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1、复习上次课内容注意事项注意事项1.1.环境环境安静安静，听诊器体件与胸壁间，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物不能隔有衣物2.2.医生注意力要高度医生注意力要高度集中集中，认真仔细，规范有序，认真仔细，规范有序3.3.被检者多采取被检者多采取仰卧位或坐位仰卧位或坐位。为了更好地听清和。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时在病情允许时)4.4.选择选择合适的听诊器合适的听诊器一、一、心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区胸骨体下端胸骨体下端右缘或左缘处右缘或左缘处三尖瓣三尖瓣胸
2、左胸左3 3、4 4肋间肋间主动脉瓣第二主动脉瓣第二胸右胸右2 2肋间肋间主动脉瓣主动脉瓣胸左胸左2 2肋间肋间肺动脉瓣肺动脉瓣心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣部位部位瓣膜听诊区瓣膜听诊区二、二、瓣膜听诊顺序瓣膜听诊顺序2、心律心律3、心音心音4、额外额外心音心音5、心脏心脏杂音杂音6、心包、心包摩擦音摩擦音1、心率、心率三、心脏三、心脏听诊内容听诊内容心率心率1、正常心率：60-100次/分2、心动过速：100次/分（阵发性心动过速）3、心动过缓：60次/分心律心律1.1.正常：正常：2.2.常见心律失常：常见心律失常：期前收缩期前收缩（早搏）（早搏）（音音）提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇提前出
3、现的一次心跳，其后有代偿间歇 房颤：房颤：三个不均一（三个不均一（音音、影影）心律绝对不齐心律绝对不齐 第一心音强弱不一第一心音强弱不一 脉搏短绌脉搏短绌窦性心律、节律规整窦性心律、节律规整0.8s0.8s0.1s0.1s0.08s0.08s0.3s0.3s0.5s0.5sS S2 2S S1 1S S1 1S S4 4S S3 3 S S2 2 心音心音（一）发生机制及听诊特点（一）发生机制及听诊特点下一张下一张沉浊沉浊低低舒张末期舒张末期心房收缩导致心房收缩导致的心肌震动的心肌震动 S S1 1之前之前0.0.S S4 4最最响部位响部位之后之后 同时同时心尖搏动心尖搏动短短0.04s0.
4、04s较短较短0.08s0.08s较长较长0.1s0.1s历时历时重浊重浊而低而低钝钝较较S S1 1清脆清脆较钝较钝性质性质音调音调低低快速充盈末快速充盈末心室肌被动舒心室肌被动舒张产生的紧张张产生的紧张性震动性震动S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18sS S3 3较高较高主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭关闭心室舒心室舒张开始张开始鉴别鉴别S S2 2较低较低二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭心室收心室收缩开始缩开始S S1 1特特 点点机制机制标志标志意意义义部部分分青青少少年年儿儿童童可可闻闻及及病病理理性性心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其心尖部及其内上方，运内上方，运动或
5、抬高下动或抬高下肢可增强肢可增强上上一一张张二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞心肌收缩力增强心肌收缩力增强二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱房颤、室早房颤、室早度房室阻滞度房室阻滞增强增强减弱减弱强弱强弱不等不等A A2 2：高血压、主动脉粥样硬化：高血压、主动脉粥样硬化P P2 2：二尖瓣狭窄、左心衰：二尖瓣狭窄、左心衰A A2 2：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全P P2 2：肺动脉瓣狭窄：肺动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全S S1 1S S2 2钟摆律钟摆律（胎心律）（胎心律）心肌严重受损心肌严重受损房室
6、瓣位置房室瓣位置心室肌收缩力心室肌收缩力瓣膜完整性与弹性瓣膜完整性与弹性增强增强减弱减弱动脉内压力动脉内压力半月瓣弹性好完整性半月瓣弹性好完整性二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（0.04s0.04s）主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭明显不同步关闭明显不同步（0.035s0.035s）生理分裂生理分裂通常分裂通常分裂反常分裂反常分裂固定分裂固定分裂深吸气末深吸气末右心排血延长：二狭右心排血延长：二狭左心排血缩短：二不全左心排血缩短：二不全房间隔缺损房间隔缺损完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞S S1 1分裂分裂S S2 2分裂分裂（二）心音（二）心音改变及意义改变及意
7、义心音强度心音强度心音性质心音性质心音分裂心音分裂不同类型不同类型S S2 2分裂的特点：分裂的特点：生理分裂生理分裂：呼无吸有：呼无吸有通常分裂通常分裂：呼轻吸重：呼轻吸重固定分裂固定分裂：呼吸一致：呼吸一致反常分裂反常分裂：呼重吸轻呼重吸轻S S1 1clickclickS S2 2ejejS S1 1S S2 2ososS S3 3S S4 4额外心音额外心音ejej：喷射音：喷射音 clickclick：喀喇音：喀喇音 osos：开瓣音：开瓣音收缩期收缩期舒张期舒张期在在S S1 1和和S S2 2之外，额外出现的病理性附加音。之外，额外出现的病理性附加音。额额外外心心音音收收缩缩期期
8、舒舒张张期期喀喇音喀喇音开瓣音开瓣音心包心包叩击音叩击音其他其他奔马律奔马律房性奔马律房性奔马律室性奔马律室性奔马律重叠奔马律重叠奔马律S S3 3S S4 4S S3 3 S S4 4二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣膜人工瓣膜缩窄性心包炎缩窄性心包炎S S1 1S S2 2S S3 3奔马律奔马律1 1S S4 4S S1 1S S2 2奔马律奔马律2 2S S3 3S S4 4S S1 1S S2 2S S1 1S S2 2奔马律奔马律3 3三种类型奔马律示意图三种类型奔马律示意图左：心尖区左：心尖区 稍内侧稍内侧右：胸骨左右：胸骨左缘缘3 3、4 4肋间肋间S S1 1之前之前房性房性奔马
9、律奔马律左：心尖部左：心尖部右：胸骨下右：胸骨下端左缘端左缘S S2 2之后之后 室性室性奔马律奔马律产生产生机制机制听听 诊诊 特特 点点音调音调出现时间出现时间最清楚最清楚部位部位与呼吸与呼吸的关系的关系低低 钝钝低低 钝钝左左：呼呼强强右右：吸吸强强 重叠重叠 奔马律奔马律心室壁心室壁的紧张的紧张性震动性震动心房壁心房壁的紧张的紧张性震动性震动室性和房性奔马律同时存在且相互重叠室性和房性奔马律同时存在且相互重叠三种类型奔马律的区别三种类型奔马律的区别较远较远较近较近与与S S2 2距离距离有（卧位出现）有（卧位出现）无无体位影响体位影响100100次次/分分100100次次/分分心率心率
10、健康的儿童、青少年健康的儿童、青少年器质性心脏病器质性心脏病发病人群发病人群生理性生理性S S3 3奔马律奔马律奔马律与生理性奔马律与生理性S3S3的区别的区别收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音总结心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音 指除心音和额外心音之外出现的指除心音和额外心音之外出现的不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。1、产生机制、产生机制流速流速流向流向异常异常湍流湍流血血流流加加速速剧烈运动后剧烈运动后发热、甲亢发热、甲亢中、重度贫血中、重度贫血血液粘稠度降低血液粘稠度降低层流层流瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口关闭不全瓣膜口关
11、闭不全异常通道异常通道心腔内漂浮物心腔内漂浮物血流加速血流加速血液粘稠度降低血液粘稠度降低瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全异常通道异常通道心腔内漂浮物心腔内漂浮物具体机制2 2 2 2、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点部位部位传导传导体位、呼吸和运动体位、呼吸和运动对杂音的影响对杂音的影响性质性质时期时期强度强度最响部位最响部位1、一般杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变部位位于该区相应瓣膜2、胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间闻及响亮粗糙的收缩期杂音，室间隔缺损3、先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄收缩期杂音在背部肩胛间区最响杂音性质杂音性质收缩期杂音（收
12、缩期杂音（SMSM）舒张期杂音（舒张期杂音（DMDM）连续性杂音连续性杂音房室瓣：吹风样房室瓣：吹风样半月瓣：喷射样半月瓣：喷射样房室瓣：隆隆样房室瓣：隆隆样半月瓣：叹气样半月瓣：叹气样动脉导管未闭：动脉导管未闭：机器样机器样病病理理性性功能性功能性器质性器质性柔和柔和粗粗糙糙杂音的传导杂音的传导：沿血流方向传导。沿血流方向传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。
13、杂音杂音强度：强度：影影响响因因素素狭窄程度狭窄程度血流速度血流速度压力阶差压力阶差心肌收缩力心肌收缩力收缩期一贯型收缩期一贯型二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩中期递增递减型收缩中期递增递减型主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄舒张早期递减型舒张早期递减型主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张中、晚期递减递增型舒张中、晚期递减递增型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续型连续型动脉导管未闭动脉导管未闭图图3-5-24 心脏杂音示意图心脏杂音示意图极响亮，极响亮，听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤6 6很响亮，很响亮，听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤听诊器体件边缘
14、接触胸壁即可听到，有明显震颤5 5响亮，响亮，通常伴震颤通常伴震颤4 4不太响亮，中等强度不太响亮，中等强度3 3弱，较易听到弱，较易听到2 2很弱，安静环境下仔细听很弱，安静环境下仔细听1 1 听诊特点听诊特点级别级别收缩期杂音收缩期杂音(SM)(SM)的强度通常分的强度通常分6 6级级记录方法记录方法1/61/62/62/63/63/64/64/6功功能能性性器器质质性性3 3、杂音分类、杂音分类功能性功能性相对性相对性器质性器质性生理性生理性代偿性代偿性继发改变继发改变直接损害直接损害功能改变功能改变结构异常结构异常血流加速血流加速心肌收缩心肌收缩代谢增强代谢增强正常儿童正常儿童青少年青
15、少年发热、甲亢发热、甲亢贫血贫血病理性病理性特点特点收缩期功能性与器质性杂音的鉴别收缩期功能性与器质性杂音的鉴别鉴别点鉴别点功能性功能性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见任何年龄任何年龄部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区任何瓣膜区任何瓣膜区性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样持续时间持续时间短促短促较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度一般为一般为2/62/6级或以下级或以下常在常在3/63/6级以上，常有震颤级以上，常有震颤传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导广而远传导广而远心脏形态心脏形态正常正常有心房和（或）心室增
16、大有心房和（或）心室增大 二尖瓣区：二尖瓣区：1.1.收缩期收缩期 功能性：见于运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等。杂音性质柔和、吹风样、强度多在2/6级以下，时限短，较局限。相对性：见于二尖瓣相对性关闭不全，如高心病、冠心病、扩张型心肌病等。杂音呈吹风样，较柔和，强度一般不超过3/6级。器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音吹风样、粗糙，多3/6级，可占据全收缩期，并向左腋下传导。2.2.舒张期舒张期 相对性：主要见于相对性二尖瓣狭窄，此杂音又称Austin FlintAustin Flint杂音杂音，其出现的时期与性质都与二尖瓣狭窄相似，但不伴第一心音亢进、开瓣
17、音及震颤等，这可与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。隆隆样、递增型，平卧或左侧卧位易闻及。杂音的临床意义（杂音的临床意义（腔腔、英英）主动脉瓣区主动脉瓣区1.收缩期收缩期 功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。器质性：见于主动脉瓣狭窄。喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2.舒张期舒张期 主要见于主动脉辩关闭不全所致的器质性杂音。递减型、柔和、叹气样，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，常沿胸骨左缘向心尖传导，前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、梅毒性
18、升主动脉炎和马凡综合征所致主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区肺动脉瓣区：1.1.收缩期收缩期 功能性：多为生理性，在青少年及儿童多见。柔和、吹风样，常在2/6级以下。相对性：常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。由肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄所致，杂音强度较响，伴P2亢进。器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音喷射性、粗糙、强度3/6级，常伴有震颤，但P2减弱。2.2.舒张期舒张期 多数为肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，吹风样、柔和、较局限，常伴P2亢进，称Graham Graham SteellSteell杂音杂音。常见于二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者。三尖瓣区：
19、三尖瓣区：1.1.收缩期收缩期 相对性：多见于二尖瓣狭窄、肺心病等所致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。器质性：极少见，杂音特点与器质性二尖瓣关闭不全相似，但不传导，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。2.2.舒张期舒张期 局限于胸骨左缘4、5肋间，低调隆隆样，少见。其他部位收缩期杂音其他部位收缩期杂音：功能性：部分青少年可在胸骨左缘第2、3肋间闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音常在2/6级及以下，柔和、不传导，平卧吸气时易闻及，坐位时减轻或消失。器质性：常见的有胸骨左缘第
20、3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。连续性杂音连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，粗糙、响亮似机器样，在整个收缩与舒张期持续存在。常伴有震颤。此外，冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音。收、舒 指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。各种感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等皆可出现。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。心包摩擦音心包摩擦音复习思考题复习思考题1.1.房颤的临床听诊特点是什么？房颤的临床听诊特点是什么？2.2
21、.S S1 1、S S2 2的听诊特点的听诊特点?3.3.影响影响S S1 1、S S2 2强度的因素有哪些？强度的因素有哪些？4.4.心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？5.5.舒张期奔马律的临床意义。舒张期奔马律的临床意义。6.6.心脏杂音的产生机制具体有哪些？心脏杂音的产生机制具体有哪些？7.7.各瓣膜区杂音的听诊特点。各瓣膜区杂音的听诊特点。8.8.功能性和器质性杂音的鉴别。功能性和器质性杂音的鉴别。循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：1 1、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？2 2、触
22、诊：心尖部？期震颤；、触诊：心尖部？期震颤；3 3、叩诊：心浊界呈梨形；、叩诊：心浊界呈梨形；4 4、听诊：、听诊：1 1）心尖区舒张期隆隆样杂音，）心尖区舒张期隆隆样杂音，2 2）S1S1增强，增强，3 3）开瓣音，）开瓣音，4 4）肺动脉瓣）肺动脉瓣S2S2增强及分裂，增强及分裂，5 5）有时可听到）有时可听到Graham Graham steellsteell杂音杂音 （肺动脉瓣相对关闭不全）。（肺动脉瓣相对关闭不全）。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全1 1、视诊：心尖搏动向左下移位；、视诊：心尖搏动向左下移位；2 2、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；3 3、叩诊：心浊音界呈靴形；、叩诊：心浊音界呈靴形；4 4、听诊：、听诊：1 1）主）主A A瓣第二听诊区叹息样杂音，瓣第二听诊区叹息样杂音，2 2）主动脉瓣区）主动脉瓣区S2S2减弱，减弱，3 3）Austin FlintAustin Flint杂音，（相对二狭）。杂音，（相对二狭）。5 5、周围血管征：点头运动（、周围血管征：点头运动（MussetMusset征）、水冲脉、征）、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、毛细血管搏动征、枪击音、DuroziezDuroziez双重杂音。双重杂音。