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1、婴 幼 儿 腹 泻吉林大学第一医院小儿消化内科1 15 5岁儿童的死亡原因 多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。腹泻呕吐水电解质平衡紊乱死 亡 原 因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染0 03 3岁儿童急性腹泻发病情况腹泻病原检出率的月份分布夏 季 腹 泻 、月病 原 体埃希氏大肠杆菌 痢疾杆菌感染秋 季 腹 泻 10、11、12月病 原 体 轮状病毒感染儿科常用的几种液体GS:（等渗）（高渗）0.9%NS:份NS份1.4%NaHCO3配成:等张溶液扩容NaHCO3:1.4%NaHCO3(等渗)5%NaHCO 3(高渗液)5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%Na
2、HCO3 4ml/kg，可提高血浆CO2CP 1mmol/L或VoL%。10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。见尿补钾，补钾浓度约 0.2%.3%，慢滴，忌推。ORS液成份：氯 化 钠 3.5g/L，枸 橼 酸 钠2.9g/L氯化钾1.5g/L 葡萄糖20g/L加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人常见的混合溶液的组成及应用溶液名称 张力 溶液组成（份）5%GS NS 1.4%NaHCO33：2：1 1/2张3 2 14：3：2 2/3张3 4 2 1：1液 1/2张1 1 2：1液 等张 2 1 4：1液 1/5张4 1 生理维持 1/3张 4 1(0.15
3、%KCl)病 因感染性非感染性 病原体 食物 日用品 手 玩具 消化道 肠道感染 肠 道 内 感 染 致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌 轮状病毒最多见 病毒病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻 其 他 霉 菌 寄 生 虫消 化 道 外 感 染呼吸道感染泌尿道感染中耳炎非感染因素饮食不当饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯进食过少 饥饿性腹泻气气候候影影响响天 气 炎 热,消 化 液 分 泌 减 少腹 部 受 凉,肠 蠕 动 增 快 等肠酶的缺陷肠酶的缺陷 原发
4、性或继发性小肠双糖酶缺乏其它其它 食物过敏,急性中毒等临 床 表 现 感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 食饵性腹泻 非感染性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻临临 床床 表表 现现胃肠道症状和体征胃肠道症状和体征腹泻 大便次数增多 蛋花汤样 大便性质改变 稀糊状 粘液脓血样呕吐 其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活跃病程分类急性腹泻病急性腹泻病 病程在病程在2 2周内周内迁延性腹泻病迁延性腹泻病 病程在病程在2 2周至周至2 2个月个月慢性腹泻慢性腹泻 病程在病程在2 2个月以上个月以上病情分类轻型轻型 无脱水无脱水,无中毒症状无中毒症状中型中型 轻至中度脱水轻至中度脱水,轻度中毒症状轻度中毒症状
5、重型重型 重度脱水或有明显中毒症状重度脱水或有明显中毒症状急性水样便腹泻：4次/天细菌性痢疾：稀烂脓血便急性腹泻：病程1 1周迁延性腹泻：病程2 2周2月慢性腹泻：病程2 2月根据临床症状分型 轻型腹泻 重型腹泻大便次数 10次日 10次日大便量 10ml/kg.次 10ml/kg.次脱水症状无/不明显 重度脱水中毒症状 无 明显胃 肠 道 症 状上吐下泻大便三多：量多、水多、次多全身中毒症状全身中毒症状发热 腹胀 拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）水、电解质平衡紊乱脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。精神状态轻度 稍差中度 萎靡/烦躁不安重度 神志
6、不清 皮肤弹性轻 度 可 中 度 较差 重 度 极差 前囟眼窝 轻 度 稍凹 中 度 明显凹陷重 度 极度凹陷 唇粘膜轻 度 稍干 中 度 干燥重 度 干裂 哭、尿 轻 度 有泪尿稍减中度 泪少尿明显减少重度 无泪.无尿或少尿 酸中毒 轻 度 无中 度 轻或中度 重 度 中或重度 末梢循环 轻度 好中度 稍差重度 极差，灰白冰冷，休克小儿腹泻脱水程度 判断及处理腹泻无脱水的判断及处理一般状况：良好眼窝凹陷：无口渴或饮水异常：无皮肤弹性：弹性好处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情腹泻有脱水的判断及处理一般状况：烦躁或有激惹眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴皮肤弹性：皮肤恢复原状较
7、慢处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理腹泻伴严重脱水的判断及处理一般状况：嗜睡或昏迷眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：不能饮水或不佳皮肤弹性：弹性恢复慢（2s)处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液；在转院前或转院途中，指导 母亲给小儿喂ORS液脱水性质 血清钠离子 高渗性脱水 150mmol/L 等渗性脱水 130150mmol/L 低渗性脱水 130mmol/L 病 因 高渗性 高热,水丢过多 补高渗液体,进水量等渗性 腹泻.呕吐等引起 低渗性 腹泻.呕吐时间长 用水多，用盐少 长期禁盐，用利尿剂 临床症状 高渗性 较轻 有高热及惊厥 等渗性 轻，吐泻低渗性 重 皮肤干
8、燥 高渗性 明显等渗性 一般 低渗性 不明显 末梢循环衰竭 高渗性 不易 等渗性 不易 低渗性 易发生电解质代谢紊乱 血清钾浓度低钾血症 3.5mmol/L 高钾血症 5.5mmol/L 病 因低钾血症 呕吐、腹泻 利尿剂长期使用 肾小管性酸中毒高钾血症 补钾过速 肾上腺皮质功能 肾衰少尿期，休克 临 床低钾血症 精神萎靡、四肢无力 心音低钝、尿潴留 腹胀、肠麻痹 膝反射减弱高钾血症 不安、恐惧、昏睡 心率慢或心跳骤停 E K G低钾血症 波低宽和倒置 波出现 Q-T间期延长 ST段下降高钾血症 波高耸 波消失 QRS波增宽 代谢性酸中毒PH值 7.357.45CO2CP 1827mmol/L
9、 4060 Vol%BE 3mmol/L病 因体内碱性物质大量丢失酸 性 物 质 产 生 过 多 或 排 出障碍长期服用酸性物质临 床 症 状呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味 轻度 中度 重度CO2CP Vol%3040 2030 20mmol/L 1318 913 9辅 助 检 查大便常规 潜血实验病原学检查生化检查 血气分析治治 疗疗治疗原则 合理用药合理用药b病毒性 无需用抗生素b大肠杆菌 氨苄青,SMZco,SMZco，呋喃唑酮 b空肠弯曲菌 氨苄青,SMZco,SMZcob耶尔森菌 SMZco,SMZco,氨基糖苷类b金葡菌 新青,先锋霉素b鼠伤寒菌 氨苄青,氨
10、基糖甙类,SMZco,SMZcob真菌性 酮康唑,制霉菌素等合理用药合理用药止吐 灭吐灵等止泻 早期一般不用,思密达腹胀 注意低钾,局部理疗,肛管排气粘膜保护剂微生态治疗 思密达治疗腹泻病固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。不影响其他药物的吸收作用。仅作用于消化道不被吸收入血。主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用微生态治疗恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌 近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议。活菌制剂的缺点：t 扰乱肠道菌群比例；t 存在致病的可能；t 传递耐
11、药性。预预 防防合理喂养 注意卫生 注意照料 防止交叉感染 加强环境卫生管理 增强体质 液液 体体 疗疗 法法 液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。适应症适应症:中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则补液原则:三定:定量,定性,定速三先后:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢三补:见酸补碱,见尿补钾,见惊补钙三观察:尿量(3(34 4小时增多)酸中毒(6(61212小时纠正)皮肤弹性(12(12小时恢复)定量定量累积损失量 治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量
12、 开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天101040ml/kg40ml/kg，酌情增减。生理需要量 维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天606080ml/kg80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻 50 90 50 90120120ml/kg ml/kg 中 50 50100 120100 120150150 重 100 100120 150120 150180180定性 低渗 等渗 高渗 定速第一天的补液方法定性定性等渗性脱水:1/21/2张液 2:3:1 2:3:1液 低渗性脱水:2/32
13、/3张液 4:3:2 4:3:2液 高渗性脱水:1/31/31/4 1:41/4 1:4液 张液 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻ml/kg ml/kg 中 重定性 低渗 2/3 2/3等张 等渗 1/2 1/22/32/3张 高渗 1/3 1/31/51/5张 定速第一天的补液方法 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻ml/kg ml/kg 中 重定性 低渗 等渗 高渗定速 8 81212小时补完 12 121616小时补完 8 810ml/kgh 5ml/kgh10ml/kgh 5ml/kgh第一天的补液方法 累积损失
14、累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻 50 90 50 90120120ml/kg ml/kg 中 50 50100 120100 120150150 重 100 100120 150120 150180180定性 低渗 2/3 2/3等张 等渗 1/2 1/22/32/3张 高渗 1/3 1/31/51/5张 定速 8 81212小时补完 12 121616小时补完 8 810ml/kgh 5ml/kgh10ml/kgh 5ml/kgh第一天的补液方法重度脱水的补液 2:1 2:1液（等张液）202030ml/kg,3030ml/kg,306060分钟内快速输入 按
15、上述补液方法继续补液。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。纠正酸中毒经验补碱经验补碱:5%NaCO5%NaCO3 3 5ml/kg 5ml/kg可提高COCO2 2CP 10Vol/dl(5mmol/L)CP 10Vol/dl(5mmol/L)根据根据CO2CPCO2CP结果补碱结果补碱:碱性液的mmolmmol数 =(40-CO2CPvol/dl)0.3 =(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg)(kg)=(18-CO2CPmmol/L)0.7 =(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg)(kg)5%NaCO5%NaCO3 3(ml)(ml)=(18-CO2
16、CPmmol/L)1=(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg)(kg)=(40-CO2CPvol/dl)0.5 =(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg)(kg)纠正低血钾补钾量补钾量:每日3 34mmol/kg(0.24mmol/kg(0.20.3g/kg)0.3g/kg)即1010KClKClml/kgml/kg严重缺钾者：严重缺钾者：每日mmol/kg(0.3mmol/kg(0.30.4g/kg)0.4g/kg)即1010KCl KCl ml/kgml/kg第2 2日及以后的补液补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理
17、需要量补。脱水未纠正者:按第1 1天补液的方法重新计算补充。口服补液口服补液u适用于轻、中度脱水。口服补液盐(ORS)(ORS)成分 每升含量 NaCl 0.35%3.5g NaCl 0.35%3.5g NaHCO NaHCO3 3 0.25%2.5g 0.25%2.5g KCl 0.15%1.5g KCl 0.15%1.5g 葡萄糖 2%20g 2%20g补 充 累 积 损 失 量:轻度脱水:50ml/kg50ml/kg 中度脱水:80 80100ml/kg100ml/kg 4 46 6小时内补完补充继续损失量:丢多少补多少 一般为每日30ml/kg30ml/kg 治疗效果的观察尿量前囟泪大便量皮肤弹性