把握医院特需服务的规模，处处为病人着想，乐观推动临床路径及单病种质量把握等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗平安。医院依据国家相关法律法规，担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。 (二)医院历来重视人才的培育和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的进展和干部队伍的建设，同时医院
12、的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”始终作为医院选拔人才的座右铭。 (三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部支配机制，调动了医务人员乐观性。依据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。 (四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务力气和服务水平。乐观探究适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与询问服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优
13、化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，爱惜患者隐私。规范医院投诉管理，准时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。 (五)医院依法执业，依据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断依据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例争辩、危重患者抢救、会诊、术前争辩、死亡病例争辩、 交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。贯彻落实病历书写基本规范和电子病历基本规范，规范病历书写行
14、为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了其次类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床争论和临床应用;加强对医疗技术临床应用状况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级名目，严格依据规定对医师的专业技术力气进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态
15、管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗平安(不良)大事。 (六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、准时、精确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的
16、处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作;以严格把握I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 (七)连续推动与落实“病人平安目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的平安核查工作。乐观开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到消逝问题准时发觉、准
17、时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，乐观开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室依据用血规范和实际工作状况，制定月临床用血方案，并对医务人员用血状况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备方案，做好临床用
18、血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。 (八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的平安管理工作。建立定期排查平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的平安生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动爱惜用品的配备和使
19、用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理。加强医疗质量管理与把握，乐观协作卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，依据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 (九)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化
20、分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工担当患者生活护理的局面;扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。 (十)财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内把握度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与把握制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产平安、完整。建立大型设备
21、购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守政府选购法、招标投标法。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。 (十一)医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素养培育和职业素养教育。增加院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力制造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。 三、亮点与不足 (一)亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的确定，医院工作今年再上
22、新台阶。在去年年检取得高分的状况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的进展空间。 (二)不足：同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据江苏省大型医院巡查工作方案(20xx版)的精神，医院将保持已取得的成果，连续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。 医院巡查自查报告2 为协作xx卫生局支配的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，依据自治区卫生计生委办公厅
23、关于印发大型医院巡查方案（20xx-2017 年度）的通知及xx卫生局关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案（20xx-2017年度）的通知的精神，我院高度重视，结合我院实际状况开展了自查行动，现将具体自查状况总结如下： 一、指导思想明确，组织制度到位 我院深化贯彻落实党的十八大和中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的看法有关精神，坚持以科学进展观为指导，依据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，连续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务
24、，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗平安。我院领导高度重视，成立了特地组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推动，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。 二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）深化反腐倡廉建设 建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推动党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及党政机关厉行节约反对铺张条例，建立完善了不赞同“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实实施看法的要求，制定我院工作方案，责任落实到人，
25、全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深化治理医药购销领域商业贿赂；进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素养培育和职业素养教育。增加院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力制造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。 （二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准” 修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标
26、准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的精确。制定接受社会捐赠资助管理方法，全部捐赠资助行为公开透亮，接受全院监督。依据国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实牢靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。 （三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位 乐观参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共大事紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。乐观开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。把握医院特需服务的规模，处处为病人着想，乐观推动临床路径及单病种质量把握等工作，在全院内科、妇科
27、、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗平安。医院依据国家相关法律法规，担当传染病的发觉、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。 （四）医院基础设施得到逐步改善 我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，有编制床位xxx张，总人数xxx人。为加快xx医院标准化建设和对普及xx医的推广，保证城镇居民的医疗需求，20xx年经xx委、市政府批准，xxx院整体 搬迁项目立项，建设新址位于xxx,规模 ，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基
28、本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、掩盖xx州直、乡镇的xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业进展史上的又一里程碑。 （五）高度重视人才的培育和干部队伍的建设 医院乐观担当进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的进展和干部队伍的建设。 （六）医院管理实现新突破 一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务力气和服
29、务水平。乐观探究适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与询问服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，爱惜患者隐私。规范医院投诉管理，准时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。 二是医院依法执业、依据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断依据业务需要，严格执业地点的
30、变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例争辩、危重患者抢救、会诊、术前争辩、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。贯彻落实病历处方书写基本规范，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了其次类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床争论和临床应用；加强对医疗技术临床应用状况进行规范化管理，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织
31、实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗平安（不良）大事。 三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、准时、精确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作; 以严格把握i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特
32、殊药品的平安管理制度并认真落实; 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 四是连续推动与落实“病人平安目标”，落实各项查对制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的平安核查工作。乐观开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到消逝问题准时发觉、准时处理，开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 五是加强医院后勤保障管理。做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的平安管理工作。建立定期排查平安生产基础设施、技术装备、
33、作业环境、防控手段等方面存在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的平安生产组织领导、 管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动爱惜用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电
34、梯等重要部门的平安管理。 六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。 （七）进一步完善经济管理工作 严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。 坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医
35、院财务会计内把握度并有效实施。 建立健全医院内部审计制度并有效实施。 建立医院成本核算与把握制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产平安、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守政府选购法、招标投标法。 三、亮点与不足 （一）亮点： 今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的确定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的状况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的进展空间。 （二）不足： 在取得成果
36、的同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案的精神，医院将保持已取得的成果，连续努力。为创建合格的公立专科医院作出自己的努力。 xxxxxx医院 20xx年5月15日 医院巡查自查报告3 为了协作xx省卫生厅布置的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，依据xx省大型医院巡查工作方案(20xx版)的精神，结合医院实际状况，将具体自查状况总结如下： 医院深化贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和中共中央国务院关于
37、深化医药卫生体制改革的看法有关精神，坚持以科学进展观为指导，坚持以人为本，依据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，连续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗平安。医院在院行政的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，准时通报，准时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体
38、制也进行了乐观探究。 (一)坚持医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。乐观参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共大事紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。乐观开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。把握医院特需服务的规模，处处为病人着想，乐观推动临床路径及单病种质量把握等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗平安。医院依据国家相关法律法规，担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。 (二)医院历来重视人才的培育和干部队伍的建设，尤其近两年
39、来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的进展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”始终作为医院选拔人才的座右铭。 (三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部支配机制，调动了医务人员乐观性。依据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。 (四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务力气和服务水平。乐观探究适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机
40、制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与询问服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，爱惜患者隐私。规范医院投诉管理，准时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。 (五)医院依法执业，依据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断依据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三
41、级医师查房、疑难病例争辩、危重患者抢救、会诊、术前争辩、死亡病例争辩、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。贯彻落实病历书写基本规范和电子病历基本规范，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了其次类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床争论和临床应用;加强对医疗技术临床应用状况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇
42、科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级名目，严格依据规定对医师的专业技术力气进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗平安(不良)大事。 (六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、准时
43、、精确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作;以严格把握类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 (七)连续推动与落实“病
44、人平安目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的平安核查工作。乐观开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到消逝问题准时发觉、准时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，乐观开展临床合理用血、科学用血
45、的教育、培训和检查工作;临床科室依据用血规范和实际工作状况，制定月临床用血方案，并对医务人员用血情展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备方案，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。 (八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的平安管理工作。建立定期排查平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的平安生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准
46、等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动爱惜用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定。 医院巡查自查报告4 为了协作xx市卫计委开展大型医院巡查活动，依据市卫计委关于印发xx市大型公立医院巡查工作方案（孝卫生计生办发20xx13号）文件精神，我院高度重视，结合我院实际状况开展了自查行动，现将医疗方面自查状况总结如下： 一、各项工作开展状况 （一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理1.1
47、1.3） 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理方法、首诉负责制；推动医疗机构检查、检验结果互认。规定同级医疗机构检查、检验结果相互认可，削减不必要的重复检查，减轻患者经济负担。 2、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。医院制定并下发了孝昌县第一人民医院药品管理制度，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科
48、等相关科室组成业务查房小组，对科室合理检查、合理治疗、合理用药状况进行监督检查并现场点评，发觉问题准时整改。 3、乐观开展健康教育、健康询问和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。门诊一楼设健康询问门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣扬栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。 （二）把握公立医院特需服务规模。（第三部分，医院管理3.13.4）我院特需服务床位总床位数的5%；未设特需门诊； （三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量把握等工作。（第三部分，医院管理4.1-4.5）健全了临床路径领导小组，完