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1、尿毒症伴左尿毒症伴左肾结石教学石教学查房房基基 本本 信信 息息 及及 病病 史史临临 床床 表表 现现病病 因因 及及 治治 疗疗护护 理理 问问 题题 及及 措措 施施健健 康康 教教 育育基本信息基本信息v姓名姓名:葛葛XX性别性别:女女年龄年龄:72岁岁v民族民族:汉族汉族婚姻婚姻:已婚已婚v入院时间入院时间:2013年年08月月02日日17:36v入院原因：患者于入院原因：患者于5天前无明显诱因下突发左腰天前无明显诱因下突发左腰部疼痛不适，疼痛剧烈。今日上午患者再次出现部疼痛不适，疼痛剧烈。今日上午患者再次出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，来我院就诊，门诊行左腰部疼痛，疼痛剧烈，来我院就诊，
2、门诊行B超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住我院泌尿外科。性结石。予收住我院泌尿外科。基本信息基本信息v疾病史疾病史:高血压、糖尿病。高血压、糖尿病。T:36.6P:74次次/分分R:18次次/分分BP:150/90mmHg(kPa)v2013年年08月月02日入院诊断：日入院诊断：左肾结石左肾结石左输尿结石伴左肾积水左输尿结石伴左肾积水尿路感染尿路感染高血压高血压2型糖尿病型糖尿病病情病情经过v2013-08-02：患者出现左腰部疼痛，疼：患者出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，门诊行痛剧烈，门诊行B超检查示：左输尿管结超检查示：左输尿管结
3、石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住泌尿外科。泌尿外科。v2013-08-09：患者下午在超定位下行左：患者下午在超定位下行左肾穿刺造瘘术，引流出脓性液体约肾穿刺造瘘术，引流出脓性液体约200ml。v2013-08-10：患者血象仍进行性升高，：患者血象仍进行性升高，血小板逐渐降低，肌酐进行性升高，转血小板逐渐降低，肌酐进行性升高，转ICU监护治疗，并行右侧锁骨下静脉穿刺监护治疗，并行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。置管术。v2013-08-20：应患者家属强烈要求转：应患者家属强烈要求转入我科进行进一步治疗。入我科进行进一步治疗。v2013-09-14：患者肾脏
4、造瘘管可见血性：患者肾脏造瘘管可见血性液体及脓性分泌物，医嘱邀请泌尿外科会液体及脓性分泌物，医嘱邀请泌尿外科会诊，考虑造瘘管脱落诊，考虑造瘘管脱落.v2013-09-17：泌尿外科医生给予拔出肾：泌尿外科医生给予拔出肾脏造瘘管脏造瘘管v2013-09-18：输尿管镜下左侧输尿管：输尿管镜下左侧输尿管结石气压弹道碎石术结石气压弹道碎石术v2013-09-18：转入：转入ICU病房。病房。v2013年年08月月20日日v入科诊断：入科诊断：左肾结石伴感染左肾结石伴感染左输尿结石伴左肾积水左输尿结石伴左肾积水左肾穿刺造瘘术后左肾穿刺造瘘术后尿毒症尿毒症高血压高血压3级（极高危）级（极高危）2型糖尿病
5、伴糖尿病肾病型糖尿病伴糖尿病肾病电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱检查及及检验v2013-08-0220:04ECG：窦性心动过：窦性心动过速速ST-T改变改变v2013-08-0300:02胸部胸部,常规常规检查结检查结论论/诊断：诊断：1.右上肺纤增灶；右上肺纤增灶；2.提示：左提示：左肾及双侧输尿管下段结石。肾及双侧输尿管下段结石。2013-08-0300:10上腹部上腹部,平扫平扫左肾及输尿管下段左肾及输尿管下段结石伴左肾积水、左输尿管扩张；左肾周结石伴左肾积水、左输尿管扩张；左肾周渗出性改变。渗出性改变。检查及及检验v2013-08-0900:12心脏彩超心脏彩超：左房：左房饱满肺
6、动脉轻度高压伴三尖瓣轻度反流左饱满肺动脉轻度高压伴三尖瓣轻度反流左室舒张功能减退室舒张功能减退v2013-08-0900:12双肾输尿管膀胱双肾输尿管膀胱,平扫平扫:左肾、输尿管多发结石伴肾积水左肾、输尿管多发结石伴肾积水，肾周渗出；膀胱多发结石；尿路积气。腹肾周渗出；膀胱多发结石；尿路积气。腹主动脉旁淋巴结增大可能；盆腔积液。主动脉旁淋巴结增大可能；盆腔积液。检查及及检验v2013-08-2100:07双肾输尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超肝胆胰脾彩超肝胆胰脾彩超腹膜后淋巴结彩超腹膜后淋巴结彩超腹盆腔腹盆腔积液检查积液检查双侧胸腔积液检查：双侧胸腔积液检查：1.胆囊结石胆囊结石2.左肾多发结石
7、、左肾积水左肾多发结石、左肾积水左侧输尿管结石左侧输尿管结石3.腹膜后显示不清腹膜后显示不清4.盆腔积液盆腔积液5.双侧胸腔积双侧胸腔积液（不宜定位）液（不宜定位）检查及及检验v2013-08-2600:15双肾输尿管膀胱双肾输尿管膀胱彩超彩超双肾输尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超：左肾造瘘术：左肾造瘘术后左侧输尿管结石、左肾轻度积水左肾多后左侧输尿管结石、左肾轻度积水左肾多发性结石右肾。发性结石右肾。检查及及检验v2013-09-1500:03骨盆正位骨盆正位,常规常规：左肾结石左肾结石。v2013-09-1500:03上腹部上腹部,平扫平扫：左：左肾及输尿管结石、左肾积水；双侧胸腔积液。肾及
8、输尿管结石、左肾积水；双侧胸腔积液。胆囊结石；右肾囊肿可能。左侧附件区囊性胆囊结石；右肾囊肿可能。左侧附件区囊性病灶，考虑卵巢囊肿。病灶，考虑卵巢囊肿。检查及及检验v2013-08-03尿沉渣尿沉渣:尿白细胞尿白细胞+3颜色淡颜色淡橙色镜检红细胞少许镜检白细胞橙色镜检红细胞少许镜检白细胞1+v2013-08-09尿常规尿常规:PH值5.0v2013-09-18尿常规尿常规:镜检白细胞3+/阴性镜检红细胞3+检查及及检验v2013-08-02血常规：血常规：白细胞计数8.11109/L，中性粒细胞百分比90.9%v2013-08-03血常规血常规:白细胞计数29.24109/L，中性粒细胞百分比
9、95.3%v2013-08-22血常规血常规:白细胞计数8.59109/L，中性粒细胞百分比82.6%检查及及检验v2013-09-18血常规血常规:白细胞计数21.17109/L，中性粒细胞百分比93.5%v2013-08-02生化：生化：尿素氮14.02mmol/L，肌酐238.5umol/Lv2013-09-18生化：生化：尿素氮12.20mmol/L，肌酐403.3umol/L肾结石的定义？肾结石的定义？v肾结石肾结石(calculusofkidney)指发生于肾盏，肾指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石
10、少见，平片显示肾区有单个肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。发病原因及特点发病原因及特点v流行病学因素流行病学因素v尿液因素尿液因素v解剖结构异常解剖结构异常v尿路感染尿路感染临床表现临床表现疼痛排石史血尿肾积水临床表现临床表现临床表现1、疼痛：疼痛：这是是肾结石的石的典型典型症状。症状。这种疼痛主要常位于患者的脊肋角、种疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多数呈腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦性，亦可可为持持续性。性
11、。2、血尿：血尿是上尿路、血尿：血尿是上尿路结石另一常石另一常见病症，可呈病症，可呈镜下血尿或肉眼血尿下血尿或肉眼血尿。临床表现临床表现3、肾积水：因结石阻塞了肾盂、输尿管，、肾积水：因结石阻塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅造成。尿液排出不畅造成。4、排石史：、排石史：肾结石患者尿中都是可以石患者尿中都是可以扫除除砂石，特砂石，特别是在疼痛和血尿是在疼痛和血尿发作作时，尿，尿内混有砂粒或小内混有砂粒或小结石。石。5、其他症状：、其他症状：肾结石常石常见并并发症是阻塞和症是阻塞和感染。感染。诊断依据诊断依据v症状和体征症状和体征v实验室检查实验室检查v泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查诊断依据诊断依
12、据vB超可做初步检查。超可做初步检查。vCT及静脉尿路造影可确诊及静脉尿路造影可确诊v膀胱检查和逆行肾盂造影膀胱检查和逆行肾盂造影v泌尿系平片和断层平片泌尿系平片和断层平片v其他其他诊断依据诊断依据v尿液检查：尿常规：它包括尿液检查：尿常规：它包括pH，相对密度，相对密度(比比重重)，红细胞，脓细胞，蛋白，糖，晶体等，红细胞，脓细胞，蛋白，糖，晶体等，尿石患者的尿中可以发现血尿，晶体尿和脓细尿石患者的尿中可以发现血尿，晶体尿和脓细胞等，可见镜下血尿或肉眼血尿。胞等，可见镜下血尿或肉眼血尿。v血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、尿血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、尿素氮、尿酸等。素氮、尿酸
13、等。治疗方法治疗方法v一、非手术治疗：一、非手术治疗：1、保守治疗：大量饮水、止痛、控制感染、调、保守治疗：大量饮水、止痛、控制感染、调节饮食。节饮食。2、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石(ESWL)治疗方法治疗方法v二、手术治疗：二、手术治疗：1、非开放性手术：、非开放性手术：(1)输尿管镜取结石或输尿管镜取结石或碎石术碎石术(2)经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术(3)腹腹腔镜输尿管取石腔镜输尿管取石2、开放手术：、开放手术：(1)肾盂或经肾窦内肾盂切肾盂或经肾窦内肾盂切开取石术开取石术(2)肾切除术肾切除术(3)肾部分切除术肾部分切除术(4)肾实质切开取石术肾实质切开取石术(5)肾造
14、瘘术肾造瘘术护理问题及措施护理问题及措施vP:疼痛疼痛与结石刺激引起的炎症、手术所造成的组织受与结石刺激引起的炎症、手术所造成的组织受损、损、引流管的牵拉。引流管的牵拉。I:1、予以适合的卧位休息、予以适合的卧位休息。2、妥善固定引流管及引流袋。、妥善固定引流管及引流袋。3、镇痛：指痛：指导病人采用分散注意力，深病人采用分散注意力，深呼呼吸等非吸等非药物性方法物性方法缓解疼痛解疼痛，不能不能缓解解时，遵医嘱，遵医嘱应用用镇痛痛药物。物。O：患者疼痛有所缓解。：患者疼痛有所缓解。护理问题及措施护理问题及措施vP:有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与与术后后较长时间卧床有卧床有关关I:1、术
15、后早期后早期协助病人每助病人每2小小时翻身一次翻身一次。2、保持床、保持床铺清清洁，干燥，平整，如有，干燥，平整，如有污染及染及时更更换。3、保、保证充足的充足的营养养摄入，提高机体抵抗力。入，提高机体抵抗力。O:9月月18日病人皮肤完好，未出日病人皮肤完好，未出现压疮。护理问题及措施护理问题及措施vP:有感染的危险有感染的危险术后保留导尿管及保留肾造瘘管术后保留导尿管及保留肾造瘘管I:1、注意无菌操作。、注意无菌操作。2、及时更换引流袋。、及时更换引流袋。3、防止逆行感染。、防止逆行感染。4、必要时遵医嘱应用抗感染的药物。、必要时遵医嘱应用抗感染的药物。O：9月月18日患者转入日患者转入IC
16、U时已发生感染。时已发生感染。护理问题及措施护理问题及措施vP:焦虑与恐惧焦虑与恐惧患者对手术治疗知识的缺乏及对患者对手术治疗知识的缺乏及对术后留有引流管护理知识的缺乏术后留有引流管护理知识的缺乏I：1、向患者介绍疾病有关的知识及引流管如、向患者介绍疾病有关的知识及引流管如何护理何护理。2、多与患者沟通，给予关心和鼓励、多与患者沟通，给予关心和鼓励。O：9月月1日患者焦虑和恐惧现象较前好转。日患者焦虑和恐惧现象较前好转。护理问题及措施护理问题及措施vP:知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏术后康复，后康复，锻炼和和饮食知识饮食知识。I:1、饮食指食指导：指：指导病人病人根据医嘱合理饮食，根据医嘱合理饮食
17、，多食水多食水果蔬菜，保持大便通果蔬菜，保持大便通畅。2、活、活动指指导：告知患者少下床活动，但是在床上可告知患者少下床活动，但是在床上可以活动四肢以活动四肢。O:病人能复述有关病人能复述有关术后康复知后康复知识，能配合治，能配合治疗和和护理。理。健康教育健康教育（1）多喝水：水能稀）多喝水：水能稀释尿液，并防止高尿液，并防止高浓度的度的盐类及及矿物物质聚聚积成成结石石.（2）补充充维生素：加食米糠，可防生素：加食米糠，可防结石石发生。生。（3）控制）控制钙的的摄入量：牛奶，乳制品中含有入量：牛奶，乳制品中含有较高含量高含量的的钙，要控制，要控制摄入量。吃菠菜入量。吃菠菜应先用开水先用开水煮煮
18、一下，去一下，去掉一部分草酸，减少掉一部分草酸，减少钙的形成，减少的形成，减少结石的石的发生及沉生及沉积。健康教育健康教育（4）限量摄入富含草酸的食物，如芹菜、葡萄、）限量摄入富含草酸的食物，如芹菜、葡萄、青椒、香菜、菠菜、及甘蓝科的蔬菜。避免酒青椒、香菜、菠菜、及甘蓝科的蔬菜。避免酒精，咖啡因，茶，核果等。精，咖啡因，茶，核果等。（5）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而运动可帮助钙流向它所属的骨头。运动可帮助钙流向它所属的骨头。（6）热敷，在肾区热敷，拔火罐，可以止痛。）热敷，在肾区热敷，拔火罐，可以止痛。健康教育健康教育（7）吃富含维生素）吃富含维生素A
19、的食物，因的食物，因vit-A是维持是维持尿道内膜健康所必需的物质，有助于阻碍结尿道内膜健康所必需的物质，有助于阻碍结石的复发。石的复发。（8）注意蛋白质的摄取：蛋白质容易使尿液中）注意蛋白质的摄取：蛋白质容易使尿液中出现尿酸，钙石磷，导致结石的形成，每天出现尿酸，钙石磷，导致结石的形成，每天限吃限吃180克克/天，高蛋白食物。天，高蛋白食物。健康教育健康教育（9）少吃盐：）少吃盐：23克克/天。天。（10）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下的）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下的头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具有溶解与烊化作用。有溶解与烊化作用。（11）可多饮
20、柠檬汁预防结石的发生。）可多饮柠檬汁预防结石的发生。（12）定期复查：结石易发体质者及术后患）定期复查：结石易发体质者及术后患者至少每者至少每3个月到医院复查一次，以便及时个月到医院复查一次，以便及时发现尽早采取治疗措施。发现尽早采取治疗措施。问题？问题？v1、肾结石？、肾结石？v2、肾结石的临床表现、肾结石的临床表现?人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。