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1、肥胖患者的麻醉肥胖患者的麻醉WHO肥胖问题工作组组长詹姆斯说：肥胖问题工作组组长詹姆斯说：“肥胖症正肥胖症正以每以每5年扩大年扩大1倍的趋势增加。倍的趋势增加。”目前全球肥胖者目前全球肥胖者已突破已突破5亿亿。m体重指数体重指数(BodyMassIndex,BMI)(kg/m2)ObeseClassI(OB1)30-34.99ObeseClassII(OB2)35-39.99ObeseClassIII(OB3)40 肥胖的定义肥胖的定义病态肥胖病态肥胖肥胖的现状肥胖的现状m肥胖已成为困扰人类社会的严重问题。m全球有10亿多成年人超重，其中至少有3亿达到肥胖标准m美国，肥胖人口7000万，占总人
2、口的30%。每10个青少年就有一个肥胖者。m中国超重者高达2亿，肥胖者已超过7000万，中国成年人超重比例在2030之间，大城市则达到3540给麻醉带来各种挑战！给麻醉带来各种挑战！Its not just the way fat looksIts a health problem as wellIts also a struggle to anesthesiologists体重相关参数体重相关参数m总体重（总体重（total body weight,TBW）m理想体重（理想体重（ideal body weight,IBW）计算公式计算公式IBW=22 H2 IBW(kg)男男=50+2.3（
3、H 2.54-60）IBW(kg)女女=45.5+2.3（H 2.54-60）m瘦体重（瘦体重（lean body mass,LBM）James公式：公式：LBM男男=1.10 体重体重kg-128（体重（体重kg/身高身高cm）2 LBM女女=1.07 体重体重kg-148（体重（体重kg/身高身高cm）2 无脂肪体重无脂肪体重(free fat mass,FFM)Janmahasatian公式：公式：FFM男男=9.27 103 总体重总体重/（6.68 103+216 BMI）FFM女女=9.27 103 总体重总体重/（8.78103+244 BMI）mLBM与心输出量呈显著相关，心输
4、出量是药物早期分布的重要决定因素TBW,LBWTBW,LBW和脂肪重量与和脂肪重量与BMIBMI的关系图的关系图Janmahasatian S,et al.Clin Pharmacokinet.2005;44(10):1051-1065男性，男性，170cm170cm。TBW,LBWTBW,LBW和脂肪重量与和脂肪重量与BMIBMI的关系图的关系图m气道评估气道评估m插管插管m通气策略和氧合通气策略和氧合m液体输注液体输注m局部麻醉局部麻醉m心血管系统的影响心血管系统的影响m呼吸系统的影响呼吸系统的影响m麻醉药的选择和剂量麻醉药的选择和剂量m术后镇痛术后镇痛气道评估气道评估m肥胖不是困难插管的
5、有效预测因素肥胖不是困难插管的有效预测因素m肥胖是面罩通气困难的预测因素，但不是面肥胖是面罩通气困难的预测因素，但不是面罩通气失败的预测因素罩通气失败的预测因素m采取何种麻醉诱导方式取决于对患者的整体采取何种麻醉诱导方式取决于对患者的整体评估，而不仅仅是肥胖与否评估，而不仅仅是肥胖与否m颈围颈围43cm43cm提示困难插管的风险较高提示困难插管的风险较高诱导体位诱导体位Better intubation conditions BMI越大，插管和通气从体位调整的获益就越大越大，插管和通气从体位调整的获益就越大Anesthesiology 2009;110:266-274Eur J Aneasth
6、esiol 2010;26:19AP4-19AP13麻醉药的选择和剂量麻醉药的选择和剂量m丙泊酚丙泊酚m阿片类药物阿片类药物m肌松药肌松药需要思考的几个问题mTCI是否适用于肥胖患者？m哪个药代模型更合适？m输入哪个体重值？m靶控浓度选择多少？肥胖对用药量的影响肥胖对用药量的影响m体重构成比发生改变：体重构成比发生改变：Vd,ClVd,Clm心输出量和血流量的增加心输出量和血流量的增加m蛋白结合率的改变蛋白结合率的改变m与肥胖相关的血流动力学和局部血流的改变与肥胖相关的血流动力学和局部血流的改变m与肥胖相关的肝肾功能改变与肥胖相关的肝肾功能改变异丙酚用于肥胖患者的药代异丙酚用于肥胖患者的药代m
7、诱导阶段诱导阶段 异丙酚的初始分布容积与异丙酚的初始分布容积与LBWLBW相关而不与相关而不与TBWTBW相关。相关。m丙泊酚单次静脉注射，以丙泊酚单次静脉注射，以LBMLBM计算用药剂量较合适计算用药剂量较合适m病态肥胖患者以病态肥胖患者以FFMFFM计算丙泊酚单次给药剂量，意计算丙泊酚单次给药剂量，意识消失时间与正常体重相似识消失时间与正常体重相似 Upton RN,Ludbrook GL,et al.Anesth Analg,1999,89:545-552.Servin F,Farinotti R.Anesthesiology,1993,78:657-665.Ingrande J,Bro
8、dsky JB,et al.Anesth Analg,2011,113:57-62m维持阶段维持阶段 药物的分布容积和清除率随着药物的分布容积和清除率随着TBWTBW增加相应增加增加相应增加mCortinezLI et al.CortinezLI et al.在一项研究中，给肥胖患者在一项研究中，给肥胖患者（BMI33-50BMI33-50）以单次）以单次2mg/kg2mg/kg给药诱导，后以给药诱导，后以10-8-10-8-6-5mg/kg6-5mg/kg h h持续泵注持续泵注5-20-40-120min5-20-40-120min。认为肥胖患。认为肥胖患者按者按TBWTBW维持给药丙泊酚
9、清楚参数率优于维持给药丙泊酚清楚参数率优于FFMFFM、LBMLBMm肥胖儿童按肥胖儿童按TBWTBW维持给药丙泊酚清除参数与肥胖成维持给药丙泊酚清除参数与肥胖成人相似，优于人相似，优于LBM,IBW.LBM,IBW.Cortinez LI,Anderson BJ,et al.Br J Anaesth,2010,105:448-456 Cortinez LI,Anderson BJ,et al.Br J Anaesth,2010,105:448-456 Diepstraten J,Chidambaran V,et al.Clin Pharmacokinet,2012,51(8):543-551
10、 Diepstraten J,Chidambaran V,et al.Clin Pharmacokinet,2012,51(8):543-551苏醒阶段苏醒阶段m肥胖患者和普通患者的苏醒速度和苏醒浓度肥胖患者和普通患者的苏醒速度和苏醒浓度相一致相一致mBISBIS到到8080时，丙泊酚浓度大概为时，丙泊酚浓度大概为1.5ug/kg.1.5ug/kg.m丙泊酚用于肥胖患者并没有表现出药物蓄积丙泊酚用于肥胖患者并没有表现出药物蓄积的问题。的问题。Masui 2000;49:732-5 Masui 2000;49:732-5 Masui 2001;50:528-31 Masui 2001;50:52
11、8-31异丙酚常用药代模型异丙酚常用药代模型模型参数模型参数Marsh1Schnider2分布容积分布容积（L/kg）（L）V10.2284.27V20.46318.9-0.391*(Age-53)V32.893238速率常数速率常数min-1min-1K100.1190.443+0.0107*(WT-77)-0.0159*(LBM-59)+0.0062*(HT-177)K120.1120.302 0.0056*(Age-53)K130.0420.196K210.0551.29-0.024*(Age-53)/18.9-0.39*(Age-53)K310.00330.0035Marsh B,Wh
12、ite M,et al.Br J Anaesth,1991,67(1):41-48.Schnider TW,Minto CF,et al.Anesthesiology,Anesthesiology,1998,88(5):1170-1182.诱导阶段诱导阶段Marsh:ECe50 was 3.4ug/ml(2.9-3.7)ECe95 was 4.2ug/ml(3.8-6.2)Schnider:ECe50 was 4.5ug/ml(4.1-4.8)ECe95 was 5.5ug/ml(5.0-7.2)维持阶段维持阶段mSchnider模型包括体重、身高、年龄和瘦体模型包括体重、身高、年龄和瘦体重重
13、(LBWjames)。K10与瘦体重相关与瘦体重相关 k k1010=0.443+0.0107(WT-77)-0.0159(=0.443+0.0107(WT-77)-0.0159(LBMLBM-59)+0.0062(HT-17759)+0.0062(HT-177)m男性男性BMI42 kg/m2BMI42 kg/m2，女性，女性BMI35 kg/m2BMI35 kg/m2时时LBMLBM随着随着TBWTBW的增加出现减小的趋势的增加出现减小的趋势 m病态肥胖病态肥胖患者应用患者应用SchniderSchnider模型用药时会发模型用药时会发生药物输注剂量大大增加的情况生药物输注剂量大大增加的情
14、况m病态肥胖患者应用病态肥胖患者应用SchniderSchnider模型用药时会发模型用药时会发生药物输注剂量大大增加的情况，因此病态生药物输注剂量大大增加的情况，因此病态肥胖患者选择肥胖患者选择MarshMarsh模型可能更好模型可能更好 British Journal of Aneaesthesia 2010;105:448-56苏醒阶段苏醒阶段SchniderMarsh and pooledSchnider过高估计代谢速率，导致预测苏醒速度快于Marsh，对苏醒阶段propofol的浓度预测性差Cortinez LI，ect.British Journal of Aneaesthesia
15、 2010;105:448-5630y 女性，女性，TBW=140kg，height=160cm(BMI54.7),血浆血浆靶浓度靶浓度3.0ug/ml输注输注3h后后m肥胖患者适用丙泊酚TCI靶控m病态肥胖患者选择Marsh模型可能更合适mTBW作为体重输入值，要优于其它体重描述参数m根据TCI模型不同，靶控输入的浓度也不同：Marsh模型插管的ECe50 是3.4ug/ml，而Schnider模型插管的ECe50是 4.5ug/ml。肥胖对阿片类药物药代的影响肥胖对阿片类药物药代的影响m芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼经TBW校正后的表观分布容积(Vd)在肥胖患者和普通患者没有明显差别m建议：负
16、荷量根据TBW给药m肥胖患者舒芬太尼清除速率减慢m阿芬太尼消除半衰期延长m维持用药时，建议根据肥胖患者的LBM给药，而不是TBWm12名肥胖患者，18-60岁，BMI35kg/m2,舒芬太尼TCI和丙泊酚TCI维持麻醉。m结果：Cl随BMI而增加，而Vc与BMI无关 Gepts模型用于肥胖患者时，预测浓度和测定浓度之间的相关性良好 BMI40,舒芬太尼血浆浓度预测值会偏高。SlepchenkoG,SimonN,etal.Anesthesiology,2003,98:65-73Gepts模型用于肥胖患者时，预测浓度和测定模型用于肥胖患者时，预测浓度和测定浓度之间的相关性良好浓度之间的相关性良好瑞
17、芬太尼药代模型瑞芬太尼药代模型模型参数模型参数 Minto分布容积分布容积LV15.1-0.0201*(Age-40)+0.072*(LBM-55)速率常数速率常数min-1K102.6 0.0162*(Age-40)+0.0191*(LBM-55)/V1K122.05 0.0301*(Age-40)/V1K21K12V1/9.82-0.0811(Age-40)+0.108*(LBM-55)K130.076-0.00113*(Age-40)/V1K31K13V1/5.42Minto CF,Schnider TW,et al.Anesthesiology,1997,86(1):10-23.LBM
18、LBM与与TBWTBW关系关系JanmahasationJamesMinto Minto 正常体重正常体重 VSVS 肥胖肥胖效能评价效能评价正常体重正常体重(James)肥胖肥胖（James）肥胖肥胖(Janmahasatian)MDPE(%)-15-53.4-18.9MDAPE(%)2053.420.5Wobble(%)163.32.6Divergence(%h-1)51.41.9 Mertens MJ,Engbers FHM,et al.Br J Anaesth,2003,90(2):132-141 La Colla L,Albertin A,et al.Clin Pharmacokin
19、et,2010,49(2):131-139.Minto模型在正常体重患者和肥胖患者的评价模型在正常体重患者和肥胖患者的评价瑞芬太尼的瑞芬太尼的药代参数更适合代参数更适合选用用LBW，而不是而不是TBW。Anesthesiology 1998;89:562-73肌松药的应用肌松药的应用m阿曲库胺、罗库溴铵、维库溴铵在肥胖患者阿曲库胺、罗库溴铵、维库溴铵在肥胖患者的分布容积和消除速率与非肥胖患者没有明的分布容积和消除速率与非肥胖患者没有明显区别，但肌松作用时间延长。显区别，但肌松作用时间延长。m建议：根据建议：根据IBWIBW给药给药m琥珀乙酰胆碱：作用时间取决于假性胆碱酯琥珀乙酰胆碱：作用时间取决于假性胆碱酯酶活性和细胞外液容量。体重增加可以导致酶活性和细胞外液容量。体重增加可以导致假性胆碱酯酶活性增加，因此肥胖患者应用假性胆碱酯酶活性增加，因此肥胖患者应用琥珀乙酰胆碱时根据琥珀乙酰胆碱时根据TBWTBW用药更合适。用药更合适。m气道评估气道评估m插管插管m通气策略和氧合通气策略和氧合m液体输注液体输注m局部麻醉局部麻醉m心血管系统的影响心血管系统的影响m呼吸系统的影响呼吸系统的影响m麻醉药的选择和剂量麻醉药的选择和剂量m术后镇痛术后镇痛减重，为了降低医疗风险！减重，为了降低医疗风险！谢谢 谢！谢！谢谢大家！结结 语语