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1、药品不良反应监测与报告PPT课件药品不良反应定义药品不良反应定义 n n主要是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外的有害反应。n n药品是人们防病治病，调节生理功能，提高健康水平的重要武器，它与人民大众的生活水平、生命质量以及社会发展密切相关。对已上市的药品的安全性有效性的再评价和不良反应监测，近年来日益受到人们的关注。n n目前临床上还存在着大量的不合理用药现象。特别是抗生素解热镇痛药，肾上腺皮质激素品种滥用更是让人担忧。据WHO资料统计抗生素不合理使用在美国达41%，澳大利亚达48%，泰国达91%，我国不合理用药的发生率从回顾性病例分析得到的数字约为住院病人19.620%
2、，即有20%25%的病人存在不合理用药现象，造成了临床上医源性疾病和药源性疾病时有发生。药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法n n中国政府、卫生部、国家药品监督管理局，在1999年国药管安401号文件中明确规定，为加强上市的药品安全监管，保障人体用药安全有效，出台了药品不良反应监测管理办法，第一章：总则。第二章：机构和职责。药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法 n n第三章：报告程序和要求，第 12条规定国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度，严重或罕见的药品不良反应需随时报告，必要时可以越级报告。第13条规定：药品不良反应的报告范围。上市5年以内的药品和列为国家重点
3、监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。n n第四章：奖励和处罚。药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法 n n第五章：附则28条规定用语的含义是：n n、药品不良反应，主要是指合格的药品在正常、药品不良反应，主要是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。害反应。n n、上市药品，是指经国家药品监督管理部门审、上市药品，是指经国家药品监督管理部门审批准并发给生产（或试生产）批准文号或进口药批准并发给生产（或试生产）批准文号或进口药品注册证的药品
4、制剂。品注册证的药品制剂。n n、可疑不良反应，是指怀疑而未确定的不良反、可疑不良反应，是指怀疑而未确定的不良反应。应。第五章：附则第五章：附则28条规定用语的含条规定用语的含义是：义是：n n、新的药品不良反应，是指药品使用说明书或、新的药品不良反应，是指药品使用说明书或有关文献资料上未收载的不良反应。有关文献资料上未收载的不良反应。n n、医疗预防保健机构，是指从事预防、诊断、医疗预防保健机构，是指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构，卫生防疫治疗疾病活动并使用药品的医疗机构，卫生防疫站机构和保健机构。站机构和保健机构。n n、药品不良反应报告的内容和统计资料是加强、药品不良反
5、应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理，指导合理用药的依据，不是医疗药品监督管理，指导合理用药的依据，不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。转变观念，提高认识，努力做好药转变观念，提高认识，努力做好药品不良反应监测品不良反应监测 n n我国的药品不良反应监测工作起于80年代。n n1983年卫生部组织有关专家起草药品毒副反应的报告制度，属于政府文件。n n1984年我国药品管理法颁布，1985年实施，规定药品管理部门，卫生行政，药品生产企业，药品经营企业和医疗单位要经常考察并组织调查药品的质量、疗效和不良反应。转变观念，提高认识，努力做好药转
6、变观念，提高认识，努力做好药品不良反应监测品不良反应监测n n1989年我国组建国家药品不良反应监测中心，这个机构的设置。为广泛收集本辖区内药品不良反应病例报告和开展本地区药品不良反应监测工作和交流发挥了积极作用。实施药品不良反应报告制度的意义实施药品不良反应报告制度的意义 n n在谈实施药品不良反应报告制度的意义问题时，在谈实施药品不良反应报告制度的意义问题时，应先了解哪些是固有习惯意识，哪些是偏见。应先了解哪些是固有习惯意识，哪些是偏见。n n1.1.药品不良反应必须与药品质量有关的偏见药品不良反应必须与药品质量有关的偏见 相当一部分人认为，包括医务人员在内的认识，相当一部分人认为，包括医
7、务人员在内的认识，发生药品不良反应一定是药品的质量有问题，无发生药品不良反应一定是药品的质量有问题，无论医生和患者，对药品不良反应的出现，第一印论医生和患者，对药品不良反应的出现，第一印象是由药品不合格所致，把责任推向企业，而生象是由药品不合格所致，把责任推向企业，而生产企业面对发生的药品不良反应以为就是自己的产企业面对发生的药品不良反应以为就是自己的产品有质量问题，因而不敢正视它。产品有质量问题，因而不敢正视它。n n2.2.药品不良反应就是医疗事故的偏见药品不良反应就是医疗事故的偏见 也有相当一部分人认为，药品不良反应就等于也有相当一部分人认为，药品不良反应就等于医疗事故，是医生责任心不强
8、或失误造成的，所医疗事故，是医生责任心不强或失误造成的，所以出现药品不良反应之后，医生害怕因医疗事故以出现药品不良反应之后，医生害怕因医疗事故承担责任，或隐瞒遮掩，或推向疾病本身，不敢承担责任，或隐瞒遮掩，或推向疾病本身，不敢报告也不想报告，担心自己的威信受到影响，医报告也不想报告，担心自己的威信受到影响，医院的形象受到破坏（实际上，药品不良反应不是院的形象受到破坏（实际上，药品不良反应不是医疗事故，在描述不良反应概念时）已说明与医医疗事故，在描述不良反应概念时）已说明与医疗事故不同。疗事故不同。n n3.3.药品不良反应是个体差异与医疗行为无关的偏药品不良反应是个体差异与医疗行为无关的偏见。
9、见。病人到医院看病发生了不良反应，常被认为病人到医院看病发生了不良反应，常被认为是个体差异，如过敏是变态反应，是过敏体质，是个体差异，如过敏是变态反应，是过敏体质，是疾病的转归，病人用药后致死、致残是自身的是疾病的转归，病人用药后致死、致残是自身的原因，与医疗行为无关，与药品无连，用不着报原因，与医疗行为无关，与药品无连，用不着报告。还有许多类似的偏见，从而引发了各种各样告。还有许多类似的偏见，从而引发了各种各样的由于认识不一致或处理不当导致的由正常的由于认识不一致或处理不当导致的由正常ADRADR发展成医疗纠纷。发展成医疗纠纷。二二.药品上市前安全性研究的重要性药品上市前安全性研究的重要性和
10、局限性和局限性 n n药品临床前毒理学研究的重要性的意义在于通过受试药的毒理学试验。确定受试药的剂量与毒性作用相关性以及药物安全剂量范围，认识药物毒性作用的靶器官和靶组织，以确定药物作用的选择性，观察药物毒性作用的发生，临床特征及发展过程是否可逆，以判定药物毒性的性质，这些研究结果是预防药品临床应用安全性的重要依据。16种本世纪国外发生的重大要害事种本世纪国外发生的重大要害事件件年代年代 地区地区 药物药物 用途用途毒性表现毒性表现受害人数受害人数 18901890年年19501950年年 欧、美、欧、美、亚亚 甘汞甘汞 通便、驱虫、通便、驱虫、制牙粉制牙粉汞中毒汞中毒死亡儿童大死亡儿童大于于
11、585585人人 19001900年年19491949年年欧、美欧、美 蛋白银蛋白银消毒、抗炎消毒、抗炎 银质沉着症银质沉着症超过超过100100人人19301930年年19601960年年各国各国 醋酸铊醋酸铊头癣（脱发用）头癣（脱发用）铊中毒铊中毒 半数人死亡半数人死亡超过超过1 1万人万人之多之多 19221922年年19701970年年 各国各国 氨基比林氨基比林 退热、止痛退热、止痛 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 死亡超过死亡超过20822082万人万人19401940年年各国各国 硫代硫酸硫代硫酸钠金钠金治疗类风湿、治疗类风湿、哮喘哮喘 肝、肾、骨肝、肾、骨髓损害髓损害 约用药约用药1/3
12、1/3人人 16种本世纪国外发生的重大要害事件种本世纪国外发生的重大要害事件年代年代 地区地区 药物药物 用途用途毒性表现毒性表现受害人数受害人数 19351935年年19701970年年 欧、美欧、美 二硝基二硝基酚酚 减肥减肥 白内障白内障 约万人失约万人失明、死亡明、死亡9 9人人 19371937年年美国美国黄胺酏黄胺酏含丙二含丙二醇醇 抗菌消炎抗菌消炎 二甘醇损二甘醇损害肝肾害肝肾 358358人中人中毒、毒、107107人死亡人死亡19531953年年欧、美欧、美加加 非那西非那西汀汀止痛、退止痛、退热热 肾脏损害肾脏损害 溶血溶血 肾病肾病20002000人、死亡人、死亡5005
13、00人人19541954年年法国法国 二磺，二磺，二已基二已基锡锡 治疗疥、治疗疥、粉刺粉刺 神经毒性、神经毒性、脑炎、失脑炎、失明明 中毒中毒270270人、死亡人、死亡110110人人 16种本世纪国外发生的重大要害事件种本世纪国外发生的重大要害事件年代年代 地区地区 药物药物 用途用途毒性表现毒性表现受害人数受害人数 19561956年年美国美国三苯乙三苯乙醇醇 治高脂治高脂血症血症 白内障、白内障、阳萎、脱阳萎、脱发发 超过超过10001000人人占占1%1%19561956年年-19611961年年欧洲、欧洲、南美、南美、日本日本 反应停反应停 治妊娠治妊娠反应反应 海豹样畸海豹样畸
14、形形 约超过约超过1000010000人、约人、约50005000人死亡人死亡 19671967年年欧洲欧洲氨苯恶氨苯恶唑林唑林 减肥减肥 肺动脉高肺动脉高压压 70%70%用药者用药者19601960年年英国、英国、美国、美国、澳洲澳洲异丙肾异丙肾气雾剂气雾剂 止喘止喘 严重心严重心 失失律失常律失常 、心衰心衰死亡死亡35003500人人 16种本世纪国外发生的重大要害事件种本世纪国外发生的重大要害事件年代年代 地区地区 药物药物 用途用途毒性表现毒性表现受害人数受害人数 19631963年年-19721972年年 日本日本 氯碘喹氯碘喹林林 治肠炎治肠炎 脊髓变性、脊髓变性、失明失明 中
15、毒超过中毒超过78567856人、死人、死亡亡5%5%19331933年年-19721972年年 美国美国 乙烯乙烯雌酚雌酚 保胎（保胎（先先 兆流兆流产）产）阴道腺阴道腺癌（女）癌（女）超过超过300300人人19681968年年-19791979年年 美国美国 心得宁心得宁 抗心率抗心率失常失常 角膜、心角膜、心包、腹膜包、腹膜损害损害 超过超过22572257人人 16种本世纪国外发生的重大要害事件种本世纪国外发生的重大要害事件n n累计（1890年至1980年）16种药物死亡2.2万人，伤残1.1万人。n n上世纪全世界共发生17起重大药害事件，其中3起是关于孕妇用药，这3起药害分别为
16、：n n50年代美国用孕激素（黄体酮）治疗习惯性流产，最后导致600名女婴儿外生殖器男性化。n n60年初，西德、英国、澳大利亚、加拿大、日本、拉美、非洲的一些国家用反应停（沙利度胺）治疗妊娠反应，导致出生海豹肢畸形儿12000多人，多发性神经炎患者1300人之多，（成为20世纪最大的药害事件）当时也称为药物灾难。n n70年代，美国发现91名孕妇期服用乙烯雌酚治疗先兆流产的母亲生下的女儿患有阴道癌。n n一个被批准上市的药品绝不意味着它是安全的，或者只有治疗作用而忽视副作用，历史上曾发生过无数例因药品引起器官功能损害，致死致残事件发生。n n驱虫药（左旋咪啶）驱虫药（左旋咪啶）导致间质性脑炎
17、。导致间质性脑炎。n n氨基醣甙、抗生素引起后天性耳聋。氨基醣甙、抗生素引起后天性耳聋。n n解热镇痛药，氨基比林，非那西汀解热镇痛药，氨基比林，非那西汀引起白细引起白细胞减少症不可逆损害。胞减少症不可逆损害。n n四环素牙，年度表，四环素牙，年度表，19581958年上市，上市后年上市，上市后1010年首年首次发现小儿四环素牙。在美国次发现小儿四环素牙。在美国6060年代出生的儿童，年代出生的儿童，很快发现对儿童的牙齿有相当大的损害，赶快立很快发现对儿童的牙齿有相当大的损害，赶快立法停止生产使用。法停止生产使用。n n药源性药源性耳聋第一杀手耳聋第一杀手n n全国爱耳日前夕调查，哈尔滨一组最
18、新调查数字全国爱耳日前夕调查，哈尔滨一组最新调查数字令人震惊，这个市有令人震惊，这个市有30%40%30%40%的聋儿是因后天滥的聋儿是因后天滥用抗生素而被毒坏的，（用抗生素而被毒坏的，（20042004年年3 3月月3 3日）通报全日）通报全国国17701770万人听力语言残疾聋哑人中，由于用药不万人听力语言残疾聋哑人中，由于用药不当造成占当造成占20%20%。6060年代以前药物中毒性耳聋非常年代以前药物中毒性耳聋非常少见，而今大约有少见，而今大约有100100多种药物可致聋。我国以庆多种药物可致聋。我国以庆大霉素及链霉素、卡那霉素最常见。例，中央电大霉素及链霉素、卡那霉素最常见。例，中央
19、电视台春节文艺节目（牵手观音视台春节文艺节目（牵手观音2121个聋哑人，新闻个聋哑人，新闻调查调查1919人是出生人是出生2 2岁岁77岁时用过这类药品）岁时用过这类药品）n n706肾功能损害，（706分子量平均24万）主要用途治疗缺血性脑血管病及低血溶量性休克，用法7天左右，有报道数百例肾功能损害。关注中药针剂的安全性关注中药针剂的安全性n n中药是国药，发源于中国。中华民族的祖先早已中药是国药，发源于中国。中华民族的祖先早已对中药和中药不良反应有深刻的认识，我们祖先对中药和中药不良反应有深刻的认识，我们祖先十分重视和强调辩证诊治，在用药方面，强调区十分重视和强调辩证诊治，在用药方面，强调
20、区分君、臣、佐、使，一切从病人的实际情况出发。分君、臣、佐、使，一切从病人的实际情况出发。n n在防治中药不良反应方面也有非常有效措施，也在防治中药不良反应方面也有非常有效措施，也总结了系统的理论，给后人留下了坚实的基础和总结了系统的理论，给后人留下了坚实的基础和丰富的医学临床经验。这些在其它别的国家却不丰富的医学临床经验。这些在其它别的国家却不会有的，中药不良反应监测来自中国，国际中药会有的，中药不良反应监测来自中国，国际中药不良反应监测的中心应在中国。不良反应监测的中心应在中国。n n一、龙胆泄肝丸案时间表 鉴于国外出现的病例报告，发现龙胆泄肝丸成分中有一味关木通饮片，对肾脏有损害，并且有
21、溶血作用，特别是长时间服用后易发生。同仁堂2001年下半年向国家药监局提出更换关木通使用木通2003年药监局发出通知，取消了关木通的药用标准。龙胆泄肝丸造成人损害的索赔5000万多元。n n二、葛根素注射液二、葛根素注射液 是从葛根中提取的单一成份注射液（化学名为是从葛根中提取的单一成份注射液（化学名为4 4、77二羟基二羟基8 8、DD葡萄糖基异磺酮）葡萄糖基异磺酮）19931993年上年上市，用途（市，用途（1 1）缺血性脑血管病（）缺血性脑血管病（2 2）突发性耳聋）突发性耳聋等治疗。随着用药时间延长，有关不良反应报道等治疗。随着用药时间延长，有关不良反应报道逐渐增多，主要有发热、皮诊、
22、血管神经性水肿、逐渐增多，主要有发热、皮诊、血管神经性水肿、头疼其中严重有过敏性休克，溶血性贫血，急性头疼其中严重有过敏性休克，溶血性贫血，急性肾功能衰竭等。肾功能衰竭等。目前（国家药监局把此药叫了暂停）目前（国家药监局把此药叫了暂停）n n（参麦注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、莲必治（穿心连）、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液）这些药品均有不同程度的严重的过敏反应报告。目前统计严重药品不良反应表现形目前统计严重药品不良反应表现形势及用药情况势及用药情况不良反应名称不良反应名称 药品名称药品名称 药物性肾损害药物性肾损害 龙胆泄肝丸、冠心苏合丸、甘露醇龙胆泄肝丸、冠心苏合丸、甘露醇注射液、庆大霉
23、素、八正散、妇科注射液、庆大霉素、八正散、妇科分清片、中药汤剂含关木通、丁胺分清片、中药汤剂含关木通、丁胺卡那、左氧氟沙星、速效感冒胶襄、卡那、左氧氟沙星、速效感冒胶襄、万古霉素、头胞呋辛、安乃近万古霉素、头胞呋辛、安乃近 过敏性休克过敏性休克 胸腺肽注射液、左氧氟沙星注射液、胸腺肽注射液、左氧氟沙星注射液、血栓通注射液、碘海醇、青霉素、血栓通注射液、碘海醇、青霉素、654654注射液、人血丙种球蛋白注射液、人血丙种球蛋白 n n头胞呋辛注射液、丹参注射液、灯盏花注射液、碘化油注射液、法莫替酊注射液、肌苷氯化钠注射液、铃兰欣、纽枢通注射液、醒脑静注射液、鱼腥草注射液、葛根注射液、穿琥宁注射液、
24、造血系统损害、速避宁、环磷酰胺片、雷公藤。药物性肝损害异烟肼、辛伐它汀、紫杉醇。n n（1 1）亮菌甲素注射液，生产环节出了问题，放入）亮菌甲素注射液，生产环节出了问题，放入了化工原料添加剂（了化工原料添加剂（2 2）欣弗（克林霉素，磷酸脂、）欣弗（克林霉素，磷酸脂、葡萄糖）齐齐哈尔第二制药厂（葡萄糖）齐齐哈尔第二制药厂（3 3）药监局叫停药）药监局叫停药物物a a灭菌时间未达标灭菌时间未达标b b未加灭菌剂。未加灭菌剂。n n（2 2）20052005年年6 6月月1010日国家药监局监测中心对日国家药监局监测中心对 苯甲苯甲醇注射液醇注射液 不良反应的监测管理的通知，指示，苯不良反应的监测
25、管理的通知，指示，苯甲醇注射液禁止使用儿童肌肉注射，反复肌肉注甲醇注射液禁止使用儿童肌肉注射，反复肌肉注射易引起臀部肌肉挛缩症，（本品不做为青霉素射易引起臀部肌肉挛缩症，（本品不做为青霉素溶剂使用）山西省有一个村庄损害严重，造成儿溶剂使用）山西省有一个村庄损害严重，造成儿童行走困难，造成残疾（鸭步状态）。童行走困难，造成残疾（鸭步状态）。n n（3）聚亚胺脂做包囊的硅胶乳房填冲剂自上世纪70年代开始用于临床，目的是为减少包囊挛缩，1991年英国全球开始撤市，原因是聚亚胺脂可能释放一种致癌物质（2、4甲苯二胺），建议整形外科医生不要使用，目前国家药监察局也叫了暂停。中国约有30万人做了手术（中央
26、台通报）。n n（4）鱼腥草注射液因使用过程中发现使用者有过敏现象，皮诊胸憋、气短、头晕四肢无力过敏样反应、休克、紫绀、意识丧失、死亡，7月份卫生部、国家药监察局叫了暂停。n n（5 5）达菲（磷酸奥可他伟）达菲（磷酸奥可他伟）是一种抗病毒药物，该药批准治疗是一种抗病毒药物，该药批准治疗1 1岁及岁及1 1岁以上岁以上患者非复杂性甲型和乙型流行性感冒，也被批准患者非复杂性甲型和乙型流行性感冒，也被批准用于流感季节用于流感季节1313岁以上青少年及成年人在同一家岁以上青少年及成年人在同一家庭接触者或高危人群的流感预防，达菲是神经氨庭接触者或高危人群的流感预防，达菲是神经氨酸酶酸酶 抑制剂，类抗流
27、感病毒药物，通过抑制病抑制剂，类抗流感病毒药物，通过抑制病毒的神经氨酸酶而起作用，该药品进入临床之后，毒的神经氨酸酶而起作用，该药品进入临床之后，日本人发现日本人发现1616岁以下儿童使用后出现，药品说明岁以下儿童使用后出现，药品说明书中没有的临床不良反应，出现谵妄、幻觉、意书中没有的临床不良反应，出现谵妄、幻觉、意识模糊、行为异常、惊厥、脑炎、这些监测报道识模糊、行为异常、惊厥、脑炎、这些监测报道几乎都来自日本。并且有日本儿童几乎都来自日本。并且有日本儿童1212例死亡。目例死亡。目前关于达菲问题仍在监测中。前关于达菲问题仍在监测中。（6）严重药品不良反应中死亡病例）严重药品不良反应中死亡病
28、例分析分析 2004年北京市药监局不良反应监测中心收到药品不良反应报告5914份，其中死亡病例10份，根据分析死亡病例，有支持因果关系的药物有：（6）严重药品不良反应中死亡病例分析）严重药品不良反应中死亡病例分析n nA 2A 2例注射碘海醇，碘化油注射液，过敏性休克死例注射碘海醇，碘化油注射液，过敏性休克死亡。亡。n nB 1B 1例为异烟肼片剂引起严重肝损害致死亡。例为异烟肼片剂引起严重肝损害致死亡。n nC 1C 1例因注射葛根素造成溶血急性肾功能衰竭死亡。例因注射葛根素造成溶血急性肾功能衰竭死亡。n nD 1D 1例因服雷公藤片剂引起全血细胞减少造成感例因服雷公藤片剂引起全血细胞减少造
29、成感染，中毒性休克死亡。染，中毒性休克死亡。n n其余其余5 5例使用药物后使病情恶化所致例使用药物后使病情恶化所致n nA A 环磷酰胺注射液引起骨髓抑制环磷酰胺注射液引起骨髓抑制2 2例例n nB B 穿琥宁注射液引起血小板减少症穿琥宁注射液引起血小板减少症1 1例例n nC C 甘露醇，万古霉素引起急性肾功能不全甘露醇，万古霉素引起急性肾功能不全（7）处方（医嘱）不规范危及安全）处方（医嘱）不规范危及安全用药用药n n据WHO在发展中国家调查表明，住院病人中的药品不良反应发生率为10%20%，约有5%的住院病人是因药品不良反应入院的，全世界1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用药
30、。（7）处方（医嘱）不规范危及安全）处方（医嘱）不规范危及安全用药用药n n最近卫生部网站上统计一个医疗单位处方最近卫生部网站上统计一个医疗单位处方1222612226张，张，不合格处方中出现错误占不合格处方中出现错误占41854185张，（其中有错误张，（其中有错误的处方药品品种超过的处方药品品种超过5 5种，医生涂改无鉴字，无日种，医生涂改无鉴字，无日期，药师涂改处方，药物用法不完善，药品名称期，药师涂改处方，药物用法不完善，药品名称不规范，存在用药安全隐患，药品缺少剂型，卫不规范，存在用药安全隐患，药品缺少剂型，卫生部关于处方管理办法试行明文规定，一张生部关于处方管理办法试行明文规定，一
31、张处方上不超过处方上不超过5 5种药物。药物既可治病，也可以引种药物。药物既可治病，也可以引起不良反应，甚至造成药源性损害，服用药物品起不良反应，甚至造成药源性损害，服用药物品种越多，发生药物不良反应的可能性就更大，有种越多，发生药物不良反应的可能性就更大，有一组统计数字：一组统计数字：（7）处方（医嘱）不规范危及安全）处方（医嘱）不规范危及安全用药用药n n药物既可治病，也可以引起不良反应，甚至造成药源性损害，服用药物品种越多，发生药物不良反应的可能性就更大，有一组统计数字：1、25种药物同用时，不良反应发生率为4.2%2、610种药物同用时，不良反应发生率为7.4%3、1115种药物同用时
32、，不良反应发生率为 24.2%4、1620种药物同用时，不良反应发生率为40%（7）处方（医嘱）不规范危及安全）处方（医嘱）不规范危及安全用药用药n n用药的五正确原则：正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人（8）药物不良反应发生的原因）药物不良反应发生的原因n n药物种类繁多，用药途径不同，病人体质又因人而异。因此药物不良反应发生的原因也是非常复杂的。一、药物方面的原因1.药理作用 很多药物在应用一段时间以后，由于其药埋作用，可导致一些不良反应，如长效大量使用皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤，粘膜出现淤斑，同时出现类肾上腺皮质功能亢进症。（8）药物不良反应发生的原因）药
33、物不良反应发生的原因2.药物的杂质 药物生产有可能混入微量高分子杂音，如胶囊的染料常会引起固定性药疹，青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉烯酸（青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物质引起的）。3.药物的污染 由于生产或保管不当，使药物污染常可引起严重反应。4.药物的剂量 用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。（8）药物不良反应发生的原因）药物不良反应发生的原因 5.剂型的影响 同一药物剂型不同，由于制造工艺和用药的方法不同，往往影响药物的吸收与血中药的浓度。6.药物的质量问题 同一组成的药物，可因厂家不同，制剂技术差别，杂质的除去率不同而影响其不良反应的发生。如，冠心平 的不纯物对氯笨酚则是发生皮炎的原
34、因，氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因。（8）药物不良反应发生的原因）药物不良反应发生的原因n n二、身体方面的原因（1）种族差别：在人类白色与有色人种之间对药的感受性也有相当大的差别。（2）性别：许多药物对雌雄之间毒性有明显的区别，在药物性皮炎中，男性发病多于女性，比例是3：2。洋地黄，灰黄霉素等可引起男性乳房发育。保太松及氯霉素可导致粒细胞缺乏症，女性比男性高三倍，氯霉素引起再生障碍性贫血二倍。n n（3）年龄：老年人、少年、儿童对药物反应与成年人不同，例如：青霉素成年人的半寿期为0.55小时。则老年人需要1小时，（老年人由于血浆蛋白质浓度减少与药物结合能力也降低）老年人使用洋地黄及利
35、血平等尤为注意。n n（4）个体差异：不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应，这是正常生物学差异现象。例如：A巴比妥药物在一般催眠剂量时，对大多数人可发生催眠作用，但对个别病人不催眠 甚至引起焦躁不安，不能入睡。B尼莫地平，钙离子拮抗剂，不降低血压反使血压升 高等现象。C联苯双脂（中药有五味子称分），降低转氨酶，不降低转氨酶反而升高。（5 5）病理状态：病理状态影响机体各种功能，因而）病理状态：病理状态影响机体各种功能，因而也能影响药物作用，例如，腹泄病人，口服药物也能影响药物作用，例如，腹泄病人，口服药物吸收差，作用小，肝肾功能减退时，可延长许多吸收差，作用小，肝肾功能减退时，可延长许多药
36、物的作用时间甚至中毒。药物的作用时间甚至中毒。（6 6）血型：据报告，女性口服避孕药引起血栓症，）血型：据报告，女性口服避孕药引起血栓症，“A”“A”型者则较型者则较“O”“O”型者为多。型者为多。（7 7）营养状态：饮食不平衡易影响药物的作用。如）营养状态：饮食不平衡易影响药物的作用。如异烟肼引起末梢神经损伤，当处于维生素异烟肼引起末梢神经损伤，当处于维生素B6B6缺乏缺乏状态时则较正常时更为严重。状态时则较正常时更为严重。n n三、给药方法的影响三、给药方法的影响（1 1）、误用，滥用）、误用，滥用 医、技、护人员处方配伍不当，医、技、护人员处方配伍不当，病人滥用药物均可发生不良反应。病人
37、滥用药物均可发生不良反应。（2 2）用药途径）用药途径 给药途径不同，关系到药物的吸收，给药途径不同，关系到药物的吸收，分布。例如，静脉注射支持进入血液循环，立即分布。例如，静脉注射支持进入血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应（造影剂）。发生效应，较易发生不良反应（造影剂）。（3 3）用药持续时间）用药持续时间 长期服药易发生不良反应，甚长期服药易发生不良反应，甚至发生蓄积性中毒。至发生蓄积性中毒。（4）药物相互作用 联合用药不当，由于药物相互作用，发生不良反应的机率随之增高。（5）减药或停药 减药、停药均含引起不良反应，例如：治疗严重皮诊当突然停用激素或减药太快时，就会发生反跳现象。药物
38、变态反应的发生药物变态反应的发生 n n药物变态反应是药物不良反应的重要组成部分，占药源性疾病1/4，变态反应是指外源性抗原（变应原）在机体内引起抗体或致敏淋巴细胞形成，并与相应的抗体或致敏淋巴细胞特异性结合，从而引发对机体有害的反应，导致组织损伤及功能紊乱，由这种反应引发的病理性过程，就是变态反应性疾病。1.药物变态反应的好发因素药物变态反应的好发因素n n目前尚无法确切预知在每次治疗过程中是否会发生药物不良反应。但通过对有关发病因素进行客观分析，就减少了变态反应的发生。n n病人因素:（1）年龄与性别 药疹可见于任何年龄，但儿童及老年人少见。机理，儿童以与用药次数少及其免疫系统反应能力欠完
39、备有关。老年人可能与免疫应答退化有关。n n（2）遗传与体质因素 变态反应所致的药疹，仅发生在少部分用药者中，是病人与药物多方面因素的结果。n n（3）药物过敏史 过去有药物过敏史的人，易发生药物变态反应（调查发现414例药物性皮炎病人中有145例过去有药物过敏史。n n（4）肝脏疾病 肝脏功能状态会影响药物代谢的质与量，在药物变态反应发生前患有肝病或肝功能异常占7.44%，说明肝脏疾病与药物变态反应发生有关系。n n（5）感染性疾病 学者注意到合霉素治疗136例沙门氏菌属感染时有16.8%发生药物性皮炎，这说明感染性疾病的病人，用抗感染药物后似好发药物变态反应。n n机理:1、某些感染药可能
40、导致患者网状内皮 系统功能亢进 2、感染后使患者的血液或组织蛋白质 发生病理性改变 3、感染过程中细菌的代谢产物可能发 挥佐剂作用药品不良反应监测在医疗单位中重药品不良反应监测在医疗单位中重要作用要作用n n我国药品管理法48条规定，药品生产企业，药品经营企业和医疗单位，应当经常考察本单位所生产，经营使用的药品质量，疗效和不良反应，在药品生产，经营使用的三个重要环节中，使用药品最集中的医疗单位应该是考察与监测ADR的最主要的地点，开展ADR监测工作也是每一位医务人员责无旁贷的义务。医院开展医院开展ADR监测的优势监测的优势n n医疗单位是给患者诊断治疗疾病的主要场所，而医疗单位是给患者诊断治疗
41、疾病的主要场所，而使用药物则是医务人员诊断和治疗疾病的重要手使用药物则是医务人员诊断和治疗疾病的重要手断，我国约有断，我国约有7580%7580%的病人用药是由医生处方的病人用药是由医生处方得到的，医生得到的，医生患者患者药品是一个永恒的关系，药品是一个永恒的关系，医务人员不仅应正确诊断疾病，合理使用药物，医务人员不仅应正确诊断疾病，合理使用药物，还应在使用药物的过程中，密切关注患者用药后还应在使用药物的过程中，密切关注患者用药后的各种变化及时发现，及时登记，记录，及时处的各种变化及时发现，及时登记，记录，及时处理诊断和治疗药物不良反应的发生，防止同样的理诊断和治疗药物不良反应的发生，防止同样
42、的ADRADR在不同的时间，地点和患者身上再次发生。在不同的时间，地点和患者身上再次发生。医院开展医院开展ADR监测的优势监测的优势n n临床护士承担着给药操作和患者监护的责任，目前临床常用的西药物高达1500种之多，中成药约400多种以上，中药饮片约在600种以 上，护士不但是药品的领取者和管理者，而且是药物治疗的支持实施者，在执行医嘱，落实各项治疗计划的过程中，护士每天都要接触大量不同剂型的药物，如：注射剂、口服剂、外用剂等等，医院开展医院开展ADR监测的优势监测的优势n n所以临床护士必须了解常用药物的药理作用，掌所以临床护士必须了解常用药物的药理作用，掌握常用剂量，给药途径以及配伍禁忌
43、和已知的药握常用剂量，给药途径以及配伍禁忌和已知的药物不良反应等，并在给药前、给药中，给药后严物不良反应等，并在给药前、给药中，给药后严格地核对患者床号，姓名、剂量、浓度、给药时格地核对患者床号，姓名、剂量、浓度、给药时间和用法，用药过程中护士应细心观察患者用药间和用法，用药过程中护士应细心观察患者用药后出现的各种变化，听取患者的主诉，及时发现后出现的各种变化，听取患者的主诉，及时发现并协助临床医生处理药物不良反应，由于护士的并协助临床医生处理药物不良反应，由于护士的早发现，临床上避免了许多药物不良反应的发生早发现，临床上避免了许多药物不良反应的发生和程度加重，保护了许多患者的生命安全，医院和
44、程度加重，保护了许多患者的生命安全，医院医疗通过对医疗通过对ADRADR监测，大大提高了护理人员业务监测，大大提高了护理人员业务水平和职业素质，增强医疗护理质量。水平和职业素质，增强医疗护理质量。药物不良反应报告程序药物不良反应报告程序 患者患者 护士护士 医师（诊断、一般治疗、及时抢医师（诊断、一般治疗、及时抢 救、病程纪录）救、病程纪录）填报医院药物不良反应检填报医院药物不良反应检测表（每位病人零填写）测表（每位病人零填写）口头汇报二线医师（主治医师）口头汇报二线医师（主治医师）请皮科会诊请皮科会诊 汇报科主任（危重病人书面汇报医务科）汇报科主任（危重病人书面汇报医务科）药剂科定期统计药剂
45、科定期统计 医务科医务科统计汇总定期上报区药监局统计汇总定期上报区药监局过敏性休克过敏性休克n n严重过敏反应的定义：是与细胞结合的免疫球蛋白（IGE）和抗原发生桥联后引起介质释放，并由此出现的一种速发型的全身反应（皮肤、呼吸道、心血管系统、消化道系统症状及体征）一一.症状和体征症状和体征 严重全身性过敏反应几乎多在暴露于可诱发因严重全身性过敏反应几乎多在暴露于可诱发因素的素的3 3小时之内发病，多年来认为，发生的越快，反小时之内发病，多年来认为，发生的越快，反应也越严重。应也越严重。1.1.皮肤表现皮肤表现-皮肤麻木、发热是严重的过敏反应皮肤麻木、发热是严重的过敏反应最早出现的症状，并逐渐发
46、展成颜面潮红，瘙痒的最早出现的症状，并逐渐发展成颜面潮红，瘙痒的荨麻疹血管性水肿。荨麻疹血管性水肿。2.2.上呼吸道上呼吸道-累及悬雍垂、舌、喉、咽部的血管性累及悬雍垂、舌、喉、咽部的血管性水肿，表现声音嘶哑、失音、呼吸困难、严重者出水肿，表现声音嘶哑、失音、呼吸困难、严重者出现呼吸停止。现呼吸停止。一一.症状和体征症状和体征 3.下呼吸道-肺部出现支气管痉挛和食道粘膜水肿，引起极度呼吸困难。4.消化道-腹部的症状是由于肠道粘膜水肿和平滑肌痉挛引起的，出现腹痛、腹泻、白便。5.心血管系统-会出现各种心律失常，低血压以及休克严重的过敏反应一种极严重的表现。n n6.死亡率-美国每年约1500例患
47、者死于严重过敏反应，最常见的原因是青霉素类药物，膜翅目昆虫叮咬和食物过敏，严重过敏反应导致死亡可发生在任何年龄，但10岁以上人员为最多。n n哮喘是致死性严重过敏反应的一个明显的危险因素，致死性严重过敏反应通常暴露于可疑物之后20分钟之内。最常见首先症状是在暴露后数分钟内的急性呼吸困难及循环衰竭。治疗治疗n n抢救严重过敏性休克，必须达到最理想的治疗效抢救严重过敏性休克，必须达到最理想的治疗效果。果。n n起始治疗延迟时间越长，患者的死亡率也就越高，起始治疗延迟时间越长，患者的死亡率也就越高，起始治疗的首要目的就是维持有效的通气和循环起始治疗的首要目的就是维持有效的通气和循环系统，由于由于严重
48、过敏反应的进展可能非常快，系统，由于由于严重过敏反应的进展可能非常快，出现很严重的上呼吸道的梗阻（因此，应该把病出现很严重的上呼吸道的梗阻（因此，应该把病人转运到进行相应能处理的地方与机构，急诊室、人转运到进行相应能处理的地方与机构，急诊室、ICUICU）治疗原则治疗原则n n一一.立即肌肉注射立即肌肉注射1 1：10001000浓度的肾上腺素浓度的肾上腺素0.01ml/kg.(0.01ml/kg.(最大剂量最大剂量0.3ml),0.3ml),肾上腺素能舒张运气肾上腺素能舒张运气管平滑肌，维持血管平滑肌的张力，减少当前管平滑肌，维持血管平滑肌的张力，减少当前体内肥大细胞介质的释放，症状较轻微的
49、患者，体内肥大细胞介质的释放，症状较轻微的患者，但此剂量注射一般有效。但必要时但此剂量注射一般有效。但必要时2020分钟之后分钟之后再次重复注射，对于心脏病或老年患者，剂量再次重复注射，对于心脏病或老年患者，剂量应均减（应均减（0.1-0.2ml0.1-0.2ml）,可在可在1010分钟之后重复注射，分钟之后重复注射，（临床医师应该有充分的认识到，严重过敏反（临床医师应该有充分的认识到，严重过敏反应休克常需使用肾上腺素治疗）应休克常需使用肾上腺素治疗）治疗原则治疗原则n n二.对于中、重度症状的患者，H1和H2抗组织胺药物也有一定的效果，常用于肠道外给药的抗组织胺药包括苯海拉明1mg/kg和西
50、咪替丁4mg/kg均能静脉使用。n n三、对于具有中、重度症状或者不能使用肾上腺素的患者，还应该静脉使用皮质类固醇激素（例如，甲基强地松龙125mg）每4-6小时重复一次。治疗原则治疗原则n n四、使用定量吸入剂或雾化剂吸入-受体激动剂作为缓解支气管痉挛的辅助治疗，由于吸入药物不会产生有益的全身性作用，因而不能代替肾上腺素。n n五、明显的低血压，（收缩压低于90mmHg）的患者应该及时进行补液体，建立两条静脉通道，尽快补液是收缩压恢复到 90mmHg以上。n n六、对于难治性的低血压，应静脉输入多巴胺（400mg加入5%葡萄糖500ml）直至收缩压大于90mmHg，如果多巴胺无效，可以在静脉