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1、急急诊科三科三级医院医院评审条款条款 2.3.2.12.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症问患者急危重症问患者 C1 C1 有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者C2C2 落落实首首诊负责制，急危重症患者制，急危重症患者实行行“先先抢救、后付救、后付费”。C3 C3 落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治C4 C4 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障
2、患者优先收住入院，制定急诊科与制定急诊科与120120急救中心、基层医疗机构急诊患者转诊流程，保障患者得到连急救中心、基层医疗机构急诊患者转诊流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。B B 急诊抢救登记完善，病历资料完善，入院、转诊、转科有病情交接急诊抢救登记完善，病历资料完善，入院、转诊、转科有病情交接A A 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患
3、者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住院前获取病历资料，提高效医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住院前获取病历资料，提高效率。率。2.3.2.2 2.3.2.2 重点病种的急诊服务重点病种的急诊服务C1 C1 建立急性创伤、急性心梗、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅建立急性创伤、急性心梗、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。C2 C2 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定C3 C3 重点病种相关科室及医务
4、人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责和职责B B 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施A A 持续改进重点病种急诊服务有成效持续改进重点病种急诊服务有成效l 4.8.4.3 4.8.4.3 l 急会诊急会诊C1C1医院有急诊抢救和会诊的相关制度医院有急诊抢救和会诊的相关制度C2 C2 有明确的会诊时限规定有明确的会诊时限规定C3 C3 相关科室与人员均能知晓与遵循相关科室与人员均能知晓与遵循B B主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施主管部门履行监管责任
5、，对存在问题与缺陷有改进措施A A 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量诊记录完整，持续改进会诊质量l 1.1.2.1l急诊科担任本地区的危重症的诊疗C1C1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。设施设备、技术梯队与处理能力。C2 C2 急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C4 C4 医学影像与介入诊疗部门可提供医学影像与介入诊疗部门
6、可提供2424小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。l 1.3.4.1 l 绿色通道lC1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。lC2 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程lC3 医院急诊护理与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度，规范患者转接及工作记录。lB1 有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。lB2 有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：lB2（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。lB2（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。lB2（
7、3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。lA主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。l2.3.1.1 急诊科布局合理C1C1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。C2 C2 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。C3 C3 急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。B 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。A急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。l 2.3.1.2l 急诊科人员数量足够且定期急诊科人员数量足够且定期培训培训C C1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。C
8、C2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。B B医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。A 有急诊医护人员培训考核机制。l 2.3.3.1 l 大规模抢救应急预案C1 C1 医院有重大突发事件应急医疗救援预案。C2 C2 急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。C3 C3 相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。C4 C4 大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。B B有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。A A 持续改进应急管理有成效。l2.4.2.1 为危重患者
9、提供便捷合理的入院制度及流程 危重患者应先抢救后后办理入院C1 C1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。C2C2 危重患者应先抢救并及时办理入院手续。B B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A A 持续改进急诊入院服务有成效。l 2.6.1.1 l知情同意制度，履行告知义务C1C1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实有保障患者合法权益的相关制度并得到落实C2C2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲家属、授权委医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲家属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的托人进行病情、诊断、
10、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案诊疗方案C3 C3 医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益B1 B1 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现在病历中体现B2 B2 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施A A 持续改进有成效持续改进有成效l 3.1.13.10.2.1 l 患者安全l 4.8.1.1l l 急诊科布局、设施满足指南需求急诊科布局、设施满足指南需求C1C1急诊科布局、设备设施符合
11、急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。C2 C2 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。B B急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。A A医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求并不断改进。l 4.8.1.2l l急诊科人员满足需求、具备基本抢救技能急诊科人员满足需求、具备基本抢救技能C1C1急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。C2C2急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。C3C3急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。C4C4急诊科
12、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。C5C5急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。C6C6急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。C7C7主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。B1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗70%）。B2急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70%）。B3急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。A医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。l 4.8.1.3 l急诊科人员定期培训、达到要求C1C1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“
13、急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。C2C2急诊监护室固定医师与护理人员均经专业培训，技能考核合格。C3 C3 有年度的培训计划并组织落实。B1 B1 急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。B2B2对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。B3B3无毕业三年以下医护人员独立执业。A A主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。l 4.8.1.4 l急诊科抢救由主治医师以上主持C1 C1 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。C2 C2 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
14、C3 C3 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。C4 C4 连贯不间断的急诊服务，至少做到：C4 C4 （1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。C4 C4 （2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。C5 C5 医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。B B妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。A主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。l 4.8.2.1 l与挂
15、钩的基层医院建立急诊、急救转介服与挂钩的基层医院建立急诊、急救转介服务务C1 C1 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。C2C2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。C3C3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。C4C4有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。C5C5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。B B有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。A1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接
16、。A2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。l 4.8.2.2 l急诊科重大突发事件急诊协调管理急诊科重大突发事件急诊协调管理C C1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。C C2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。C C3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。C C4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1有重大突发事件医疗抢救记录。B2有重大突发事件医疗抢救演练。A主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。l 4.8.3.1 4.8.3.1l 加强检诊、分诊，及时救治急危重症有效加强检
17、诊、分诊，及时救治急危重症有效 分流非急危重症患者分流非急危重症患者C C 有急诊检诊、分诊制度并落实。B1 B1 检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。B2 B2 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。B3 B3 非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。A A主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。l 4.8.3.2 l 急诊科留急诊科留观观C1C1有急诊留观患者的管理制度与流程。C2C2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。A A主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人。l
18、4.8.3.3 4.8.3.3 l 急诊患者优先住院，急诊处置后患者能及时收入相应的病房C1C1有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。C2C2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。C3C3有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。C4C4职能部门管理人员知晓相关要求。B1B1主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。B2B2急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。A A急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。l 4.8.4.1 4.8.4.1 实行急诊分区救治实行急诊分区救治C1C1有与
19、医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术/介入）与规范。C2C2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。C3C3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。B B主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A A对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。l 4.8.4.2 l 重点病种服务流程重点病种服务流程C C1医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。C C2急诊服务体系中相关部
20、门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。C C3有培训与教育，措施落实到位。C C4管部门管理人员知晓履职要求。C C5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。B1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。B2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。l 4.8.4.3 l 急诊会诊、抢救制度急诊会诊、抢救制度C1C1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。C2C2有明确的会诊时限规定。C3C3相关科室与人员
21、均能知晓与遵循。B B主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A A有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。l 4.8.5.1 l 急诊科仪器设备以及l 药品满足指南基本要求C1C1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。C2C2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。B1B1急救设备有专人保养维护。B2B2急救药品有专人管理 。B3B3主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 。A A急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。l 4.8.5.2 l急诊科人员熟练掌握抢救设备、掌握各种抢救技
22、能 包括高级心肺复苏C1C1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。C2C2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。C3C3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。C4C4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。C5C5急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。B1B1有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。B2B2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A
23、 A急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。l4.8.6.1 科主任、护士长组成质量与安全工作小组C1C1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。C2C2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。C3C3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。B B对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。A A能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。l 4.8.6.2 l医院对急诊科有明确的质量与安全指标 医院与科室定期评价 lC1医院对急诊有明确的质量与
24、安全指标。lC2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。lC3有相关工作统计指标：lC3（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。lC3（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。lC3（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。lC3（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。lC3（5）急诊高危患者收住院比例（%）。lC3（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。lB1科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。lB2急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。lB3主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。lA1急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。lA2经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。lA3本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。谢谢观赏谢谢观赏