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1、羊水栓塞急救技羊水栓塞急救技术流程流程羊水栓塞的急救流程羊水栓塞的急救流程结合病合病历讨论2一、临床表现一、临床表现 分娩过程中羊水物质进入母血循环引起的分娩过程中羊水物质进入母血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血血(DIC)、肾功能衰竭或猝死等一系列严重症、肾功能衰竭或猝死等一系列严重症状的综合征，为极严重分娩并发症，死亡率状的综合征，为极严重分娩并发症，死亡率60%以上，孕产妇主要死亡原因。以上，孕产妇主要死亡原因。诊断标准诊断标准2、美国羊水栓塞国家诊断标准：、美国羊水栓塞国家诊断标准：（1）急性低血压或心脏骤停；）急性低血压或心脏骤
2、停；（2）急性缺氧：呼吸困难、发绀或呼吸停）急性缺氧：呼吸困难、发绀或呼吸停止；止；（3）凝血功能障碍）凝血功能障碍,或无法解释的严重产或无法解释的严重产后出血。后出血。上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后娩、剖宫产时或产后30分钟内；对上述症分钟内；对上述症状缺乏其他有意义的解释者。状缺乏其他有意义的解释者。鉴别诊断断心心脏骤停复停复苏初期不需要羊水栓塞的明确的初期不需要羊水栓塞的明确的诊断。因断。因为最初的最初的产妇治治疗（基本心（基本心脏复复苏和高和高级心心脏复复苏）是相似的，不管确切）是相似的，不管确切的病因。的病因。心心脏复复苏成
3、功后再快速成功后再快速鉴别。一、麻醉相关一、麻醉相关全麻、局麻毒性、胃内容物吸入肺部全麻、局麻毒性、胃内容物吸入肺部二、妊娠相关二、妊娠相关子子宫破裂、重型胎破裂、重型胎盘早剥、急性早剥、急性严重出血、重出血、围生期心肌病、子生期心肌病、子痫三、其它原因三、其它原因空气栓塞、肺栓塞、空气栓塞、肺栓塞、败血症、血症、过敏性休克、敏性休克、心肌梗死、心肌梗死、脑血管意外、心律失常血管意外、心律失常二、羊水栓塞死亡原因分析二、羊水栓塞死亡原因分析（1）大量羊水快速进入母血循环，产生急性）大量羊水快速进入母血循环，产生急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭，心跳骤停。肺栓塞，急性心肺功能衰竭，心跳骤停。（2）羊
4、水栓塞低氧血症未能及时纠正，组织）羊水栓塞低氧血症未能及时纠正，组织器官缺血缺氧时间过长，发展为多器官功能器官缺血缺氧时间过长，发展为多器官功能衰竭。衰竭。（3）急性）急性DIC，严重产后出血，失血性休克。，严重产后出血，失血性休克。羊水栓塞急救技术流程介绍羊水栓塞急救技术流程介绍 一、建立一、建立“医院羊水栓塞医院羊水栓塞5人现场人现场急救小组急救小组”制度：制度：所谓医院所谓医院“羊水栓塞羊水栓塞5人现场急人现场急救小组救小组”制度是指在病房、产房制度是指在病房、产房或手术室一旦发生羊水栓塞，立或手术室一旦发生羊水栓塞，立即呼叫当天值班人员，包括护士即呼叫当天值班人员，包括护士或助产士或助
5、产士3人，产科医生人，产科医生1人及麻人及麻醉师醉师1人等至少人等至少5人快速到达现场，人快速到达现场，展开紧急抢救。展开紧急抢救。“同时同时”呼叫医呼叫医院抢救小组成员。院抢救小组成员。二、急救技术流程二、急救技术流程 把羊水栓塞所有抢救措施分为把羊水栓塞所有抢救措施分为“紧急处理措施紧急处理措施”和和“积极处理措积极处理措施施”二部分。一经诊断羊水栓塞，二部分。一经诊断羊水栓塞，立即执行紧急处理措施，紧接着立即执行紧急处理措施，紧接着实施积极处理措施。实施积极处理措施。（一）紧急处理措施（一）紧急处理措施1、纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：、纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：（1）维持血
6、液动力学稳定）维持血液动力学稳定 心率、血压急剧下降，心跳骤停，立即心肺心率、血压急剧下降，心跳骤停，立即心肺复苏，给予肾上腺素复苏，给予肾上腺素1mg静推，去甲肾上腺静推，去甲肾上腺素升压。素升压。（2）保持呼吸道通畅、纠正低氧血症）保持呼吸道通畅、纠正低氧血症 立即用简易复苏囊加压给氧，维持立即用简易复苏囊加压给氧，维持SaO295%，SaO295%时，麻醉师立即气管时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。胸外按压的操作操作与非孕期相似按压者的手应该放在胸骨
7、下半部分操作应当“硬和快”，速度100次/分，按压有足够的深度和胸骨回弹尽量不中断胸外按压。如需除颤，除颤后立即恢复胸外按压。按压者每2分钟轮换，避免过度疲劳，无法实施有效按压孕妇应当左侧卧位，最好子宫向宫旁移动来帮助预防妊娠子宫对主动脉和下腔静脉的压迫心肺复苏与胎心监护不同时2、“同时”：快速建立三条输液通道，使用下列抢救药物：（1）抗过敏：第一条通道：地塞米松20mg静脉推注，继之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴；（2）缓解肺动脉高压 第二条通道：盐酸罂粟碱3090mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注；阿托品1mg+5%葡萄糖液20ml，静脉推注；氨茶碱250mg+5%葡萄
8、糖液20ml，静脉推注。（3）抗凝治疗：第三条通道：肝素2550mg+0.9%NaCl 100ml，静滴1h。羊水栓塞初期，处于高凝状态，尽早使用肝素，可预防血管内微血栓的形成。产后出血阶段不用。（二）积极处理措施（二）积极处理措施 积极处理措施包括积极产科处理和抗休克、纠正DIC及防治肾衰等处理。所谓积极产科处理为实施了紧急处理措施后，立即进行产科处理。在进行产科处理过程中，“同时”进行抗休克、纠正DIC及防治肾衰等处理。产科处理1、积极的产科处理 紧急处理措施后：（1）立即结束分娩。在第一产程，宫颈口未开全或第二产程无条件阴道助产者，即使病情尚未稳定，均应尽快剖宫产终止妊娠。（2）积极控制
9、产后出血，如出血无法控制立即子宫切除术。抗休克处理2、抗休克：、抗休克：颈内静脉置管，监测中心静脉压，指导输液。颈内静脉置管，监测中心静脉压，指导输液。（1）补充血容量：）补充血容量：快速补充晶体、胶体液及快速补充晶体、胶体液及红细胞，测定中心静脉压指导补液速度和红细胞，测定中心静脉压指导补液速度和量？量？（2）心衰：初始阶段主要是右心衰，右心室心衰：初始阶段主要是右心衰，右心室明显扩张，右室功能减退室间隔向左，使明显扩张，右室功能减退室间隔向左，使用强心剂如多巴酚丁胺和米力农改善右心用强心剂如多巴酚丁胺和米力农改善右心室输出。室输出。（3）左心衰与心源性休克导致的低血压，可）左心衰与心源性休
10、克导致的低血压，可适量使用强心剂：常用去乙酰毛花苷适量使用强心剂：常用去乙酰毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液葡萄糖液20ml缓慢静脉推注。缓慢静脉推注。（4）纠正酸中毒：）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静脉滴静脉滴注，根据血气分析结果调整用量。注，根据血气分析结果调整用量。3、纠正纠正DIC （1）新鲜冰冻血浆（）新鲜冰冻血浆（FFP）：一般）：一般1L FFP含纤含纤维蛋白原维蛋白原3g，每次输入，每次输入FFP600ml；（2）冷沉淀：有）冷沉淀：有、因子及纤维蛋白因子及纤维蛋白原，每袋冷沉淀含纤维蛋白原原，每袋冷沉淀含纤维蛋白原250mg；（3）纤维蛋白原：每）纤维蛋白原
11、：每4g可提高血纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平水平1g/L。当。当 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L，可输入，可输入纤维蛋白原纤维蛋白原24g。（4）血小板：）血小板：1U可提高可提高5000/L的血小板，当的血小板，当血小板计数血小板计数50109/L时，或血小板进行性时，或血小板进行性下降，有出血倾向者，应输入血小板。下降，有出血倾向者，应输入血小板。（5）凝血酶原复合物，）凝血酶原复合物，200单位单位/并，每血浆并，每血浆当量单位相当于当量单位相当于1ml新鲜人血浆中的新鲜人血浆中的、凝血因子含量。一次输入凝血因子含量。一次输入600单位；单位；（6）根据凝血功能监测，调整各种凝血因
12、子）根据凝血功能监测，调整各种凝血因子的用量；的用量；（7）抗纤溶药物：）抗纤溶药物：纤溶期用氨基己酸纤溶期用氨基己酸4-6g+5%GS100ml 静脉缓静脉缓滴；或氨甲环酸滴；或氨甲环酸0.5 1.0g+5%GS100ml 静脉静脉缓滴。缓滴。4、防治肾衰、防治肾衰 病情稳定，生命体征改善后，如尿量仍病情稳定，生命体征改善后，如尿量仍少，使用利尿剂，维持尿量少，使用利尿剂，维持尿量30ml/h，如，如无效果，应考虑血液透析治疗，以渡过急无效果，应考虑血液透析治疗，以渡过急性肾功能衰竭阶段。性肾功能衰竭阶段。诊断：诊断：1）急性低血压或心脏骤停；）急性低血压或心脏骤停；2）急性缺氧：）急性缺氧
13、：呼吸困难、发绀或呼吸停止；呼吸困难、发绀或呼吸停止；3）凝血功能障碍）凝血功能障碍,或无法解释的严重产后出血。在分娩过程中或产或无法解释的严重产后出血。在分娩过程中或产后后30分钟内对上述症状缺乏其他有意义的解释者。分钟内对上述症状缺乏其他有意义的解释者。羊水栓塞羊水栓塞紧急处理措施紧急处理措施纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：立即用简易复苏囊加压给氧，维持立即用简易复苏囊加压给氧，维持SaO295%，否则气管插管正压给氧。如，否则气管插管正压给氧。如心率血压急剧下降，给予肾上腺素心率血压急剧下降，给予肾上腺素1mg静静推，心跳骤停，立即心肺复苏。推，心跳骤
14、停，立即心肺复苏。快速建立三条输液通道，使用下列快速建立三条输液通道，使用下列抢救药物：抢救药物：第一条：地塞米松；第一条：地塞米松；第二条：罂粟碱、氨茶碱。第二条：罂粟碱、氨茶碱。条三条：肝素（产后出血阶段不用）条三条：肝素（产后出血阶段不用）积极处理措施积极处理措施产科处理产科处理：立即剖宫产结束分娩，：立即剖宫产结束分娩，无法控制出血立即子宫切除术。无法控制出血立即子宫切除术。抗休克：补充血容量，纠正抗休克：补充血容量，纠正DIC、酸中毒、酸中毒、呼吸衰竭、及防治肾衰及重症监护呼吸衰竭、及防治肾衰及重症监护羊水羊水栓塞栓塞急救急救技术技术流程流程 患者许某，25岁，初产。因停经39+6周
15、，下腹阵痛3小时于2016年6月14日凌晨1:50分入院。入院后完善相关检查。内诊宫口开大3cm。胎儿估计2.5kg。无明显阴道分娩紧禁忌，予阴道试产。第一产程进展顺利。11：50分内诊宫口开全。送至产房待产。孕妇到达产房后突发全身抽搐，随即意识丧失。胎心下降。予急救并给与会阴侧切+产钳助产分娩一2.58kg婴儿。阴道出血约600ml，意识逐渐恢复。产后阴道持续少量出血，予止血处理。14:10分，产妇诉胸闷，烦躁不安。考虑诊断羊水栓塞。给与抗过敏、抗休克、防肺动脉高压、防治DIC、肾功能衰竭等羊水栓塞的抢救措施。通知麻醉科主任，重症监护室主任到现场协助抢救！产妇阴道仍一直出血，血压逐渐降低，波
16、动在60904050mmHg，心率加快120150次/分，故于18：33开始行剖腹探查，手术止血，19：15手术结束。产妇术后的病情生命体征极其不平稳，无尿。因产妇病情危重，故立即将产妇转送到本院ICU继续进行抢救，并请麻醉科、心血管内科、肾内科等相关科室该院ICU抢救。抢救共使用血液制品：去白悬红细胞38单位（7600毫升）、血浆5100毫升、冷沉淀90单位、血小板4个治疗量。死亡时间：6月16日5点25分 死因：羊水栓塞引起全身DIC，休克，多脏器功能衰竭 该患者入院时无明显异常情况。无明显高危因素。第一产程大于10小时。宫口开全才进产房待产。是否为宫缩过强导致产程进展太快所致？进入产房后
17、突发全身抽搐，随即意识丧失，胎心下降。该患者诊断可考虑羊水栓塞可疑。处于羊水栓塞第一阶段。呼吸循环衰竭和休克阶段。生命体征？此时应启动羊水栓塞紧急抢救流程。紧急处理措施紧急处理措施？但从病历来看，当时未考虑为羊水栓塞，具体抢救用药不得而知。经会阴侧切及产钳助产后娩出胎儿。阴道出血600ml，随之阴道持续少量出血，仅予止血处理，此时，阴道细水长流的出血为DIC所致凝血功能异常出血，如果此时能考虑羊水栓塞，启动抢救流程，补充凝血因子，同时球囊填塞等。也许能向好的方面发展。14:10分，当产妇诉胸闷，烦躁不安。才考虑诊断羊水栓塞。给与抗过敏、抗休克、防肺动脉高压、防治DIC、肾功能衰竭等羊水栓塞的抢救措施。通知麻醉科主任，重症监护室主任到现场协助抢救！18:30当地医院的处理是紧急剖腹探查，止血 合适处理？等到19：15手术结束。患者术后的病情生命体征极其不平稳，无尿。已经出现了急性肾衰竭。再行下一步抢救已经很难挽回生命。最后统计的血液制品的使用：去白悬红细胞38单位（7600毫升）、血浆5100毫升、冷沉淀90单位、血小板4个治疗量。缺乏纤维蛋白原与凝血酶原复合物等物质。最后综合整个病历。第一：羊水栓塞未能及时诊断。第二：诊断以后处理不及时及规范。一步慢，步步慢。最后导致生命最终无可挽回。谢谢