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1、第三章呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPD 一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。呼吸衰竭的常见慢性疾病。慢性支气管炎慢性支气管炎 是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续续3个月，连续个月，连续2年或年或2年以上。年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结
2、核、尘肺、肺脓肿、心的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而持久性扩张，伴有肺泡间隔破坏，量增多而持久性扩张，伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的一种病以致肺组织弹性减弱、容积增大的一种病理状态。理状态。绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次支气管哮喘、支气气管炎发
3、展而来，其次支气管哮喘、支气管扩张亦可引起肺气肿。管扩张亦可引起肺气肿。桶状胸桶状胸病因病因 确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。性肺病的发病。外因（即环境因素）：包括吸烟、粉尘和化外因（即环境因素）：包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与空气污染、会经济地位较低的人群（可能与空气污染、居室拥挤、营养较差有关）。居室拥挤、营养较差有关）。内因（即个体易患因素）：包括遗传因素、内因（即
4、个体易患因素）：包括遗传因素、气道反应性增高、由各种原因导致肺发育生气道反应性增高、由各种原因导致肺发育生长不良的个体。长不良的个体。临床表现：症状临床表现：症状 慢性咳嗽：常为最早出现的症状，随病程发慢性咳嗽：常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳或排痰。咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难：为主要症状，早期在劳力气短或呼吸困难：为主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至时出现，后逐渐加重，以致在
5、日常生活甚至休息时也出现。休息时也出现。喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现。喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现。检查检查 肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。胸部胸部X线检查：对线检查：对COPD诊断意义不大，主要作诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。胸部胸部CT检查：不应作为检查：不应作为COPD的常规检查。的常规检查。血气检查：有助提示当前病情的严重程度。血气检查：有助提示当前病情的严重程度。痰细菌培养：痰细菌培养：COPD的急性加重常因微生物感的急性加重常因微生物感染诱发，
6、当合并细菌感染时，血白细胞计数增染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高，痰细菌培养可能检出病原菌。高，痰细菌培养可能检出病原菌。.诊断诊断 慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有及有COPD危险因素的接触史（即使无呼危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状），应该考虑吸困难症状），应该考虑COPD诊断。诊断。确诊需要肺功能检查。确诊需要肺功能检查。一般治疗一般治疗 稳定期治疗：可采用非药物治疗（戒烟，运动或肺稳定期治疗：可采用非药物治疗（戒烟，运动或肺稳定期治疗：可采用非药物治疗（戒烟，运动或肺稳定期治疗：可采用非药物治疗（戒烟，运动或肺康复训练，接种流感
7、疫苗与肺炎疫苗）。康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗）。康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗）。康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗）。康复治疗：如理疗、高压负离子氧疗。康复治疗：如理疗、高压负离子氧疗。康复治疗：如理疗、高压负离子氧疗。康复治疗：如理疗、高压负离子氧疗。心理调适：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、心理调适：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、心理调适：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、心理调适：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系。增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系。增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系。增加治疗的顺从性
8、，并有利于建立良好的人际关系。饮食调节：多吃水果和蔬菜。吃饭时少说话，少食饮食调节：多吃水果和蔬菜。吃饭时少说话，少食饮食调节：多吃水果和蔬菜。吃饭时少说话，少食饮食调节：多吃水果和蔬菜。吃饭时少说话，少食多餐。多餐。多餐。多餐。长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧。长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧。长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧。长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧。药物治疗药物治疗 可以减少或消除患者的症状、提高活动耐可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。健康状态。吸入
9、治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。有助于患者坚持治疗。急性加重期治疗急性加重期治疗 吸氧：目标是维持血氧饱和度达吸氧：目标是维持血氧饱和度达88%92%。支气管扩张剂：吸入短效的支气管扩张剂，支气管扩张剂：吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。如异丙托溴铵、沙丁胺醇。全身糖皮质激素：全身糖皮质激素：2014年年GOLD慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病指南推荐甲强龙，连续用药肺疾病指南推荐甲强龙，连续用药5天。天。抗感染药物：呼吸困难加重，痰量增多，咳抗感染药物：呼吸
10、困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气时需要使用。通气时需要使用。预防预防 阻止阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟，发生和进展的关键措施是戒烟，并减少职业性粉尘和化学物质的吸入。并减少职业性粉尘和化学物质的吸入。避免在通风不良的空间燃烧生物燃料。避免在通风不良的空间燃烧生物燃料。积极预防和治疗上呼吸道感染。积极预防和治疗上呼吸道感染。加强锻炼：根据自身情况选择适合自己的锻加强锻炼：根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，包括身体、呼吸功能和耐寒能力的炼方式，包括身体、呼吸功能和耐寒能力的锻炼。锻炼。小结小结慢性阻塞性肺疾病与慢性支
11、气管炎和肺气慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。肿密切相关。疾病概要授课班级：授课班级：20142014级药剂级药剂1.21.2班班授课时间：授课时间：2015.10.132015.10.13授课教师：李薄冰授课教师：李薄冰第二节 肺炎 熟悉肺炎的病因、发病机制、临床表现。熟悉肺炎的病因、发病机制、临床表现。概述肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。在内的肺实质炎症。以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。生虫等。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌肺炎球菌肺炎是由肺炎
12、球菌或称肺炎链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的半数。所引起，约占社区获得性肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。急骤。发病特点发病以冬季与初春为多，发病以冬季与初春为多，多数患者先有上呼多数患者先有上呼吸道免疫防御功能受损，细菌进入下呼吸吸道免疫防御功能受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖。道，在肺泡内繁殖。病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。近年来
13、因抗生素的广泛使用，致使症状及起近年来因抗生素的广泛使用，致使症状及起病方式均不典型。病方式均不典型。临床表现起病急骤、起病急骤、高热高热、寒战、体温通常在数小时、寒战、体温通常在数小时内升至内升至39394040，高峰在下午或傍晚，或呈，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。稽留热，脉率随之增加。痰少，可带血或痰少，可带血或铁锈色铁锈色。全身肌肉酸痛，全身肌肉酸痛，患侧胸患侧胸部疼部疼痛痛。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误为急腹症。易被误为急腹症。X线检查治疗原则1 1、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗2 2、支持治疗、支持治疗3 3、其他：
14、中等或重症患者（、其他：中等或重症患者（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）应予以吸氧；腹胀可用腹部热敷。）应予以吸氧；腹胀可用腹部热敷。4 4、感染性休克的治疗、感染性休克的治疗感染性休克的治疗感染性休克的治疗1）补充血容量）补充血容量2）血管活性药物）血管活性药物3）控制感染）控制感染4）糖皮质激素）糖皮质激素5）纠正水、电解质和酸碱紊乱）纠正水、电解质和酸碱紊乱6）纠正心功能不全）纠正心功能不全小结肺炎对年老者、原有重要器官及代谢疾肺炎对年老者、原有重要器官及代谢疾病基础者、免疫缺陷者、病变广泛者、病基础者、免疫缺陷者、病变广泛者、严重并发症者预后较差。严重并发症者预后较差。疾
15、病概要授课班级：授课班级：20142014级药剂级药剂1.21.2班班授课时间：授课时间：2015.10.132015.10.13授课教师：李薄冰授课教师：李薄冰第三节 支气管哮喘熟悉支气管哮喘的病因、发病机制、熟悉支气管哮喘的病因、发病机制、临床表现。临床表现。概述哮喘是一种由多种炎症细胞和细胞组分参哮喘是一种由多种炎症细胞和细胞组分参与作用的气道慢性炎症性疾病。与作用的气道慢性炎症性疾病。气道高应激反应、广泛多变的可逆性气流气道高应激反应、广泛多变的可逆性气流受限、反复发作性喘息，可以发展至气道受限、反复发作性喘息，可以发展至气道不可逆性缩窄。不可逆性缩窄。发病机制一、病因一、病因 受遗传
16、因素和环境因素双重影响。受遗传因素和环境因素双重影响。-遗传基因尚待明确遗传基因尚待明确 -环境因素：吸入、食物、药物等。环境因素：吸入、食物、药物等。二、发病二、发病 与超敏反应、气道炎症、气道高与超敏反应、气道炎症、气道高反应性和精神因素有关反应性和精神因素有关临床表现前驱症状前驱症状喘息和呼吸困难喘息和呼吸困难咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰胸闷和胸痛胸闷和胸痛治疗原则脱离变应原脱离变应原药物治疗药物治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗急性发作期的治疗病情判断病情判断起始治疗起始治疗再次评估再次评估按疗效分离院、住院、住按疗效分离院、住院、住ICU慢性持续期的治疗判断
17、哮喘控制分级判断哮喘控制分级选择适当的控制药物选择适当的控制药物最少的药物维持控制最少的药物维持控制常见装置P61 案例解析可能诊断：可能诊断：支气管哮喘支气管哮喘诱因：诱因：吸入花粉吸入花粉治疗方案：治疗方案：药物治疗；脱离诱发因药物治疗；脱离诱发因素素小结 控制哮喘控制哮喘 健康生活健康生活疾病概要授课班级：授课班级：20142014级药剂级药剂1.21.2班班授课时间：授课时间：2015.10.152015.10.15授课教师：李薄冰授课教师：李薄冰第四节 肺结核熟悉肺结核的病因、发病机制和临床表现。熟悉肺结核的病因、发病机制和临床表现。概 述 结核病是结核分支杆菌感染引起，可累及结核病
18、是结核分支杆菌感染引起，可累及全身各个器官的慢性呼吸道传染病。全身各个器官的慢性呼吸道传染病。全世界结核病人约全世界结核病人约20002000万，每年因结核病万，每年因结核病死亡人数约死亡人数约200-300200-300万万/年。年。灭菌方法烈日曝晒烈日曝晒2小时小时 70%酒精浸泡酒精浸泡2分钟分钟 紫外线照射紫外线照射30分钟分钟 煮沸煮沸5分钟分钟 512%来苏儿浸泡来苏儿浸泡24小时小时 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法 原原发发性性肺肺结结核核粟粟粒粒性性肺肺结结核核结结核核球球空空洞洞临床特征 起病缓慢（起病缓慢（轻者可无症状轻者可无症状）结核中毒症状结核中毒
19、症状 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经汗、月经不调、闭经 呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、咯血（咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，）、胸痛，重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难 辅助检查 痰结核菌检查是确诊主要依据痰结核菌检查是确诊主要依据X线检查是早期诊断的重要方法线检查是早期诊断的重要方法结核菌素试验是诊断的参考指标结核菌素试验是诊断的参考指标支气管镜检查属于支气管镜检查属于X线检查的辅助手段线检查的辅助手段化学治疗 适应症：适应症：活动性肺结核活动性肺结核原则：原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程
20、目的：目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生杀菌、灭菌、防止耐药菌产生对症治疗 激素应用：激素应用：严重毒性症状、大量胸腔积液严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理：咯血处理：镇静、止血镇静、止血 并发症：并发症：感染播散、休克、窒息（感染播散、休克、窒息（最危险最危险）手术治疗 适应症：适应症：化疗无效、多重耐药、支气管胸化疗无效、多重耐药、支气管胸膜瘘、大咯血不止。膜瘘、大咯血不止。存在相关疾病时的治疗 HIV/AIDS：化疗时间可适当延长化疗时间可适当延长 肝炎：肝炎：治疗时应严密观测肝功能治疗时应严密观测肝功能糖尿病：糖尿病：治疗时必须控制糖尿病才能奏效治疗时必须控制糖尿病才能奏效 尘肺：尘肺
21、：易并发结核，应用药物预防易并发结核，应用药物预防预防 主要为控制传染源和增强机体免疫力，即做主要为控制传染源和增强机体免疫力，即做好化疗及卡介苗接种。好化疗及卡介苗接种。预防性化疗适用于预防性化疗适用于高危人群高危人群 如如 HIV、涂阳接触者、长期用激素或免疫抑制、涂阳接触者、长期用激素或免疫抑制剂（有纤维钙化灶）、硅肺、糖尿病、吸毒、营剂（有纤维钙化灶）、硅肺、糖尿病、吸毒、营养不良，养不良，35岁但岁但PPD硬结直径硬结直径15mm者者小结预防肺结核的关键是早期发现、早期治疗。预防肺结核的关键是早期发现、早期治疗。疾病概要疾病概要授课班级：授课班级：20142014级药剂级药剂1.21
22、.2班班授课时间：授课时间：2015.10.152015.10.15授课教师：李薄冰授课教师：李薄冰支气管肺癌支气管肺癌熟悉支气管肺癌的病熟悉支气管肺癌的病因与发病机制因与发病机制了解支气管肺癌的病了解支气管肺癌的病理理肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上，男岁以上，男多于女。多于女。在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。已居男性各种恶性肿瘤的首位。肿瘤位置靠近肺门者称中心型（中央型）肺肿瘤位置靠近肺门者称中心型（中央型）肺癌；
23、位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。癌；位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。概述概述 1个人因素个人因素 2职业因职业因素素 3其他因其他因素素病因病因询问病人的年龄，有无吸烟史，询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个一个重要重要重要重要因素。因素。1个人因素个人因素 2职业因素职业因素 3其他因其他因素素病因病因了解病人是否长期接触过石棉粉尘、了解病人是否长期接触过石棉粉尘、重金属、放射性物质等，是否长期重金属、放射性物质等，是否长期生活在空气严重污染的环境，以及生活在空气严重污染的环境
24、，以及有无家庭炊烟的小环境污染。有无家庭炊烟的小环境污染。1个人因素个人因素 2职业因素职业因素 3其他因素其他因素病因病因病人的免疫状态、生活病人的免疫状态、生活习惯、遗传因素、肺部习惯、遗传因素、肺部慢性感染等也可能对肺慢性感染等也可能对肺癌的发病有影响。癌的发病有影响。早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生长过程中，可出现癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽刺激性咳嗽。当继。当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是是血痰血痰，通常为痰中带血或断续、少量咯血。，通常为痰中带血或断续、少量咯血。晚期肺癌除食
25、欲减退，体重减轻、倦怠、乏晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状。近组织、器官或发生远处转移的症状。临床表现临床表现胸部胸部X X线线检查：检查：在肺部可见块状阴影、边缘在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺。不清或呈分叶状、周围有毛刺。CT检查：检查：可发现早期的周围型肺癌，还可显可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。MRI：优于优于CT，可明确肿块与血管的关系。，可明确肿块与血管的关系。痰细胞学检查：痰细
26、胞学检查：80%以上的病人在反复痰液以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞。检查时可检出癌细胞。支气管镜检查：支气管镜检查：诊断中央型肺癌阳性率较高。诊断中央型肺癌阳性率较高。辅助检查辅助检查是肺癌最重要和最有效的治疗手段。是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。术。周围型肺癌适用。周围型肺癌适用。据统计，我国目前肺癌手术切除术后据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的总的5年生存率为年生存率为30%40%。手术治疗手术治疗P67 案例解析案例解析可能诊断：支气管肺癌（中央型）可能诊断：支气管肺癌（中央型）进一步检查：进一步检查：MRI、支气管镜检查、支气管镜检查问：能否进行手术切除？问：能否进行手术切除？小结小结周围型肺癌治疗首选手术。周围型肺癌治疗首选手术。谢谢观赏！2020/11/566