急性呼吸衰PBL教学.ppt

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1、急性呼吸衰急性呼吸衰PBL教学教学上帝说，人活着需要一口气，上帝说，人活着需要一口气，所以我们需要呼吸所以我们需要呼吸COPD肺癌肺癌死亡率居高不下死亡率居高不下呼吸衰竭呼吸衰竭第一幕第一幕 徐某某，女，83岁，退休职工。患者既往有高血压病20年，多发腔隙性脑梗塞10年，一直独居，丈夫已故，育2女1子。凌晨6点左右，患者起床常规服用心脑血管药物，误服药物（氯氰（氯氰菊脂）菊脂）1 1瓶，约瓶，约50ml50ml左右，儿子早晨为患者早饭时左右，儿子早晨为患者早饭时发现患者躺倒在地，意识不清，急呼发现患者躺倒在地，意识不清，急呼120120送我院急送我院急诊科，急诊见诊科，急诊见患者意识识不清不清

2、，呼之不应，呼之不应，呼吸呼吸急急促促，口唇紫绀，口唇紫绀，口腔有刺鼻气味，无呕吐，无发口腔有刺鼻气味，无呕吐，无发热，心率热，心率125125次次/分，血压分，血压125/70mmHg125/70mmHg，SPO2%80%SPO2%80%。辅助检查动脉血气分析PH值值7.24正常值正常值7.35-7.45PCO250正常值正常值35-45mmHgPO249正常值正常值49mmHgBE-B-6正常值正常值-3-3mmol/LO2Sat76正常值正常值9598mmHgLAC0.90正常值正常值0.502.20WBC 8.91RBC 3.42HB 96HCT 29.6超敏超敏CRP97.6WBC8

3、.91RBC3.42HB96HCT29.6超敏超敏CRP97.61 1、1 1 作为急诊医师，如何处理？作为急诊医师，如何处理？气道通畅是抢救的关键气道通畅是抢救的关键保护气道，吸氧（保护气道，吸氧（3L/3L/分），开发静脉通路；紧急行洗分），开发静脉通路；紧急行洗胃；患者氧合持续难以改善，胃；患者氧合持续难以改善，SPO2%80%SPO2%80%左右，血气分左右，血气分析示析示IIII型呼吸衰竭，患者昏迷状态，决定行气管插管型呼吸衰竭，患者昏迷状态，决定行气管插管接呼吸机，转运至接呼吸机，转运至ICUICU监护治疗，并抽血进一步完善相监护治疗，并抽血进一步完善相关检查。关检查。7 血血 压

4、压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse8 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 1、2 呼吸衰竭的定义、病因、分型及病理生理？1、3 呼吸衰竭如何进一步行鉴别诊断？呼吸系统解剖肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸组织换气过程1、2、1定义在海

5、平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（脉血氧分压（PaO2PaO2）低于）低于8kPa8kPa（60mmHg60mmHg），或伴有二），或伴有二氧化碳分压（氧化碳分压（PaCO2PaCO2）高于）高于6.65kPa6.65kPa（50mmHg50mmHg），即为），即为呼吸衰竭呼吸衰竭。病病因因及及发发病病机机制制呼吸衰竭呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常见慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：气道阻塞性病变：COPDCOPD、哮喘、哮喘肺组织病变：肺

6、结核、肺炎肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎2023/3/52023/3/51414Presentation By ZhaoJiePresentation By ZhaoJie1、2、1病因病因与呼吸道有关：与呼吸道有关：呼吸道以外：呼吸道以外：呼吸道呼吸道有关有关呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺实质病变肺实质病变肺血管疾病肺血管疾病胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病呼吸道以外呼吸道

7、以外呼吸中枢呼吸中枢神经系统疾病神经系统疾病分分类类呼吸衰竭呼吸衰竭急性急性 慢性慢性 按血气按血气外周性（肺衰竭）外周性（肺衰竭）按发病机制按发病机制按呼吸环节按呼吸环节中枢性（泵衰竭）中枢性（泵衰竭）按发生过程按发生过程型型型型换气障碍换气障碍 通气障碍通气障碍 2023/3/52023/3/51818Presentation By ZhaoJiePresentation By ZhaoJie1、2、5 病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加肺泡通气量（肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺

8、通气不足引起肺通气不足引起PAO2降低和降低和 PACO2升高升高A、肺通气功能障、肺通气功能障碍碍3/5/20233/5/20232020Presentation By ZhaoJiePresentation By ZhaoJieB B、弥散功能障碍弥散功能障碍概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现表现：PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管

9、毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡C C、通气、通气/血流比例血流比例正常正常肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症无明显二氧化碳蓄积无明显二氧化碳蓄积D、通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛

10、细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流E E、肺内分流量增加、肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气完全无通气真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流真性分流与功能性分流鉴别：真性分流与功能性分流鉴别

11、：吸氧无效吸氧无效f f、吸入氧分压不足、吸入氧分压不足纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低才有意英尺时，吸入氧分压的降低才有意义义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降降G G、氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 提问：本例疾病，如何鉴别诊断？呼吸衰竭呼吸衰竭鉴别诊鉴别诊断断呼吸衰竭呼吸衰竭鉴别诊鉴别诊断断病因病人特点症状特点伴随症状诱发和加重因素缓解因素体格检查

12、辅助检查急性反复呼吸衰竭哮喘儿童反复呼吸困难常见原因急性发作；夜间呼吸困难咳嗽（喘息性支气管炎）变应性元；运动；毒气；呼吸道感染；暴露于冷空气；B受体阻滞药双肺哮鸣音；丝丝声；哨笛音；呼气延长PETS;减 少；PFR;MVV减少；前后支气管扩张表现为可逆性呼吸困难肺栓塞手术后病人；长期卧床病人；静脉炎患者；产后病人急性呼吸困难胸膜疼痛；晕厥；意识不清；咳嗽；咳血；腿部疼痛；肿胀口服避孕药；长期卧床呼吸急促；外周发绀；低血压；啰音；喘鸣音（经常单侧血栓）肺通气/灌注；数字减影血管造影；心电 图；CT；氧分压下降通气过度和焦虑焦虑患者急性呼吸困难；叹气样呼吸头晕；心悸；感觉异常（口周、四肢）应激；

13、惊恐出现焦虑，但呼吸困难PETS正常常见症状鉴别诊断（第常见症状鉴别诊断（第5版）版）【M】,潘祥林等，潘祥林等，253-260,2011.体质差肥肥胖胖；懒懒惰惰劳劳力力性性呼呼吸困难吸困难肥肥胖胖；运运动动后后脉脉搏搏减低减低分分钟钟呼呼吸吸量量增增加加，顺顺应应性性下下降降异物误吸常见儿童；醉酒状态；意识不清急性呼吸困难异物摘除呼吸急促；吸气喘鸣；局部喘鸣；胸骨上窝凹陷；X线胸片；肺不张或异物心衰急性起病；偶发劳力性呼吸困难；端坐样呼吸；夜间阵发性呼吸困难心动过速；奔马律、啰音；颈静脉怒张；外周性水肿射血分数下降；X线胸片；心脏扩大伴随上叶在分 配 和Kerley B线气胸常有发作史；外

14、伤史急性起病肺大疱呼吸音减低或消失；气道移位X线胸片中枢性相关外伤史；手术史；感染史急性起病；有特殊病史呼吸音可正常胸 片、CT可正常；中枢性相关检查，如CT、MRI、肌电图慢性呼吸困难吸困难COPD老 年 人；极 少 小 于30岁；经常吸烟慢 性 呼 吸困 难；劳力 性 呼 吸困难停 止 运 动后，快 速恢 复 正 常呼吸；吸 烟；劳累；体 位改 变 影 响小坐位后倾浅快呼吸肺 功 能 测定；PFTS肺气肿初 期 咳 嗽前 的 渐 进性 呼 吸 困难；休 息时 无 呼 吸困难吸烟呼吸减弱；膈肌运动；过清音PFTS慢 性 支 气管炎呼 吸 困 难非 特 征 性症 状；咳嗽持 续 性，咳嗽干啰音

15、与 肺 气 肿相 同；肺功能测定；广 泛 的 气道狭窄充 血 性 心衰老年人慢 性 呼 吸困 难 逐 渐起 病；夜间 阵 发 行呼吸困难；停 止 运 动后 呼 吸 困难持续久水肿运动；B受体阻滞药；钙 通 道 阻滞 药；仰卧 位；外伤；休克；出血夜 间 呼 吸困 难，坐位缓解呼 吸 浅 快不 一；水肿；肝大；颈 静 脉 怒张；低 三心 音；基底音心脏彩超；胸片；B型脑 利 钠 肽升高本例患者是什么原因导致呼吸衰竭呢？是药物中毒？本例患者误服氯氰菊脂(灭百可)50ml，拟除虫菊酯类对人类低毒，服用后及时洗胃，出现呼吸衰竭少见。还是其他原因嘛？第二幕转入ICU后，进一步查体：体温：37.5(腋温)

16、呼吸：30次/分；脉搏：68次/分；血压115/65mmHg。查体：昏迷，GCS评分5分(E2VTM3)，口唇口唇轻度轻度紫绀，紫绀，气管插管，接呼吸机辅助呼吸气管插管，接呼吸机辅助呼吸（SIMV,VT480ml,f12,peep5mmH20SIMV,VT480ml,f12,peep5mmH20，ps12mmH2ops12mmH2o）双侧双侧瞳孔不等大等圆，瞳孔不等大等圆，左：右=3.0:4.5mm，对光反射迟钝。颈无抵抗，颈无抵抗，两肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2-3次/分.肌力检查不配合，肌张力不高，右侧巴彬斯基征（+）。追问病史，患者无慢阻肺、慢

17、性咳嗽病史。呼吸衰竭对机体有哪些影响（临床表现及体征）？作为ICU医师，还需要进一步完善辅助检查？1、血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析2、心电图、胸部CT、颅脑CT2.1 呼吸衰竭临床表现2、1、1 低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢2、1、2 高碳酸血症A A 神经系统症状（低氧血症）神经系统症状（低氧血症）眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危B B 心血管系统表现（低

18、氧血症）心血管系统表现（低氧血症）心血管心血管心血管心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏 肺血管肺血管肺血管肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰C C 呼吸系统表现（低氧血症）呼吸系统表现（低氧血症）低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停止D D 低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无

19、氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒2.1.22.1.2急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼扑翼 样震颤样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常辅辅助助检检查查结结果果PH值值7.37正常值正常值7.35-7.45PCO232正常

20、值正常值35-45mmHgPO298正常值正常值49mmHgBE-B-6.10正常值正常值-3-3mmol/LO2Sat97正常值正常值9598mmHgLAC6.90正常值正常值0.502.20GLU20.47mmol/L3.9-6.1mmol/LFRUC1350mmol/L1150-2250.00痰培养未见细菌痰培养未见细菌心肌酶谱心肌酶谱肌酸激酶肌酸激酶672正常值正常值24-192U/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶98.3正常值正常值0-25.0肌钙蛋白肌钙蛋白I0.6正常值正常值0.0-1.7电解质电解质血钾血钾2.97正常值正常值3.5-5.5mmol/L血钠血钠132.6正常值正常

21、值136-145mmol/L血血CL97.3正常值正常值15-222mmol/L血血Ca2.74正常值正常值2.08-2.9mmol/L肌酐肌酐82.6正常值正常值44-132mmol/L尿素氮尿素氮5.04正常值正常值3.2-7.1mmol/L尿酸尿酸331.9正常值正常值250-440mmol/L肝功能基本正常肝功能基本正常WBC19.7RBC3.08HB84HCT27.1PLT342N%89.1%L%4.8中性粒中性粒%17.62%超敏超敏CRP0.5心电图示窦性心电图示窦性心率。心率。1、发病后发病后24小时患者仍处于昏迷状态复查颅脑小时患者仍处于昏迷状态复查颅脑CT示：右侧大脑中示：

22、右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。动脉供血区大面积脑梗死。2、发病发病72小时后复查颅脑小时后复查颅脑CT示右侧脑室受压变窄连同中线结构向左明显移位，示右侧脑室受压变窄连同中线结构向左明显移位，较前水肿范围增大，中线结构移位明显。较前水肿范围增大，中线结构移位明显。3、发病发病10天后复查颅脑天后复查颅脑CT，脑水肿减轻。患，脑水肿减轻。患者恢复意识，病情明显改善。者恢复意识，病情明显改善。2.22.2诊断诊断病史临床表现血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型影像学检查：胸部CT、颅脑CT本例目前诊断考虑：本例目前诊断考虑：1、右侧额颞叶大面积脑梗塞2、急性呼吸衰竭（II型）3、电解质紊乱（低钾、低

23、钠）4、药物中毒（氯氰菊脂）2 2、3 3治疗原则治疗原则病因治疗病因治疗呼吸支持呼吸支持控制感染控制感染维持循环维持循环营养支持营养支持预防措施预防措施2.3.12.3.1病因治疗病因治疗 治疗基础、关键治疗基础、关键 ；根据病因决定；根据病因决定治疗治疗本例患者大面积脑梗塞本例患者大面积脑梗塞呼吸衰竭为泵衰竭，中枢性原呼吸衰竭为泵衰竭，中枢性原因所致因所致予稳定血压，20%甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗请神经内科会诊协助诊疗，评估可否行溶栓治疗，请神经外科会诊，评估是否行去骨瓣减压术2.3.22.3.2 呼吸支持疗法呼吸支持疗法1 1、保持呼吸道通畅、

24、保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施。最基本、最重要的治疗措施。a a 气道分泌物、呕吐物；气道分泌物、呕吐物；b b 痰痰c c 药物：化痰（盐酸氨溴索）、支气管扩张药（沙丁胺醇）；药物：化痰（盐酸氨溴索）、支气管扩张药（沙丁胺醇）；激素激素d d 紧急时建立人工气道紧急时建立人工气道呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。和潮气量以改善通气。临床适应证：临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊要权衡利弊在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道在应用呼吸兴奋剂的同

25、时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。的机械负荷。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。3/5/20233/5/20235959Presentation By ZhaoJiePresentation By ZhaoJie 使用呼吸兴奋剂，需解除解除气道梗阻气道梗阻，不能适得其反3/5/20233/5/20236060Presentation By ZhaoJiePresentation By ZhaoJie2.3.3氧疗 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 面罩吸氧面罩吸氧 储气囊面罩吸氧储气囊面罩吸氧 机械通气机械通气方式方式方法方法I型：高浓度型：高浓度II型：低浓度，

26、型：低浓度，急诊高浓度急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量有创机械通气无创机械通气无创正压机械通气禁忌证无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重脑病严重上消化道出血严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸误吸2.3.42.3.4 控制感染控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑

27、脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道2.3.52.3.5维持循环系统稳定维持循环系统稳定循环不稳定因素循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标监测指标S-GS-G导管：导管：CO,PA,PCWP,SVO2CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLWPiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持方法维持方法维持循环血容量维持循环血容量强心、利尿强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等2.3.62.3.

28、6营养支持营养支持l营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难l低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差l营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺 2.3.72.3.7并发症预防并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调第三幕第三幕予气管插管接呼吸机呼吸，稳定血压，20%甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、肠内营养支持、稳定内环境等对症处理。患者意识状态较前明显改善，生命体征平稳，成功撤机拔管，改鼻导管吸氧，入ICU10天后拔管，拔管2天后转入神经内科继续治疗。随访患者，患者1月后转社区医院继续康复治疗，病情稳定。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。