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1、第十第十五章五章 女性生殖系统肿瘤患者的女性生殖系统肿瘤患者的护理护理第一节第一节 外阴癌患者的护理外阴癌患者的护理一概述一概述n是女性外阴肿瘤中是女性外阴肿瘤中最常见最常见的一种的一种n占女性占女性生殖器官恶性肿瘤的生殖器官恶性肿瘤的4%4%n多见于多见于6060岁以上妇女岁以上妇女n转移早、发展快、高度恶性转移早、发展快、高度恶性二病因二病因高危因素高危因素外阴白外阴白色病变色病变尖锐湿疣尖锐湿疣病毒病毒长期外阴瘙痒长期外阴瘙痒慢性前庭大腺炎慢性前庭大腺炎n95%95%为为鳞状细胞癌鳞状细胞癌n癌前病变：癌前病变：外阴上皮内瘤样变外阴上皮内瘤样变 (vulvar intraepitheli
2、al neoplasia,VINvulvar intraepithelial neoplasia,VIN)VIN :VIN :轻度不典型增生轻度不典型增生 VIN VIN：中度：中度 VIN VIN：重度：重度+原位癌原位癌三三、病理病理四四、转移转移途径途径 以以淋巴转移淋巴转移，直接浸润直接浸润为主为主,极极少血行转移少血行转移五五、临床临床表现表现1.1.不易治愈的外阴瘙痒不易治愈的外阴瘙痒2.2.表皮结节、肿块或局部变表皮结节、肿块或局部变白白：大阴唇最为多见大阴唇最为多见3.3.晚期病例可表现为疼痛、渗液、晚期病例可表现为疼痛、渗液、血性恶臭分泌物，以及侵犯直血性恶臭分泌物，以及侵犯
3、直 肠或尿道的相应症状肠或尿道的相应症状。六六、处理处理原则原则手术治疗为主手术治疗为主放疗与化疗为辅放疗与化疗为辅七七、护理护理评估评估病史病史：外阴瘙痒史，外阴赘生物史外阴瘙痒史，外阴赘生物史身心状况身心状况诊断检查诊断检查：妇科检查：外阴丘疹、斑点、溃疡、赘生物妇科检查：外阴丘疹、斑点、溃疡、赘生物 特殊检查：特殊检查：甲苯胺蓝染色甲苯胺蓝染色醋酸脱色醋酸脱色 蓝染部位活检蓝染部位活检 八八、护理护理诊断诊断n疼痛：与晚期癌肿侵犯神经有关疼痛：与晚期癌肿侵犯神经有关n自我形象紊乱：与外阴切除有关自我形象紊乱：与外阴切除有关九九、预期预期目标目标n住院期间，病人疼痛程度减轻住院期间，病人疼
4、痛程度减轻n手术后，病人有正确的自我认识手术后，病人有正确的自我认识十十、护理护理措施措施1 1心理支持：心理支持：耐心解释，积极应对，取得家属支持耐心解释，积极应对，取得家属支持2 2术前准备术前准备n外阴手术一般准备外阴手术一般准备n植皮部位的准备植皮部位的准备十十、护理护理措施措施3 3术后护理术后护理积极止痛积极止痛体位：体位：平卧外展屈膝平卧外展屈膝观察伤口、引流情况观察伤口、引流情况拆线：外阴伤口拆线：外阴伤口保持局部清洁干燥：会阴擦洗、红外线保持局部清洁干燥：会阴擦洗、红外线软化粪便：服液体石蜡油软化粪便：服液体石蜡油十十、护理护理措施措施4 4放疗病人的皮肤护理放疗病人的皮肤护
5、理n放疗后放疗后8 81010天天出现皮肤反应出现皮肤反应轻度轻度中度中度重度重度表现表现红斑红斑/干干性脱屑性脱屑水泡水泡/溃烂溃烂/组织组织皮层丧失皮层丧失溃疡溃疡处理处理 保护皮肤保护皮肤继续照射继续照射消炎止痛消炎止痛停止照射，避免刺激停止照射，避免刺激保持清洁干燥保持清洁干燥十十、护理护理措施措施5 5出院指导出院指导n术后术后3 3个月复诊个月复诊n注意复发注意复发 n放疗病人随访时间：放疗后放疗病人随访时间：放疗后1 1、3 3、6 6个月，个月，以后每半年一次，以后每半年一次，2 2年以后每年一次，随年以后每年一次，随访访5 5年年第第二二节节 子宫肌子宫肌瘤瘤患者患者的的护理
6、护理 一、概述n子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤n女性生殖系最常见的良性肿瘤女性生殖系最常见的良性肿瘤n 由平滑肌组织增生和结缔组织组成由平滑肌组织增生和结缔组织组成n 发生年龄发生年龄30305050岁岁n 发病率：育龄妇女发病率：育龄妇女20%20%n确切确切的病因尚不明了的病因尚不明了n据临床表现，提示与女性激素有关据临床表现，提示与女性激素有关n证据：发病年龄、动物实验、病理变化、证据：发病年龄、动物实验、病理变化、绝经后萎缩绝经后萎缩（一）病因（一）病因n根据根据生长的部位生长的部位 子宫体肌瘤（子宫体肌瘤（92%92%）子宫颈肌瘤（子宫颈肌瘤（8%8%）n根据肌瘤与宫壁的关系分类：根据肌瘤
7、与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 60-70%60-70%浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 20%20%粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 10-15%10-15%（二）类型（二）类型肉眼观察：球形实质性结节肉眼观察：球形实质性结节境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤：n占占60%-70%60%-70%，最多见最多见n肌瘤位于子宫肌壁内肌瘤位于子宫肌壁内n周围被肌层包围，形成假包膜周围被肌层包围，形成假包膜浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤：n占占20%20%n肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤向子宫浆膜层生长n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤：n
8、占占10%-15%10%-15%n近宫腔的肌瘤向宫腔生长近宫腔的肌瘤向宫腔生长n表面覆盖子宫内膜表面覆盖子宫内膜n多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤多发性肌瘤 3 3、肌瘤变性：、肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型肌瘤失去其原有典型结构时称为变性结构时称为变性(1)(1)玻璃样变性玻璃样变性(2)(2)囊性变囊性变(3)(3)红色变性红色变性(4)(4)肉瘤变肉瘤变(5)(5)钙化钙化症状：症状：n症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大n而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关
9、系密切关系密切（三）临床表现（三）临床表现月经改变：月经改变：最常见的症状最常见的症状n出血原因：出血原因：宫内膜面积增大宫内膜面积增大 宫缩不良宫缩不良 内膜增生过长内膜增生过长n浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤-无月经改变无月经改变n壁间肌瘤壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多周期缩短、经期延长、经量增多n黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长月经量过多、经期延长n肌瘤坏死、感染肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净不规则阴道流血，淋漓不净腹部包块：质硬、不规则腹部包块：质硬、不规则白带增多：白带增多：腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛、腰酸、下腹坠胀：压迫症状：尿频压迫症状：尿频 排尿障碍排尿障碍
10、尿储留尿储留 肾盂积水肾盂积水 便秘便秘不孕与流产：不孕与流产：继发性贫血：继发性贫血：体征：体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现变性影响到体征的表现n妇检妇检-子宫增大子宫增大,表面不规则表面不规则 宫旁包块有蒂相连宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块宫颈口肌性肿块n感染者阴道臭味脓液感染者阴道臭味脓液n病史病史、症状、体征、症状、体征n妇科检查妇科检查n疑难的病例的辅助诊断疑难的病例的辅助诊断-B B型超声、宫腔镜、型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影腹腔镜、子宫输卵管造影（五）诊断（五）诊断（六）处理要点（六）处理要点 根据患者的年龄、生育要求
11、、症状、根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的大小等情况综合考虑肌瘤的大小等情况综合考虑保守治疗：保守治疗：n期待疗法：定期随访期待疗法：定期随访 小肌瘤小肌瘤 无症状无症状 近绝经近绝经药物治疗：肌瘤小于孕药物治疗：肌瘤小于孕2 2月子宫月子宫,症状较症状较轻、近绝经、轻、近绝经、不能耐受手术。不能耐受手术。n雄激素：丙酸睾丸酮雄激素：丙酸睾丸酮n黄体生成激素释放激素类似物黄体生成激素释放激素类似物n三烯高诺酮三烯高诺酮n米非司酮米非司酮 手术治疗手术治疗:肌瘤大于孕肌瘤大于孕2.52.5月子宫、症状明月子宫、症状明显致继发贫血者。显致继发贫血者。手术方式：手术方式：n肌瘤切除术：保留生育功
12、能肌瘤切除术：保留生育功能n子宫切除术：次全或全切子宫切除术：次全或全切 无生育要求无生育要求 疑有恶变疑有恶变二、护理二、护理（一）（一）护理护理诊断诊断潜在并发症潜在并发症:出血性休克出血性休克知识缺乏知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识与缺乏疾病及保健知识心理护理心理护理健康教育健康教育手术者同腹部手术护理手术者同腹部手术护理（二）护理措施（二）护理措施病例讨论病例讨论n病例：女，病例：女，3232岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件
13、（-）。）。n问题：首先考虑的诊断是什么？还需做问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？第第三三节节 子宫内膜癌子宫内膜癌患者患者的的护理护理 （一）（一）流行病学流行病学n 占女性癌总数占女性癌总数7%7%n 女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤202030%30%n 高发年龄高发年龄58586161岁岁n 近年发病有上升，趋于接近或超过宫近年发病有上升，趋于接近或超过宫颈癌颈癌一、概述一、概述（二）（二）病因病因确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚n雌激素对内膜的长期持续刺激雌激素对内膜的长期持续刺激n子宫内膜增生过长：不典型增生过长子宫内膜增生过长：不
14、典型增生过长30%30%发展内膜癌发展内膜癌n体质因素体质因素:肥胖肥胖-高血压高血压-糖尿病（宫体糖尿病（宫体癌三联征）、未婚癌三联征）、未婚 少产少产n绝经期延后：危险性增加绝经期延后：危险性增加4 4倍倍n遗传因素：遗传因素：20%20%有家族史有家族史 巨检巨检：多位于宫底部近宫角处多位于宫底部近宫角处 弥漫型：侵犯内膜大部分或全部弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层 局限型：病灶局限于宫腔，局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处多位于宫底或宫角处 易侵犯肌层易侵犯肌层（三）病理（三）病理内膜癌局限型内膜癌局限型镜检镜检：多种组织类型：多种
15、组织类型内膜样腺癌：内膜样腺癌：80%-90%80%-90%腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌伴鳞状上皮化生：n 鳞状上皮良性鳞状上皮良性-腺角化癌腺角化癌n 鳞状上皮恶性鳞状上皮恶性-鳞腺癌鳞腺癌透明细胞癌：透明细胞癌：n 细胞胞浆丰富、透亮细胞胞浆丰富、透亮n 核异型居中核异型居中n 恶性度高恶性度高n 易发生早期转移易发生早期转移浆液性腺癌：浆液性腺癌：n 复杂乳头样结构复杂乳头样结构n 核异型性大核异型性大n 高度恶性高度恶性n 易广泛累及肌层易广泛累及肌层 脉管脉管n 无肌层浸润也可腹膜播散无肌层浸润也可腹膜播散淋巴转移淋巴转移 (主要途径主要途径):):淋巴转移淋巴转移腹股沟浅、深淋巴结腹股
16、沟浅、深淋巴结,髂淋巴结髂淋巴结及腹主淋巴结及腹主淋巴结直接蔓延及广泛种植直接蔓延及广泛种植血行转移血行转移:晚期有血行转移：肺、晚期有血行转移：肺、肝、骨等肝、骨等（四）转移途径（四）转移途径早期无明显症状早期无明显症状主要症状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔主要症状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔积脓积脓n阴道流血：主要为绝经后阴道流血阴道流血：主要为绝经后阴道流血n阴道排液：浆液性阴道排液：浆液性 浆液血性浆液血性 脓血性脓血性n下腹疼痛下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及腹胀痛及痉挛痛痉挛痛n全身症状：晚期伴贫血全身症状：晚期伴贫血 恶病质恶病质 发热发热 全身
17、衰竭全身衰竭（五）临床表现（五）临床表现体征：体征：n子宫大、质地软、活动度欠佳子宫大、质地软、活动度欠佳n附件包块、活动度差附件包块、活动度差n宫旁或盆腔内有不规则结节宫旁或盆腔内有不规则结节病史病史：年龄、高危因素等：年龄、高危因素等临床表现临床表现：症状：症状 体征体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血道出血,应先排除子宫内膜癌应先排除子宫内膜癌（六）诊断（六）诊断 辅助检查：辅助检查：分段诊刮分段诊刮,病理组织学检查：病理组织学检查：n最常用可靠的确诊方法最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化可明确组织分化程度程度细胞学检查：细胞学检查：n为子宫
18、内膜癌筛查的方法为子宫内膜癌筛查的方法n宫腔吸液涂片阳性率宫腔吸液涂片阳性率90%90%BB型超声检查：型超声检查：n 了解子宫大小、宫腔形状了解子宫大小、宫腔形状n 子宫内膜厚度及有无赘生物子宫内膜厚度及有无赘生物n 肌层有无浸润及深度肌层有无浸润及深度宫腔镜检查：宫腔镜检查：n直视观察宫颈及宫腔情况直视观察宫颈及宫腔情况n指导活检，提高阳性率指导活检，提高阳性率n应注意癌细胞扩散问题应注意癌细胞扩散问题 子宫内膜癌诊断步骤子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓阴道流血、排液，宫腔积脓 全面查体，妇科检查全面查体，妇科检查 细胞学检查细胞学检查 经
19、阴道或腹部经阴道或腹部B B超检查超检查 宫腔有病灶宫腔有病灶 内膜明显增厚内膜明显增厚 内膜无明显增厚内膜无明显增厚 肌层有浸润肌层有浸润 有可疑病灶有可疑病灶 无可疑病灶无可疑病灶 宫颈管刮宫宫颈管刮宫 分段诊刮分段诊刮 宫腔镜检查、活检宫腔镜检查、活检 宫腔活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期 据据子宫大小、肌层是否被浸润子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定状况而定n原则：以手术为主原则：以手术为主 辅以放疗及化疗辅以放疗及化疗（七）处理要点（七）处理要
20、点二、护理（一）护理评估（一）护理评估n健康史n身体评估n心理社会评估（二）护理诊断及合作性问题（二）护理诊断及合作性问题n恐惧 与害怕手术和治疗失败有关n知识缺乏 与对有关的疾病知识不了解有关n睡眠型态紊乱 与环境改变有关（三）护理目标（三）护理目标1.病人主动参与诊疗、护理过程。病人主动参与诊疗、护理过程。2.病人了解关于治疗方法的注意事项、与病人了解关于治疗方法的注意事项、与医护人员的配合方法。医护人员的配合方法。3.病人能主动采取改善睡眠的方法。病人能主动采取改善睡眠的方法。（四）护理措施（四）护理措施n提供心理支持n协助诊疗（五）护理评价（五）护理评价1.病人安心治病、主动参与诊疗、
21、护理活动。2.病人主动配合医护人员，能讲出各项医护活动的注意事项和副反应的观察方法。3.病人身体状况恢复较快，能做到生活自理。病例讨论病例讨论n病例：女病例：女,56,56岁，绝经岁，绝经4 4年后水样白带年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。颈光滑，宫体稍大。n 问题：什么疾病可能性大，应进一步做问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？哪些检查？第第四四节节 卵巢卵巢肿瘤肿瘤患者患者的的护理护理 n卵巢卵巢组织复杂，肿瘤类型多组织复杂，肿瘤类型多n其中其中10%10%为恶性为恶性n早期无症状，因而诊断困难早期无症状，因而诊断困难
22、n卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 252530%30%一、概述一、概述（一）（一）组织组织分类分类n上皮性肿瘤上皮性肿瘤：原发肿瘤原发肿瘤505070%70%、恶性、恶性858590%90%，生，生发上皮向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘发上皮向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化形成粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜分化形成粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。膜样肿瘤。n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的：占卵巢肿瘤的20%20%40%40%。n性索间质肿瘤性索间质肿瘤:占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的5%,5%,性索向上皮分化形性索向上皮分化形
23、成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称功能性肿瘤。功能性肿瘤。n转移性肿瘤转移性肿瘤：5%5%10%,10%,原发于胃肠道、乳原发于胃肠道、乳 腺、生腺、生殖器。殖器。WHO分级标准n依据：组织结构和细胞分化程度依据：组织结构和细胞分化程度n分化分化1 1级：高度分化级：高度分化n分化分化2 2级：中度分化级：中度分化n分化分化3 3级：低度分化级：低度分化n组织学分级对预后的影响较组织学类型组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低分化预后最差。
24、更重要，低分化预后最差。1 1.家族史及遗传因素：家族史及遗传因素：n家族聚集性卵巢癌：上皮性家族聚集性卵巢癌：上皮性CaCan染色体显性多倍体染色体显性多倍体n血型：血型：A A型血较型血较O O型危险性高型危险性高20%20%2.2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度危险度3.3.月经史：初潮及绝经年龄月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关与患病危险有相关（二）危险因素与发病因素（二）危险因素与发病因素4.4.生殖生殖因素因素 不孕不孕危险性危险性 妊娠及哺乳有保护妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用口服避孕药服用5 5年年 上皮上皮性性CaCa危
25、险下降危险下降50%50%5.5.外源外源雌激素雌激素 孕期孕期服用服用 子代子代女性危险增加女性危险增加6.6.饮食危险饮食危险因素因素：高热量高热量、高高胆固醇、油煎食品胆固醇、油煎食品7.7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%50-70%，占卵巢恶性肿瘤的，占卵巢恶性肿瘤的85-90%85-90%2.2.性索间质肿瘤：占性索间质肿瘤：占5%5%3.3.脂质（类脂质）细胞瘤脂质（类脂质）细胞瘤 4.4.生殖细胞肿瘤：占生殖细胞肿瘤：占20-40%20-40%5.5.性腺母细胞
26、瘤性腺母细胞瘤 6.6.非卵巢特异性软组织肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.7.未分类肿瘤未分类肿瘤 8.8.转移性肿瘤：转移性肿瘤：5-10%5-10%9.9.瘤样病变瘤样病变 （三）组织学分类（三）组织学分类（四）（四）常见常见卵巢肿瘤病理特点卵巢肿瘤病理特点1.1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤浆液性肿瘤：浆液性肿瘤：浆液性囊腺瘤：良性，常见浆液性囊腺瘤：良性，常见25%25%。多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、淡黄囊液。淡黄囊液。n单纯型单纯型-单房、壁光滑。单房、壁光滑。n乳头型乳头型-多房、内面粗乳头多
27、房、内面粗乳头浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤：临界恶性交界性浆液性囊腺瘤：临界恶性n低度恶性低度恶性n中等大，多双侧中等大，多双侧n乳头囊外生长乳头囊外生长n核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n无间质浸润无间质浸润n5 5年存活率达年存活率达90%90%以上以上浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤404050%(50%(最常见的卵巢恶性肿瘤最常见的卵巢恶性肿瘤)n 多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、灰白色。灰白色。n 半实性、多房，内外乳头半实性、多房，内外乳头n 细胞无极性，核分裂多细胞无极性，核分裂多n 间质浸
28、润间质浸润n 5 5年存活率年存活率202030%30%(2)(2)粘液性肿瘤：粘液性肿瘤：粘液性囊腺瘤：良性粘液性囊腺瘤：良性n占卵巢良性瘤的占卵巢良性瘤的20%20%n恶变率恶变率5 510%10%n多单侧、体积大多单侧、体积大(人体最大的肿瘤人体最大的肿瘤)n常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液n可自破形成腹膜黏液瘤可自破形成腹膜黏液瘤交界性黏液性囊腺瘤：临界恶性交界性黏液性囊腺瘤：临界恶性n 低度恶性低度恶性n 较大，少数双侧、表平面光滑较大，少数双侧、表平面光滑n 多房，内乳头细小多房，内乳头细小n 核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n 无间质浸润无间质
29、浸润粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤10%10%n 多单侧，瘤体较大多单侧，瘤体较大n 半实性，细胞明显异型半实性，细胞明显异型n 有间质浸润有间质浸润n 预后较浆液性癌好预后较浆液性癌好n 5 5年存活率年存活率404050%50%卵巢内膜样肿瘤卵巢内膜样肿瘤n 良性、少见、单房、表面光滑良性、少见、单房、表面光滑n 临界恶性瘤亦少见临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：卵巢内膜样癌：n 镜下极似子宫内膜癌，常并发子宫内膜癌镜下极似子宫内膜癌，常并发子宫内膜癌n 单侧，中等大、囊性或实性单侧，中等大、囊性或实性n 有乳头，血性囊液有乳头，血性囊液n 5 5年存活率年存活率
30、404050%50%2.2.生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤n 多胚层组织构成多胚层组织构成n 多为囊性多为囊性n 良恶性取决组织分化良恶性取决组织分化成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性、最常成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性、最常见见n占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的101020%20%、20204040岁多见。岁多见。n生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤的858597%97%。n畸胎瘤的畸胎瘤的95%595%515cm15cm。n中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为单房单侧。单房单侧。n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼畸胎瘤未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：n恶性
31、肿瘤恶性肿瘤n5 5年存活率年存活率20%20%n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成n主要为原始神经组织主要为原始神经组织n多实性，可有囊性区域，好发青少年多实性，可有囊性区域，好发青少年n复发及转移率高复发及转移率高无性细胞瘤无性细胞瘤n 中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的5%5%。n 好发青春期，生育期好发青春期，生育期,幼女老年妇女少见幼女老年妇女少见n 圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状n多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色n 间质多有淋巴细胞浸润间质多有淋
32、巴细胞浸润n 对放疗极敏感对放疗极敏感n 5 5年存活率年存活率90%90%内胚窦瘤内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤又名卵黄囊瘤n 罕见，恶性高罕见，恶性高n 多见于儿童及年轻妇女多见于儿童及年轻妇女n 单侧，瘤体较大，圆形或卵圆形单侧，瘤体较大，圆形或卵圆形n 切面部分囊性、组织脆切面部分囊性、组织脆n 瘤细胞产生瘤细胞产生AFPAFP，血液中，血液中AFPAFP与肿瘤消长有与肿瘤消长有 关，关，治疗和检测的重要标志物治疗和检测的重要标志物n 生长快，转移早生长快，转移早n 预后差预后差3.3.卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤：n占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-8%5-8%n来源原始性腺及间质来源原
33、始性腺及间质颗粒细胞瘤：低度恶性颗粒细胞瘤：低度恶性n 占性索间质肿瘤的占性索间质肿瘤的80%80%，卵巢肿瘤的，卵巢肿瘤的3 36%6%n 任何年龄发病，发病高峰任何年龄发病，发病高峰45-55y45-55yn 单侧，实性或部分囊性单侧，实性或部分囊性n 细胞可有黄素化细胞可有黄素化n 肿瘤组织分泌雌激素肿瘤组织分泌雌激素n 5 5年存活率年存活率80%80%n 少数在治疗多年后复发少数在治疗多年后复发 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 n 多良性，多单侧，大小不一多良性，多单侧，大小不一n 表面有有光泽、薄的纤维包膜表面有有光泽、薄的纤维包膜n 切面实性，灰黄色切面实性，灰黄色n 分泌雌激素分泌雌
34、激素n 常与颗粒细胞瘤并存常与颗粒细胞瘤并存 n 恶性卵泡膜细胞瘤较少见恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好预后较好 纤维瘤纤维瘤n 较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2 25%5%n 多见中年妇女多见中年妇女n 良性，多单侧，中等大良性，多单侧，中等大n 切面灰白色，实性坚硬切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征梅格斯综合征 -纤维瘤患者伴胸、腹水者纤维瘤患者伴胸、腹水者n 腹水经淋巴或横膈至胸腔腹水经淋巴或横膈至胸腔n 右胸水多见右胸水多见n 手术切除肿瘤后水自退手术切除肿瘤后水自退 4.4.卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤n占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤5 510%10%n原发灶
35、癌原发灶癌乳腺、胃、肠道乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他生殖道、泌尿道、其他库肯勃瘤库肯勃瘤n特殊的转移性腺癌特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道来源胃、肠道.双侧性，中双侧性，中等大等大,多呈卵巢状或肾形多呈卵巢状或肾形,多伴腹水多伴腹水.镜下见印戒镜下见印戒细胞细胞,预后极差预后极差 （四）（四）转移转移途径途径1.1.直接蔓延，种植播散：直接蔓延，种植播散：n主要转移途径主要转移途径n高危区高危区横膈，结肠侧沟，横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等大网膜、肠系膜，盆腔等2.2.淋巴道转移：淋巴道转移：n重要转移途径重要转移途径,可达可达50-60%.50-60%.n原发左侧癌转移几率高原
36、发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率期别、类型不同可影响转移率n有三种方式：有三种方式：n横膈为转移的好发部位横膈为转移的好发部位3.3.血行转移少见血行转移少见 终末期可转至肝、肺终末期可转至肝、肺（五）（五）临床临床分期分期nFIGOFIGO分期（分期（19861986）根据临床、手术、病理根据临床、手术、病理 n国际抗癌联盟国际抗癌联盟UICCUICC的的TNMTNM分期分期 T T原发肿瘤原发肿瘤 N N局部淋巴结局部淋巴结 M M远处转移远处转移n后附后附a a，b b，0 0，1 1，2 2等等 表示肿瘤大
37、小、累及范围表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移淋巴及远处转移n 应用限于首次治疗的患者应用限于首次治疗的患者（六）（六）临床临床表现表现1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状病程长，发展慢，无症状n中等大以上可自扪及包块中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好轮廓清，活动好2.2.恶性肿瘤：腹胀恶性肿瘤：腹胀 腹部包块腹部包块 腹水腹水n早期无症状早期无症状n病程短，发展快病程短，发展快n晚期恶病质、疼痛、压迫征晚期恶病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节
38、，淋巴结肿大散在结节，淋巴结肿大n腹水征象腹水征象（七）（七）诊断诊断1 1、病史：年龄、月经、婚育、病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史生活习惯、过去史、家族史2 2、临床表现：症状、临床表现：症状 局部体征局部体征3 3、辅助检查：、辅助检查：卵巢肿瘤的辅助检查卵巢肿瘤的辅助检查细胞学检查：细胞学检查：n 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片n 腹水找癌细胞腹水找癌细胞n 细针穿刺包块抽吸活检细针穿刺包块抽吸活检 B B型超声波检查：型超声波检查：n 检测肿块部位、大小检测肿块部位、大小 形态、性质、来源形态、性质、来源n 区别良恶性：区别良恶性：按瘤壁边界、回声按瘤壁边界、回声
39、间隔、腹水分级间隔、腹水分级 放射学诊断：放射学诊断：CT CT 、MRIMRI 腹腔镜：腹腔镜：诊断、分期，治疗诊断、分期，治疗 肿瘤血清标志物：肿瘤血清标志物：n抗原标志物抗原标志物 CA125CA125：上皮性癌：上皮性癌 ，35u/ml35u/ml AFP AFP：内胚窦瘤：内胚窦瘤 CEACEA：黏液性囊腺癌：黏液性囊腺癌n激素激素 -HCG-HCG：原发绒癌：原发绒癌 E E2 2：功能性肿瘤：功能性肿瘤n酶酶 AKPAKP：转移性癌：转移性癌 良恶性肿瘤的鉴别：良恶性肿瘤的鉴别：良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿
40、 n输卵管卵巢囊肿：炎性肿块输卵管卵巢囊肿：炎性肿块 n子宫肌瘤子宫肌瘤 n妊娠子宫妊娠子宫 n腹水腹水（八）（八）并发症并发症1.1.蒂扭转蒂扭转：发生率：发生率10%10%n中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，n突然一侧腹痛，恶心，盆腔包块突然一侧腹痛，恶心，盆腔包块,蒂根蒂根部压痛。部压痛。n蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管n结局：感染、坏死、破裂结局：感染、坏死、破裂。n处理：确诊后立即手术处理：确诊后立即手术 2 2.破裂破裂：发生率：发生率3%3%n原因：自发、外伤原因：自发、外伤n表现：腹痛、恶心、呕吐、内出血、表现：腹痛、恶心
41、、呕吐、内出血、腹膜炎、休克，腹膜炎、休克，n检查：腹压痛、包块缩小检查：腹压痛、包块缩小n处理：立即剖腹探查。处理：立即剖腹探查。3.3.感染感染：少见：少见 多为扭转、破裂结局，多为扭转、破裂结局，或邻近感染或邻近感染灶蔓延。灶蔓延。n表现：发热、腹痛、肌紧张、表现：发热、腹痛、肌紧张、WBCWBC升高升高n处理：手术切除肿瘤。处理：手术切除肿瘤。4.4.恶变恶变：早期不易发现：早期不易发现n表现：肿瘤增大快，双侧性表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水出现腹水属晚期属晚期（九）处理要点（九）处理要点1.1.良性肿瘤：确诊即手术，良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。术中快速病理。瘤样病变短期
42、观察。瘤样病变短期观察。2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤：手术手术为主为主 化疗化疗 放疗放疗（十）（十）随访随访与监测与监测1.1.时间：时间：术后术后1 1年：每月一次年：每月一次 术后术后2 2年：年：3 3月一次月一次 术后术后3 3年：年：6 6月一次月一次 3 3年以上：每年一次年以上：每年一次2.2.内容：症状内容：症状 体征体征 全身及盆腔检查全身及盆腔检查 B B超、超、CTCT、MRIMRI 肿瘤标志物肿瘤标志物二、护理（一）护理评估（一）护理评估n健康史n身体评估n心理社会评估（二）护理诊断及合作性问题（二）护理诊断及合作性问题1.焦虑/恐惧 与担心疾病可能危及生命有关2.营养失
43、调，低于机体需要量 与肿瘤慢性消耗、化疗、放疗反应有关3.预感性悲哀 与预感失去生育能力或失去健康有关（三）护理目标（三）护理目标n病人能讲出引起焦虑的原因，及减轻焦虑或恐惧的方法。n病人能讲出营养不足的原因，及增加营养的方法。n病人能表达出内心的悲哀，接受疾病现实，配合医护人员的医疗护理。（四）护理措施（四）护理措施1.提供心理支持n(1)提供医疗资讯n(2)鼓励病人家属参与医疗护理过程（四）护理措施（四）护理措施2.协助治疗n（1）手术治疗n（2）放疗的护理n（3）化疗的护理病例讨论病例讨论n病例：女，病例：女，3434岁，体检发现右附件区包岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，块半年
44、，无自觉症状，B B超提示右附件超提示右附件64cm64cm包块，内为液性暗区。包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？问题：如何处理？第第五五节节 妇科妇科手术手术患者的术前术后患者的术前术后护理护理 一一、妇科妇科手术手术的种类的种类1 1、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊手术手术2 2、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、术、次全子宫切除术、全子宫切除术、次全子宫及附件切除术、全子宫及附件次全子宫及附件切除术、全子宫及附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。切除术、子宫根治术、剖宫产术。二、
45、手术适应症二、手术适应症n子宫病变子宫病变n附件病变附件病变n性质不明的腹部肿块性质不明的腹部肿块n急腹症急腹症n分娩困难分娩困难三、手术前准备三、手术前准备1 1、心理支持、心理支持2 2、术前指导、术前指导:团队形式或个别会谈团队形式或个别会谈n术后可能出现的症状及对策术后可能出现的症状及对策n手术过程、术前准备手术过程、术前准备n认真做好术前合并症的处理认真做好术前合并症的处理n评估老年人的脏器情况评估老年人的脏器情况n营养营养3 3、手术前一天护理、手术前一天护理n备皮：上自剑突、下至大腿上备皮：上自剑突、下至大腿上1/31/3，两侧，两侧到腋中线，外阴部。到腋中线，外阴部。n消化道准
46、备：消化道准备：n镇静剂：镇静剂：n其他：其他：4 4、手术当日准备、手术当日准备n核查生命体征核查生命体征n询问自我感受询问自我感受n安置导尿管安置导尿管n阴道准备阴道准备n注射基础麻醉药物等注射基础麻醉药物等5 5、手术后护理、手术后护理n在恢复室：床边交班、体位、观察生命在恢复室：床边交班、体位、观察生命体征、尿量、缓解疼痛等。体征、尿量、缓解疼痛等。n在病房在病房n书后常见并发症的处理书后常见并发症的处理6 6、出院准备、出院准备7 7、急诊手术护理要点、急诊手术护理要点n提供安全环境提供安全环境n迅速完成术前准备迅速完成术前准备思考题1.为腹部手术病人制订一份术后护理计划。为腹部手术
47、病人制订一份术后护理计划。2.试述卵巢良恶性肿瘤的不同特点与护理措施。试述卵巢良恶性肿瘤的不同特点与护理措施。3.子宫切除病人常见的护理诊断有哪些？说明诊断依据。子宫切除病人常见的护理诊断有哪些？说明诊断依据。4.试述子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌的临床特点与护理试述子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌的临床特点与护理措施。措施。病例分析 张某张某，女，女，45岁，因岁，因“同房后阴道出血同房后阴道出血2月，血性米月，血性米泔样白带增多泔样白带增多1月月”入院。妇科检查：外阴、阴道无异常；入院。妇科检查：外阴、阴道无异常；宫颈重度糜烂，子宫大小正常、活动度好、前倾前屈位。宫颈重度糜烂，子宫大小正常、活动
48、度好、前倾前屈位。宫颈刮片巴士染色宫颈刮片巴士染色级。心电图、级。心电图、X线胸片、实验室检查线胸片、实验室检查三大常规及肝肾功等均无异常。根据病例，请问：三大常规及肝肾功等均无异常。根据病例，请问：（1）该病人最可能的医疗诊断是什么？）该病人最可能的医疗诊断是什么？（2）为了确诊，医生接下来应为该病人做哪些检查？）为了确诊，医生接下来应为该病人做哪些检查？（3）请你为该病人拟出一份护理计划及健康教育。）请你为该病人拟出一份护理计划及健康教育。病例分析 刘某刘某，女，女，33岁，婚后岁，婚后3年未孕，月经周期正常、量年未孕，月经周期正常、量多、有血块。妇科检查：宫体如孕多、有血块。妇科检查：宫
49、体如孕10周，前壁稍突出，周，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。请问：）。请问：（1）最可能的医疗诊断是什么？如何处理？）最可能的医疗诊断是什么？如何处理？（2）为该病人提出相应的护理诊断和护理措施）为该病人提出相应的护理诊断和护理措施。病例分析 张某张某，女，女，57岁，绝经岁，绝经5年后水样白带半年，阴道不年后水样白带半年，阴道不规则出血规则出血1个月，检查宫颈光滑，宫体稍大。个月，检查宫颈光滑，宫体稍大。请问：请问：（1）什么疾病可能性大，进一步应做什么检查？）什么疾病可能性大，进一步应做什么检查？（2）该病人的处理原则是什么？）该病人的处理原则是什么？（3）拟出相应的护理诊断和护理措施。）拟出相应的护理诊断和护理措施。