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1、外科护理第十九章第二节泌尿系统损伤病人护理肾损伤1病 因开放性肾损伤多见于锐器伤或火器伤，致伤物由体表进入达肾脏或穿过肾脏而引起的损伤。钝性暴力直接或间接作用于腰腹部导致肾脏损伤。直接暴力是最常见的原因。介入性检查或治疗泌尿系疾病，如经皮肾穿刺活检、肾造瘘等导致肾脏损伤。闭合性肾损伤医源性损伤病 理肾挫伤肾包膜及肾盂黏膜均完整，血尿较轻，常表现为镜下血尿。部分肾实质与肾包膜同时破裂，血尿较轻；肾盂肾盏黏膜破裂，可有明显的肉眼血尿。肾包膜、肾实质、肾盂肾盏黏膜均破裂，可引起明显的肉眼血尿。肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂血管损伤可分为肾蒂血管断裂和肾动脉内膜破裂血栓形成；均影响肾动脉供血。肾损伤示意图
2、护理评估护理评估问清病人受伤的原因、时间、部位、受伤时的姿势、暴力作用的部位以及受伤的经过。详细了解伤后采取的诊疗措施及反应。同时，还应了解既往健康状况等。护理评估护理评估血尿大多数病人会出现不同程度的血尿。肾损伤程度与血尿程度并不完全一致。1肾挫伤血尿轻微。肾部分或全层裂开明显肉眼血尿。肾损伤的主要症状血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂、肾蒂血管断裂时血尿可不明显，甚至无血尿。护理评估护理评估疼痛肾周软组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗患侧腰、腹部疼痛2血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时局部腹痛或全腹痛和腹膜刺激征血凝块堵塞或通过输尿管时剧烈肾绞痛护理评估护理评估腰腹部肿块尿液、血液进入肾
3、脏周围可形成有触痛的肿块。3严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤者易发生失血性休克。休克4护理评估护理评估发热创伤性炎症反应低热5吸收热低热继发感染发热多较重护理评估护理评估心理社会状况损伤后疼痛、血尿等不适导致病人及家属出现焦虑或恐惧的心理。经济条件较差的家庭，对治疗的支持可能出现困难，会影响病人的治疗信心。辅 助 检 查护理评估护理评估实验室检查尿常规检查：尿液中可发现不同浓度的红细胞。1血常规检查：如血液红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容进行性下降，则提示有进行性、活动性出血；如白细胞计数和中性粒细胞比例升高，则提示继发感染。辅 助 检 查护理评估护理评估影像学检查B超：能提示肾
4、损害的程度，包膜下和肾周尿外渗情况。2X线：肾区阴影增大，提示有肾周围血肿的可能。CT：临床首选，可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围。排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。治 疗 原 则轻微肾挫伤经短期休息即可康复。多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息24周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理。一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。膀胱损伤2病 因 及 分 类闭合性膀胱损伤发生率最高，多见于膀胱充盈时，下腹部受暴力撞击、挤压或骨盆骨折移位而导致膀胱损伤。多见于锐器伤、火器伤，膀胱腔或
5、膀胱通过伤口与外界直接相通。有病变的膀胱，如膀胱息室、膀胱结核，在过度充盈时因张力过大可发生破裂。开放性膀胱损伤医源性膀胱损伤自发性膀胱破裂在膀胱镜检查时或手术治疗时，如前列腺切除术、子宫切除术等引起。病 理膀胱挫伤膀胱破裂仅伤及膀胱的黏膜或肌层膀胱壁有贯通的伤口腹膜内型腹膜外型混合型膀胱壁与覆盖其上的腹膜一并破裂，尿液流入腹膜腔，可引起腹膜炎。膀胱壁破裂，但腹膜未破，尿液流至膀胱周围及耻骨后间隙，可引起盆腔感染。同时存在腹膜内型和腹膜外型。护理评估护理评估仔细询问清楚受伤的原因、部位、时间、暴力性质、受伤经过以及受伤时膀胱是否充盈，伤后所采取的诊疗措施及其效果。还应了解既往有无膀胱疾病或膀胱
6、手术史等。护理评估护理评估血尿和排尿困难膀胱轻度挫伤者：血尿较轻且可自行消失；1膀胱损伤较重时：可有大量血尿，并可伴有血块，因尿道括约肌紧张，可引起排尿困难和尿潴留；膀胱破裂者：尿液进入腹腔或膀胱周围间隙，病人也会出现排尿困难或仅能排少量血尿。护理评估护理评估腹痛膀胱轻度挫伤：仅出现下腹部疼痛。2膀胱腹膜外型破裂：尿外渗和血肿会出现下腹痛，下腹部压痛和肌紧张。膀胱腹膜内型破裂：尿液进入腹膜腔可引起急性腹膜炎症状，包括腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。护理评估护理评估休克骨盆骨折后伴剧烈疼痛、大出血者可发生创伤性休克。3膀胱破裂后尿外渗感染和急性腹膜炎，可导致脓毒症，甚至感染性休克。护理评估护理
7、评估尿瘘开放性膀胱损伤者体表伤口与膀胱相通，尿液可从伤口溢出。4如破裂口与直肠或阴道相通，则尿液可经肛门、阴道漏出。闭合性膀胱损伤尿外渗感染化脓后破溃，也可形成尿瘘。护理评估护理评估心理社会状况由于损伤后腹痛、排尿困难、血尿、休克等不适，以及对预后的担心，病人及家属易出现焦虑或恐惧的心理反应。辅 助 检 查护理评估护理评估实验室检查尿常规检查：尿液中可见到多少不等的红细胞。1血常规检查：红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容下降或进行性下降时，提示有明显出血或活动性出血；血液中白细胞增多提示继发感染。辅 助 检 查护理评估护理评估影像学检查X线正侧位检查：可发现骨盆骨折及骨折移位情况。2膀胱造影
8、检查：见造影剂漏至膀胱外，可确诊膀胱破裂穿孔及其部位。膀胱内注入空气摄片：见空气进入腹膜腔，提示为腹膜内型膀胱破裂。辅 助 检 查护理评估护理评估导尿试验经尿道插入导尿管后，如引出300ml以上清亮尿液者则基本可排除膀胱破裂；如无尿液引出或仅少量血尿，则膀胱破裂可能性大；经导尿管注入生理盐水200300ml，片刻后再引流出来，引流量与注入量差异大，则提示膀胱破裂，对膀胱破裂的诊断很有帮助。3治 疗 原 则紧急处理休克：对严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗。非手术治疗：膀胱挫伤症状轻微者，可留置导尿持续引流尿液710日，并预防感染。手术治疗：病情严重者，须尽早手术。尿道损伤3概 述前尿道为
9、尿生殖膈以前部位，包括尿道球部和尿道阴茎体部。为尿生殖膈以后部位，包括尿道前列腺部和尿道膜部。后尿道男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段：阴茎体部尿道阴茎体部尿道球部尿道球部尿道膜部尿道膜部尿道前列腺部尿道前列腺部尿道病 因 与 分 类前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部常因骨盆骨折所致，多位于膜部经尿道器械操作不当引起后尿道损伤球膜交界处损伤病 理尿道挫伤仅损伤尿道黏膜或尿道海绵体部分，阴茎皮肤和筋膜完整，有局部肿胀和尿道出血。尿道壁部分断裂，尿液和血液经裂口进入尿道周围组织，出现血肿和尿外渗，愈合后可出现瘢痕性尿道狭窄。尿道裂伤尿道断裂指尿道裂口两端完全分离，断端收缩，水肿，引起尿道周围
10、血肿和尿外渗，也可引起尿潴留。病 理尿液和血液渗入会阴部，导致会阴、阴囊及阴茎肿胀，可向上扩展至下腹壁。尿道球部断裂尿道膜部断裂尿液和血液渗入耻骨后、前列腺和膀胱周围，如耻骨前列腺韧带撕裂，外渗尿液可将前列腺向后上方推移。不同部位的尿道断裂，会引起不同部位尿外渗：护理评估护理评估仔细问清楚受伤的原因、部位、时间、姿势、暴力性质、受伤经过，详细了解已实施的诊疗措施及效果。护理评估护理评估尿道出血前尿道损伤：最常见的症状是尿道外口滴出鲜血。1后尿道损伤：常仅有少量出血混于尿液，或尿道外口无滴血。护理评估护理评估疼痛和压痛前尿道损伤：受伤处常有疼痛和压痛，排尿时疼痛明显加重，疼痛也可放射至尿道口和会
11、阴。2后尿道损伤：常有下腹疼痛、会阴疼痛，在排尿、坐立和行走时疼痛明显加重。护理评估护理评估排尿困难和尿潴留尿道损伤病人因局部水肿、尿道括约肌疼痛性痉挛、尿道连续性中断或血块堵塞尿道等，常引起排尿困难甚至尿潴留。3护理评估护理评估尿外渗前尿道损伤者：尿液经裂口外渗至会阴、阴囊、阴茎，可向上扩散至下腹壁而出现水肿。4后尿道损伤者：尿液外渗至膀胱周围和耻骨后间隙。护理评估护理评估局部血肿和瘀斑尿道骑跨伤或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂，可出现会阴、阴囊、阴茎瘀血、肿胀。5护理评估护理评估休克骨盆骨折引起大出血和剧痛，可导致休克。6护理评估护理评估心理社会状况由于损伤后疼痛、尿道出血、排尿困难、尿潴留等不
12、适以及对能否恢复正常排尿、性功能是否受影响等的担心，病人易出现焦虑甚至恐惧的心理反应。辅 助 检 查护理评估护理评估实验室检查尿液中可见到红细胞，大出血者可有血液红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容下降。1辅 助 检 查护理评估护理评估影像学检查逆行尿路造影：可显示尿道损伤部位和程度。2X线检查：可明确有无骨盆骨折及骨折类型。辅 助 检 查护理评估护理评估诊断性导尿严格消毒后从尿道口轻柔地插入导尿管，如插入顺利说明尿道连续，并保留导尿2周，以引流尿液并支撑尿道；如插入困难说明尿道可能裂伤或断裂，应避免用力插或反复试插，以免加重损伤和引发感染。3导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚
13、至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。可检查尿道是否连续治 疗 原 则全身治疗：防治休克、防治感染、预防并发症。局部治疗：恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液、引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。排尿障碍与尿道损伤、膀胱破裂等有关。疼痛与组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗、血凝块堵塞输尿管或尿道等有关。体液不足与肾裂伤、肾蒂损伤、骨
14、盆骨折后失血等有关。焦虑与损伤后出现疼痛，血尿、排尿困难及担心预后等有关。潜在并发症休克、感染、尿道狭窄。一般护理1体位与休息：有休克者采用平卧位或休克卧位；合并骨折者应妥善固定相应肢体，减少活动，多卧床休息；对于肾损伤的病人，应嘱病人绝对卧床休息24周，至病情稳定、血尿消失1周后，才能下床活动，以免再次出血或加重损伤。护理措施护理措施饮食：尽量进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进组织修复；适当多饮水，增加排尿量，以减少尿路感染和防止血块堵塞尿路。病情观察2密切观察病人生命体征。护理措施护理措施注意尿量，尿液颜色等变化。定期观察疼痛部位及程度，腰腹部肿块和腹膜刺激征的变化。定期查血
15、常规，动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比积变化。生命体征一直不稳定护理措施护理措施腰、腹部肿块逐渐增大；血尿进行性加重；血细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容进行性下降。非手术治疗期间，出现下列情况应及时报告医生并做好术前准备：治疗配合3护理措施护理措施非手术治疗和术前护理手术后护理护理措施护理措施防治休克，快速建立静脉通道，遵医嘱及时补液、输血以维持有效循环血量，并使用止血药和抗生素。非手术治疗者，应绝对卧床休息至病情稳定、疼痛消失、血尿消失1周以后，方可下床活动。过早下床活动或活动不当，可引发再次出血或加重损伤。非手术治疗和术前护理肾损伤需手术治疗者，在防治休克的同时积极完成术前准备
16、。护理措施护理措施保留导尿：留置尿管，保持引流通畅，密切观察尿液情况，每日消毒尿道口2次，导尿管一般留置710日，膀胱功能恢复正常后拔除。防治休克：合并骨盆骨折者，出血较多，易引起休克。应妥善固定骨盆和下肢，遵医嘱输液、输血、止痛等。非手术治疗和术前护理膀胱损伤防治感染：鼓励病人多饮水，多排尿；保持尿道口、伤口及伤口敷料清洁、干燥；遵医嘱使用抗生素。需手术治疗者，应尽快完成术前准备。护理措施护理措施嘱病人切勿用力排尿，以避免和加重尿外渗。协助医生试插尿管，如成功，则保留导尿1014天；如插入困难，要避免反复插管和用力插管，以免加重损伤。非手术治疗和术前护理尿道损伤防治感染：主要鼓励病人多饮水，
17、加强导尿护理，遵医嘱早期使用抗生素。做好骨盆骨折、大出血病人防治休克等的相关护理。护理措施护理措施麻醉消失后，生命体征平稳者可取半卧位。肾修补术、肾部分切除术及肾周引流术后，需绝对卧床休息12周，待病情稳定、血尿消失后1周后，才能下床活动，以免影响肾脏修复和再次出血；肾切除患者术后需卧床休息23日。手术后护理体位护理措施护理措施泌尿系手术时如未进入腹腔和影响消化道，术后消化道功能恢复，无不良反应，即可逐渐恢复进食，并鼓励病人适当多饮水，增加尿量。手术后护理饮食护理措施护理措施术后回到病房，密切监测、记录生命体征直到平稳。密切观察腰腹部症状及伤口疼痛情况。手术后护理病情观察护理措施护理措施妥善固
18、定，防止在翻身、活动时脱落。保持通畅引流，避免引流管折叠、扭曲、受压，必要时用手从近端向远端挤捏引流管或使用注射器用生理盐水低压冲洗。手术后护理引流管的护理定期消毒和更换引流袋，要严格无菌操作。观察引流液的量、性状、颜色及气味是否正常，并记录引流情况。如有异常，及时报告医生并协助处理。护理措施护理措施密切观察切口引流液和尿液的情况。如切口引流管持续引出鲜红的液体、量多，应考虑内出血，及时报告医生并配合治疗；尿量突然减少或血尿加重，都应及时报告医生，查明原因并及时处理。手术后护理肾脏手术后护理肾切除者，应注意输液速度，输液过快会引起血容量急剧增多，导致肺水肿等。避免使用对肾有毒性的药物，尤其是氨
19、基糖甙类抗生素。护理措施护理措施膀胱造瘘术后，保持引流管通畅，防止逆行感染；保持瘘口周围皮肤和敷料清洁、干燥，如有渗湿应及时更换敷料。如造瘘口有尿液外渗，可在瘘口周围涂氧化锌软膏以保护皮肤。膀胱造瘘管一般留置10日左右。拔管前须先夹闭瘘管24小时以上，病人无不适症状，排尿功能正常，方可拔除造瘘管。拔管后用凡士林纱布堵塞并覆盖造瘘口。手术后护理膀胱手术后护理膀胱修补术后，应留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，持续引流尿液2周，拔管前训练膀胱排尿功能，直到病人能正常排尿。护理措施护理措施尿道修补术后：常规留置导尿管23周，尿道吻合术后需留置3周以上，以防止尿道狭窄。留置期间应加强导尿的相关护理。手术后护
20、理尿道手术后护理尿道会师复位术后：应留置尿管并有效牵引，以促进分离的尿道断面合拢愈合。牵引尿管应与人体纵轴呈45角，牵引物重量约0.5，牵引2周左右后，可停止牵引，继续留置导尿管12周。创伤严重者，留置尿管时间可适当延长。留置尿管期间，应做好保留导尿的常规护理。护理措施护理措施尿道会师复位术后尿管牵引护理措施护理措施尿外渗切开引流者：保持引流通畅，密切观察引流情况，敷料浸湿或污染应及时更换。如尿外渗致阴囊肿大者，于阴囊下垫棉垫、毛巾等以托高阴囊，有利于肿胀的消退。手术后护理尿道手术后护理护理措施护理措施感染：严格无菌操作，做好生活护理，保持伤口等部位清洁、干燥，做好保留导尿的相关护理，遵医嘱使
21、用抗生素等。一旦发现感染征象，立即报告医生，协助处理。手术后护理并发症的防治尿瘘：保持引流通畅和局部清洁；瘘口处填塞覆盖凡士林油纱；涂氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤；使用抗生素防治感染；加强营养，促进愈合。护理措施护理措施尿道狭窄：尿道损伤者，裂口瘢痕增生挛缩易发生尿道狭窄，影响排尿，诱发膀胱结石。防治措施：留置导尿管23周以上；拔出尿管后，遵医嘱定期施行尿道扩张术，1月以内，每周1次，1月后视情况可适当延长扩张尿道的间隔时间。尿道扩张术后嘱病人多饮水，如有疼痛、出血，遵医嘱给予止痛、止血、抗感染等治疗。手术后护理并发症的防治心理护理4根据病人的具体心理反应实施心理护理。护理措施护理措施向病人及家
22、属解释病情和目前的治疗方法的效果，减轻其焦虑、恐惧等心理反应，并积极配合后续治疗。健康指导5注意自我保护、遵守交通规则，避免各种意外和损伤。护理措施护理措施肾损伤病人应需严格遵守绝对卧床时间。出院后，3个月内避免从事剧烈活动和重体力劳动。肾切除术者要注意保护健肾，禁止使用具有损害肾功能的药物、禁止接触有肾损害的化学物质和防止外伤等。膀胱损伤者需注意有无尿外渗和尿瘘形成。尿道损伤者如有尿道狭窄，需定期行尿道扩张术。嘱病人适当多饮水，多排尿，以预防泌尿系感染和结石。谢谢 谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。