医保医院管理制度.docx

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1、医保医院管理制度医保医院管理制度1 为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的进展，依据城镇职工基本医疗保险定点 医院医保工作制度正文开头为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的进展，依据城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行方法、城镇职工基本医疗保险定点机构考核方法等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。 一、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人供应优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行陕西省

2、基本医疗保险药品名目、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、诊疗中，凡需供应超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费时，必需事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用名目外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除担当一切费用外，按投诉处理。 5、严格把握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。 6、严格把握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的

3、病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。 7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。 8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。 9、严格依据陕西省医疗收费标准收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。 10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留

4、存备查。 11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用把握在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负把握在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。 二、医保用药管理 1、严格按基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，依据医院实际状况配备好医保名目内中、西药品，满足医保病人就医需要。 2、准时向医保机构供应医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。 3、严格依据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情

5、相关药品不超过半个月量，关心用药限带一般剂量的原则把握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供应便利。 5、医务人员应生疏药品名目的有关内容，对把握用药应严格药品名目规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用养分类药品一律自费。 6、使用中药饮片应严格按规定剂量把握，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。 7、特殊病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用

6、特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。 三、费用结算管理 1、严格按城镇职工基本医疗保险定费用结算试行方法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如消逝特殊数据，应准时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。 3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，确定不允许接受输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操

7、作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要任凭退药。 5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。确定不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 6、出院操作要确定全部的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并准时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费

8、，医院供应医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 四、计算机系统维护管理 1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求准时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 2、要妥当维护医保中心供应的终端软件，不得消逝人为缘由导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统消逝故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排解，以保证系统的正常运行。 3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能准时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 医

9、保医院管理制度2 1、必需持有基本医疗保险特殊疾病医疗证和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。 2、医保特殊疾病按规定疾病。 3、特殊病人必需到指定科室就诊。 4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格把握在30天以内的药物剂量。 5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。 医保医院管理制度3 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、

10、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘由的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内供应医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行黑龙江省基本医疗保险药品名目和医疗服务项目名目，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格依据处方管理方法有关规定执行。每张处方不

11、得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严格把握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、精确、准时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实的记录意外损害发生的时间、地点和缘由。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医

12、保名目内药品备药率西药必需达到80%、中成药必需达到60%。（把握自费药使用）。住院病人需要重复检查的必需有缘由分析记录。 八、严格把握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的状况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格依据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到准时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内养分管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必需与

13、病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等准时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所供应的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求准时下载和修改程序，准时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。 医保医院管理制度4 1、病案室、统计室工作制度 （l）做好病历保存工作，不得丢失。 （2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首

14、页上加盖“医疗保险”专用章，而与一般病人加以区分，便于管理。 （3）对检查医疗保险病历供应借阅支持。 （4）供应相应统计数据。 2、门诊部工作制度 （l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。 （2）出诊医师必需依据处方管理方法进行诊疗，在门诊病历上照实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。 （3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得消逝作假状况。 （4）做好医疗保险的宣扬及解释工作。 3、结算人员工作制度 （1）临床各个科室结算人员必需对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行精确结算。 （2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与

15、患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心准时划拨已发生的住院费用。 4、药械科工作制度 （l）依据处方管理方法进行管理。 （2）认真核对医疗保险处方，分别保存。 （3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。 （4）为检查供应相应处方。 5、医务科工作制度 （l）负责医疗保险患者的医疗质量。 （2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。 （3）协作医疗保险政策，做好宣扬和解释工作。 （4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理

16、工作。 （5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。 6、计算机室工作制度 （l）负责医疗保险网络的维护工作。 （2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。 （3）负责全院网络的建设工作。 （4）负责计算机的培训、修理工作，保证医疗保险工作的顺当实施。 医保医院管理制度5 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为宽阔参保患者供应优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格依据协议要求开展医保管理工作。 4、严格依据医疗保险定点机构计

17、算机局域网运行管理制度规范工作行为，娴熟把握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。 6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终依据上传总额结回费用。 医保医院管理制度6 （一）门诊的费用结算 1、门诊医疗费用结算统一接受广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。 2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，依据返回的信息结算。 （二）住院的费用结算 1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证

18、明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料准时市社保局。因特殊缘由，未能准时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。 2、被保险人出院时，应依据试行方法及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。 3、每月的被保险人住院结算状况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。 4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，急躁

19、解答，多向被保险人宣扬新的医疗保险政策。 医保医院管理制度7 参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。 1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。 2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格依据北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等依据一般门诊就诊，一律个人现金支付。 3、需血液透析的医

20、保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。 医保医院管理制度8 （医保管理部分） 1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。 2、严禁私自涂改医保比例、药品名目、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格依据医保规定进行录入及结算。 3、负责核查医保病人的真实性。 4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。 5、当日工作完成后，应准时汇总医保与非医保收费金额，并将收费准时解交银行。 医保医院管理制度9 院长行政查房

21、是院长带领行政职能部门负责人定期深化科室，有方案、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。 一、行政查房的目的： 通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费状况等工作，并听取看法，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。 二、参加行政查房组成人员： 由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。 三、行政查房查看内

22、容： 主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、平安保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行状况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的.疑问及实际困难进行现场解答和解决。 四、行政查房分组状况及分工： （一）行政管理组： 主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实状况等。 （二）后勤保卫组： 主要检查科室环境卫生、水电管理、平安保卫、物资

23、供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、修理保障等。 （三）医疗组： 主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例争辩制度、术前争辩制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的 执行状况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药状况；按专科收治病人状况；临床教学开展状况；医疗保险执行状况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗平安防范措施执行状况等。 （四）护理院感组： 主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理状况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行状况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管

24、理状况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理状况等。 五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最终由院长总结并提出整改看法。 六、对在查房中发觉的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济惩处外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。 七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展状况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。 八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。 九、各检查小组可依据本线实

25、际状况进一步细化检查内容和标准。 十、本制度从20xx年5月6日起执行。 医保医院管理制度10 一、保证药品质量： 1、大药房所经营的必需符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。 2、全部购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。 3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必需经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。 4、严把在柜、在架陈设的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发觉有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并准时报告质量管理员复查处理。 二、严格执行国家政

26、策，保证药品供应 认真执行国家物价政策，依据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公正交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格全都。乐观组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发觉断缺药品准时补充，确保药品供应准时。 三、严格大药房工作管理制度 工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热忱接待顾客，对顾客提出的问题急躁解答，任何状况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。 四、做好药品的分类管理工作 严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈设;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药

27、应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、留意事项等。 五、做好帐务管理工作 严格执行医保基本药品名目的品种范围，不在医保范围之内的养分保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月准时向医保局报 医保定药房应不断加强对员工的专业学问和技能的培训，提高员工的.自身素养和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。 六、其它规定 1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。 2、不得为参保人员套

28、取现金等违规行为。医保药店财务制度 1、目的 以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药平安有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和平安用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。 2、引用文件 2.1上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行方法(沪医保20xx11号) 2.2关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知(沪医保20xx54号) 2.3关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知沪医保20xx166号 2.4关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知(沪医保20xx186号) 2.5关于上海市基本医疗保险

29、和工伤保险药品名目有关中药饮片及药材支付规定的通知(沪医保20xx110号) 2.6上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目(20xx年版)沪人社医发(20xx)59号 2.7关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知沪人社医监发(20xx)59号 3、职责 3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。 3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。 4、管理概要 4.1硬件要求 4.1.1营业面积100平方米，其中医保服务区域面积50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。 4.1.2设立医保呈现柜，非处方药与处方药应分柜陈设，并

30、按“支付方式”分类摆放，呈现品种为全部配售品种，呈现品种数符合医保管理规定。 4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保名目内药品的正常供应。 4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。 4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。 4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的参保人员须知、医保定点零售药店配购药操作流程和医保定点零售药店服务公约，便利参保人员购药。 4.2人员配备及要求 4.2.1必需配备1名以上执业药师、3名以上药师，

31、并注册到店，确保24小时药师在岗服务。 4.2.2必需任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担当，并通过培训。 4.2.3必需指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。 4.2.4医保柜营业员必需生疏医保用药名目、政策，把握医疗保险专用计算机的操作学问，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下供应服务。 4.3管理规范 4.3.1保证24小时服务。为参保人员供应上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目(20xx年版)规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。 4.3

32、.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。 4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，依据公司医保操作流程规范操作。 4.3.4医保柜药品按陈设规定分类陈设摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必需相符。 4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台供应的品种应全都。 4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。 4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。 4.4禁止行为 4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。 4.4

33、.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。 4.4.3以不正值竞争形式进行营销活动。如买赠活动。 4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。 4.4.5申请结算“药品名目”以外药品的费用。 4.4.6发觉参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍赐予配药，并申请结算相关费用。 4.4.7发觉参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍赐予配药，并申请结算相关费用。 4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。 4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网

34、、打玩耍机。 5、惩处 质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，依据情节轻重，予以警告、罚款、店经理开除、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等惩处。 医保医院管理制度11 一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室(以下简称“医保办”),并配备23名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩方法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,

35、对门诊处方量、出院病历、出入院标准把握以及出院带药状况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议,依据协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。 六、明确特地部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续;实行措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、方案生育等非医保支付费用的划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、实行切实措施,落实医疗保险住院费用把握标准,合理把握医疗费用过快增长,

36、杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正值的医疗行为,把握并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对比管理,规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定,确保数据的精确准时传送和网络的正常通畅运行。 十、准时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、准时贯彻落实医疗保险有关规定,依据医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行

37、状况。 十二、加强医疗保险的宣扬、解释,设置“医疗保险宣扬栏”,公布举报嘉奖方法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确准时处理参保病人的投诉,努力化解冲突,保证医疗保险各项工作的正常开展。 医保医院管理制度12 特殊病种管理制度 (一)医保特殊病种管理制度 1.依据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行方法的规定,特殊病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需

38、诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。 3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。 (二)农保特殊病种管理制度 1.依据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理方法的规定,特殊病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾功能衰竭的腹膜透析,

39、血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 (7)肺结核关心治疗。 (8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。 (9)重性精神疾病。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的.相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。 3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特殊病种的医疗费发票经医

40、保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销 医保床位管理制度 1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动把握管理,超标准部分病人自负。 2.医保办管理人员依据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的看法。 3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应准时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。 4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。 5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:

41、 (1)各种缘由引起的急性器官功能衰竭; (2)严峻创伤,各种简洁大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者; (3)心脏复苏后; (4)严峻水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。 医保入出院登记制度 1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员依据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。 2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。 3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。 4.主管医生务必做好

42、医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。 5.主管医师对符合出院条件的医保病人应准时办理出院手续,依据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。 对代管出院病人按各级托管单位要求,供应费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。 医保医疗费用管理制度 1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。 2.医务人员依据临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用把握在合理范围。 3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治

43、疗,材料。护理收费等),如有疑问,准时与相关科室及主治医师沟通核实,避开出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以削减医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。 4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等状况进行审核(主要查记录状况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。 5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。 6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,准时反馈,对的确存在的问题进行整改修正。 医疗保险管理制度 1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。 2.严格执行

44、国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。 3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格依据浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品名目、浙江省基本医疗保险医疗服务项目的规定进行管理。 4.医务人员必需严格依据临床诊疗规范开展医疗服务,严格把握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝铺张。 5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、精确。 6.按医疗服务协议条款准时做好医疗费用的对帐结算工作。 7.医保管理人员做好医务人员 医保医院管理制度13 受校医院托付，为便于宽阔争论生就医报销，现将我校同学医疗保障制度公布如下： 一、同学基本医疗保障适用对象、范围： 1、上海师范高校在册接受全日制一般高等学历教育的本科、专科、高职同学（包括港