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1、新生儿败血症新生儿败血症。l概念：概念：指新生儿期病原体细菌、指新生儿期病原体细菌、病毒、霉菌少量原虫侵病毒、霉菌少量原虫侵入血循环并在其中生长繁入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全殖，产生毒素所造成的全身感染。其发病率占活产身感染。其发病率占活产婴儿的婴儿的1%-10%。早产儿、。早产儿、男婴、胎膜早破男婴、胎膜早破24h、母、母产时发热、羊水产时发热、羊水度污染，度污染，发病率高发病率高l病因：病因：1.病原体：病原体：致病菌致病菌种随不同地区和种随不同地区和年代而异。葡萄菌最常年代而异。葡萄菌最常见、其次为肠杆菌大见、其次为肠杆菌大肠埃希菌、大肠杆菌、肠埃希菌、大肠杆菌、也有时机
2、菌表皮葡萄也有时机菌表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克球菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌、厌氧菌、耐雷白杆菌、厌氧菌、耐药菌株。药菌株。l2感染途径：感染途径：1产前感染：产前感染：la.母孕期血内细菌经胎盘血行感染母孕期血内细菌经胎盘血行感染胎儿，以李司特菌、胎儿弯曲菌较胎儿，以李司特菌、胎儿弯曲菌较多。但因母发热常及时就诊，胎盘多。但因母发热常及时就诊，胎盘屏障存在，发生率低。屏障存在，发生率低。lb.羊水穿刺或宫内输血消毒不严时羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可致医源性感染。可致医源性感染。l2产时感染产时感染la胎膜早破、产程延长时细菌上行胎膜早破、产程延长时细菌上行污染羊水。污染羊水。b胎儿通过产道时吸
3、入、胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染，再发生吞入该处细菌使胎儿感染，再发生败血症。败血症。lc细菌由胎儿头皮取血处或放置电细菌由胎儿头皮取血处或放置电极处、或产钳损伤处侵入。极处、或产钳损伤处侵入。l3产后感染：产后感染：l最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。la从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。lb呼吸道消化道等侵入。呼吸道消化道等侵入。lc医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头皮取血、放置电极产钳损伤侵入皮取血、放置电极产钳损伤侵入l三、病机三、病机1、免疫功能不成熟而不能使感染免疫功能不成熟而不能使
4、感染局限化，感染扩散进入血管而开展局限化，感染扩散进入血管而开展成败血症。成败血症。2、胎儿宫内缺乏微生物抗菌素胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免疫糸统处于一定程度原刺激，其免疫糸统处于一定程度抑制状态。抑制状态。l一、非特异性免疫一、非特异性免疫1、屏障功能差：皮肤：角化层，真皮层薄，易屏障功能差：皮肤：角化层，真皮层薄，易受损，粘膜通透性高，纤毛运动及腺体分泌不全，受损，粘膜通透性高，纤毛运动及腺体分泌不全，胃酸低，胆酸少。胃酸低，胆酸少。2、淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并发脑膜炎。差，败血症易并发脑膜炎。3、补体补体CCCCC
5、激活前因激活前因子水平低。纤维结合蛋白子水平低。纤维结合蛋白4、中性粒细胞储藏少，趋化作用差，吞噬能力中性粒细胞储藏少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力受影响。和杀菌能力受影响。5、细胞因子能力细胞因子能力低下。白介素低下。白介素6，r-干扰素，干扰素，肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子l二、特异性免疫二、特异性免疫IgG能通过胎盘，胎龄越小能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越底水平越底.IgM 对对G-易感易感IgM0.2g/L.SIgA.T细胞免疫应答差细胞免疫应答差 产生白细胞介素和淋巴因子缺产生白细胞介素和淋巴因子缺乏乏.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞杀伤细胞功能巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞杀伤细胞功能障碍
6、障碍 对真菌，病毒及细胞内寄生细菌易感对真菌，病毒及细胞内寄生细菌易感l四，四，临床表现临床表现 早发型早发型4-74-7天内产道细天内产道细菌菌 晚发型晚发型5-75-7天后金葡，绿天后金葡，绿脓脓一一 一般病症体征一般病症体征 1 1 早期：活动早期：活动差差 精神，食欲欠佳，哭声低，体温精神，食欲欠佳，哭声低，体温不升不升 2 2 开展阶段：开展阶段：反响差，乏力，不吃，不哭，不动，面反响差，乏力，不吃，不哭，不动，面色欠佳，发热或高热体重不增色欠佳，发热或高热体重不增l二二特殊临床表现特殊临床表现1.黄疸延迟消失或重新出现黄疸延迟消失或重新出现2.肝脾肿大出现较晚肝脾肿大出现较晚3.出
7、血倾向淤点，淤斑，出血倾向淤点，淤斑，DIC，呕血，呕血，便血，肺出血便血，肺出血4.休克征象灌流缺乏呈大理休克征象灌流缺乏呈大理石纹，脉细速，少尿，石纹，脉细速，少尿，BP4-6Kpa5.其他：中毒性肠麻痹，脑膜其他：中毒性肠麻痹，脑膜炎，骨髓炎，化脓性关节炎，脓尿，炎，骨髓炎，化脓性关节炎，脓尿，局部皮肤感染灶局部皮肤感染灶6.重症：呼吸窘迫表现：气急、重症：呼吸窘迫表现：气急、青紫、青紫、呼吸不规那么、暂停等。呼吸不规那么、暂停等。病程病程急重：可爆发起病，数急重：可爆发起病，数小时死亡小时死亡迁延者：仅有发热，黄疸，或体重不迁延者：仅有发热，黄疸，或体重不增之一增之一l五实验室检查五实
8、验室检查1.血细菌培养：注意污染问题血细菌培养：注意污染问题表葡；厌氧菌培养血肿感染，表葡；厌氧菌培养血肿感染，羊水发臭，胃肠穿孔；羊水发臭，胃肠穿孔；L型细菌型细菌培养用过先锋类抗生素培养用过先锋类抗生素2.血清涂片找细菌：阳性说明细血清涂片找细菌：阳性说明细菌数量多，感染重。阳性率低菌数量多，感染重。阳性率低3.检测细菌抗原：用以知抗体测检测细菌抗原：用以知抗体测血浆、尿、血浆、尿、CFS中的致病菌中的致病菌l4.其他检查其他检查非特异性检查：非特异性检查：la.血细胞计数血象：血细胞计数血象：WBC5109/L，100个中性粒细胞中杆状核个中性粒细胞中杆状核20，提示感染，提示感染。lb
9、.CRP15ug/ml，提示败血症，触珠蛋白，提示败血症，触珠蛋白，a1酸性糖蛋白酸性糖蛋白lc.ESR15mm/h，提示败血症，提示败血症DIC时减时减慢慢5.分子生物学检测：分子生物学检测：lDNA探针，探针，PCR，16rRNA分型技术，细菌分型技术，细菌质粒质粒DNA分析等分析等l六诊断六诊断 1病史病史l早发型：早发型：1周内，多周内，多3天内，产前，产时感天内，产前，产时感染染G-菌为主菌为主晚发型：晚发型：1周后，皮肤黏膜损伤感染，表周后，皮肤黏膜损伤感染，表葡多见。葡多见。2.临床表现：凡有感染中毒表现而无法解释临床表现：凡有感染中毒表现而无法解释时均应考虑本病，应立即抽血培养
10、时均应考虑本病，应立即抽血培养 3.血培养：确诊，有一定阳性率血培养：确诊，有一定阳性率l七治疗七治疗一抗菌素疗法一抗菌素疗法指征：对早产指征：对早产儿、具有各种高危因素，临床提示儿、具有各种高危因素，临床提示感染，感染，WBC异常和异常和CRP增高者，不增高者，不需等待细菌培养结果，即应及时使需等待细菌培养结果，即应及时使用抗生素。用抗生素。1.联合用药：病原不明时应针对联合用药：病原不明时应针对葡萄球菌，葡萄球菌，G-杆菌选用杆菌选用2-3种抗生素，种抗生素，明确病原后，可视病情停用其中一明确病原后，可视病情停用其中一种按国内，最好是本地，本院的种按国内，最好是本地，本院的药敏及经验药敏及
11、经验l2选用杀菌剂及能通过血脑屏障的青选用杀菌剂及能通过血脑屏障的青霉素，先锋类霉素，先锋类金葡、表葡菌：万古金葡、表葡菌：万古10-15mg/kgbid，林可，林可，克林，先锋克林，先锋V，红霉等，红霉等绿脓杆菌：头孢他定绿脓杆菌：头孢他定50mg/kgBid厌氧菌：甲硝唑厌氧菌：甲硝唑15mg/kgBid1mg/kgbid7-10天天衣原体、支原体：红霉素衣原体、支原体：红霉素链球菌：链球菌：PG重症：泰能重症：泰能20mg/kg小于小于36WBidivdripl30mg/kg大于大于36WBidivdripl3疗程：疗程：7-14天，天，l4选择抗菌素决定于药敏验选择抗菌素决定于药敏验5
12、静脉给药静脉给药6不明病原体不明病原体l耐药青霉素耐药青霉素+第三代头孢菌素第三代头孢菌素Ampincilin+PG PG+第一代头孢菌素第一代头孢菌素l(二二支持治疗支持治疗纠正酸中毒和电解质紊乱低纠正酸中毒和电解质紊乱低钙，低钠钙，低钠抗休克：血浆，白蛋白，抗休克：血浆，白蛋白，l多巴胺多巴胺.其他：其他：保暖，纠正低氧血症，预防核保暖，纠正低氧血症，预防核黄疸黄疸皮质激素：感染性休克皮质激素：感染性休克中性粒细胞输注：适用于中性中性粒细胞输注：适用于中性粒细胞减少。粒细胞减少。kg，换血疗法：用新鲜肝素化血换血疗法：用新鲜肝素化血，换血，方法同新生儿换血疗法，换血，方法同新生儿换血疗法静脉应用丙球静脉应用丙球次次纤维结合蛋白：血浆冷沉淀中，纤维结合蛋白：血浆冷沉淀中，主要是血浆，可用于治疗败血症。免疫主要是血浆，可用于治疗败血症。免疫核糖核酸抗大肠艾希菌，绿脓假单胞菌，核糖核酸抗大肠艾希菌，绿脓假单胞菌，金葡菌三种，疗效佳，而无抗原性，不产金葡菌三种，疗效佳，而无抗原性，不产生变态反响。生变态反响。