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1、 中中 老老 年年 人人 合合 理理 用用 药药 概概 论论陶国枢陶国枢解放军总医院解放军总医院 老年医学研究所老年医学研究所一一中老年人目前中老年人目前用药问题现况用药问题现况 中老年人随着年龄的不断增长各中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6(4-6种种)，用药种类较多，用药种类较多(8-10(8-10种种)，药，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，物不良反应及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院
2、老年人药物不良反据调查，住院老年人药物不良反应发生率为应发生率为27.3%27.3%，是成年人的，是成年人的4 48 8倍。；老年人住院病因分析，药倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占物不良反应占15%15%30%30%，而年轻，而年轻人只占人只占3%3%。因此，老年人用药的品。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。种及剂量方面须格外小心谨慎。据调查，据调查，北京北京2323家三级特等及甲等医家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，院调查门诊处方中，6060岁以上老年人占岁以上老年人占就诊处方总数的就诊处方总数的26.1%26.1%（而老年人只占（而老年人只占人口的人口的15%15%
3、），平均每人用药），平均每人用药2 28 8 种，种，注射剂占注射剂占14.8%14.8%，注意注射药不经肝脏，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。首关效应，容易产生中毒反应。据调查，北京据调查，北京2323家三级特等及甲等医家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费抗感染药占全部药费的的31%31%，占第，占第1 1位（国外一般为第位（国外一般为第3 34 4位位，白蛋白占第，白蛋白占第3 3位，这是很不合理的，不仅位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导血源性
4、传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱养医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的活自已（现占我们医院收入的50%50%以上），应靠科学管理，节约开以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务及人性化服务,赢得患者的任赢得患者的任,就就会茯得双赢效果。会茯得双赢效果。120120摘自摘自2012年年SFDA ADR年度报告年度报告抗感染药抗感染药基本葯品基本葯品120万万85万万上上升升4748万万37万万上上升升30
5、10.3万万升升5 6 44。2万万31万万上上升升43 2011-2012 年年 药药 物物 不不 良良 反反 应应 比比 较较2020303040405050606070708080100100总例数总例数中药注射剂中药注射剂20122012201120116.6万万上上升升47上上升升30上上升升43(万万)1.8万万1.3万万0.6万万0.4万万1.6万万1.2万万上上升升46上上升升33上上升升50 2011-2012 年年 严严 重重 ADR 比比 较较摘自摘自SFDA ADR2012年度报告年度报告0.20.40.60.81.81.61.41.21.0(万万)抗感抗感染药染药48
6、.8其他其他(呼吸、内分泌、呼吸、内分泌、脑神经等脑神经等22.8)镇痛药镇痛药8消化消化5.9营养营养4.9 2012 年年 药药 物物 不不 良良 反反 应应 分分 布布SFDA2012年年ADR监测年度报告监测年度报告心血管心血管9.648万万11.5万万28.5万万9.6万万7.1万万5.9万万 从囯家食品药品监督管理局从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的发布的2012年药年药品不良反应品不良反应(ADR)监测年度报告得到如下用药安全提示：监测年度报告得到如下用药安全提示：(1)从数据监测分析，不良反应事件报告数按药物从数据监测分析，不良反应事件报告数按药物类别排名第一位的是头孢
7、菌素类，前四位分别是头孢曲类别排名第一位的是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松松(半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头、头孢呋辛孢呋辛(西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦(达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂抗生素增强剂)和头孢噻肟和头孢噻肟(半合成头孢三代半合成头孢三代)，值得临，值得临床医生警觉！床医生警觉！滥用抗菌药物问题严重，据报道，大滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、
8、环丙沙氧氟、环丙沙星等星等)耐药已非常显著，耐药已非常显著，19901990年大肠干菌对年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为诺氟沙星耐药率为1111。2006200620072007年度年度卫生部耐药监测中心在全国卫生部耐药监测中心在全国8484家医院监测家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为耐药率分别为71.371.3和和67.267.2，个别省市，个别省市对环丙沙星耐药率高于对环丙沙星耐药率高于8080，左氧氟沙星，左氧氟沙星耐药率接近耐药率接近8080。据统计，我国据统计，我国20102010年人均年消费抗生素为年人均年消费抗生素为1381
9、38克，而美国仅为克，而美国仅为1313克，是我国的克，是我国的1/101/10。有人说在。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前用量前1515位药品中有位药品中有1010种是抗生素。我国住院患种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达者抗生素使用率达7070，其中外科往院患者使用，其中外科往院患者使用率达率达9797。8080以上属滥用抗生素。在我国住院以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.71
10、1.7，预，预计未来计未来“超级耐药细菌超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。将成为人类头号杀手。在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星(口服口服吸收好，生物利用度吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强环丙沙星强 2 4 倍倍)。其次是阿奇霉素其次是阿奇霉素(大环内酯二代大环内酯二代)，口服吸收快，口服吸收快，药效高、半衰期长、药效高、半衰期长、1/日，抗菌谱广日，抗菌谱广,对革兰阴性、对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高抗菌活性强，较红霉
11、素高4 8倍。已上市倍。已上市20余年，余年，久盛不衰，每年全球销售久盛不衰，每年全球销售25亿美元，排名前亿美元，排名前20位。位。但最近发现有致命不良反应。但最近发现有致命不良反应。FDA 2013.3.12.发布警告发布警告:阿奇霉素阿奇霉素(辉辉瑞制药公司，希舒美瑞制药公司，希舒美)可引发可引发QT间期延长，间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、说明书。尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。者风险更大，可致猝死
12、。第第3位头孢曲松位头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗头孢三代，菌必治，罗氏芬氏芬)，半衰期长，半衰期长，1-2次次/日日。2013.3.14.SFDA公布公布2012年全国发生药年全国发生药品不良反应事件高达品不良反应事件高达120余万例，较余万例，较2011年年85万例升高万例升高43.8。其中严重反应。其中严重反应24万例万例(20)；西药；西药82.9，中药，中药17.1。按药物分类统计，前按药物分类统计，前5位分别是抗感染药占位分别是抗感染药占48.8高居第一位，高居第一位，,心血管系统药心血管系统药9.6(地高辛、地高辛、抗心律失常、抗高血压抗心律失常、抗高血压),镇痛药镇痛药8.0(
13、索密痛、索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林),消化系统药消化系统药5.9、营养及电解质药、营养及电解质药4.9,其他其他(呼吸、内分泌、呼吸、内分泌、脑神经、骨关节、皮肤、五官脑神经、骨关节、皮肤、五官)22.8。(2)从这些不良反应亊件分析大部分原因是：从这些不良反应亊件分析大部分原因是：超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧;手术前后预防性用药；手术前后预防性用药；超剂量、超长程用药；超剂量、超长程用药；不合理联合用药；不合理联合用药；给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中85以上是静脉用药所致。
14、须加强靜脉用药严格管理，以上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。(3)提高对中西药复方制剂和非处方药的安全度认提高对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从识。从报告报告中分析中分析ADR排名靠前的口服制剂有排名靠前的口服制剂有咳咳特灵片特灵片(胶囊、颗粒胶囊、颗粒)有有79家企业生产良莠不齐，含小家企业生产良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。，不易长期服用。维维C銀翹銀翹片片(含含扑尔敏、对乙酰氨基酚扑尔敏、对乙酰氨基酚105mg/片片、维、维C、银花、连翹等、银花、连翹等)、
15、鼻鼻炎康片炎康片(含含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)每次每次4片，片，3/日，易出日，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。消渴丸消渴丸(含黄含黄茋、生地黄、天花粉，益气、养阴、生津，茋、生地黄、天花粉，益气、养阴、生津，格列本脲格列本脲(优降糖优降糖)0.25mg/粒粒，10 粒，粒，3/d)，易出现低血糖。，易出现低血糖。抗感染药严重反应次数排名次序：头抗感染药严重反应次数排名次序：头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、头孢哌、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢
16、噻肟等。素、头孢噻肟等。中药不良反应中药不良反应20万万4千余例千余例(17.1)。前前5位分别是：清开灵注射液、参麦注射位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射射。注射射。中国的抗生素滥用已引来中国的抗生素滥用已引来WHO数次警告：如数次警告：如果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！据统计，最常见的不良反应是过敏据统计，最常见的不良反应是过敏(药疹、休药疹、休克克)、胃肠反应、胃肠反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎伪膜性肠炎)、二重感染、肝肾
17、功能损伤、血液系、二重感染、肝肾功能损伤、血液系统抑制统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血)、神经系统兴奋神经系统兴奋(失眠、癫痫失眠、癫痫)、含氟喹诺酮致肌腱、含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂等。炎、跟键断裂等。阿奇霉素阿奇霉素(大环内酯二代，口服吸收快，半衰期大环内酯二代，口服吸收快，半衰期长，长，1/日，对日，对 g-菌比红霉素强菌比红霉素强 4-8 倍，对支原体有倍，对支原体有效效)和头孢曲松和头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗氏芬，半衰头孢三代，菌必治，罗氏芬，半衰期长，期长，1-2次次/日日)。中药最多的则是中成药，龙胆泻。中药最多的则是中成药，龙胆
18、泻肝丸肝丸(含关木通、马兜铃酸含关木通、马兜铃酸)活络丹、补心丹、朱砂活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。中药饮片不良反应亦不少见，最近中药饮片不良反应亦不少见，最近文献检索文献检索,中药饮片不良反应涉及中药饮片不良反应涉及177味味中药，文献中药，文献716篇，共篇，共2 208例，分析原例，分析原因是因是,有的生产环境简陋，炮制粗糙，有的生产环境
19、简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃肠反应、损伤肝肾功能等。肠反应、损伤肝肾功能等。一个抗菌药物从化学结构研制到一个抗菌药物从化学结构研制到3 34 4期临床试验完毕期临床试验完毕,需历时需历时1010年，投资年，投资1010亿美元，而上临床滥用亿美元，而上临床滥用2 2年年,可使细菌可使细菌耐药率超过耐药率超过6060 70 70。国外规定，。国外规定，若抗菌药物耐药率超若抗菌药物耐药率超6060则属临床禁用则属临床禁用范畴范畴。这样的耐药速度将使我们回归到这样的耐药速度将使我
20、们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有各级医院住院病人中，每年约有19.219.2万人死于药源万人死于药源性疾病性疾病，远远超过传染病的死亡人数，远远超过传染病的死亡人数1515倍以上。倍以上。20082008年年2626种法定传染病共死亡种法定传染病共死亡12 62212 622人，前人，前5 5位分别为艾位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为因药物不良反应住
21、院的人数为250250万，其中有万，其中有1/51/5为为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有1 144是由于用药不当所致。是由于用药不当所致。首都医药首都医药杂志杂志,一篇有关药物不一篇有关药物不良反应调查，估计我国每年约有良反应调查，估计我国每年约有500-500-10001000万住院患者发生药物不良反应，药万住院患者发生药物不良反应，药物之间相互作用发生药物不良反应约占物之间相互作用发生药物不良反应约占7 7。并由专家开出。并由专家开出3 3组组“问题处方问题处方”在在5050家二级以上医院及家二级以上医院及1010家大型连锁药店
22、家大型连锁药店进行测试调查：进行测试调查：第第1 1组辛伐他汀与红霉素或罗红霉组辛伐他汀与红霉素或罗红霉素或烟酸、吉非贝齐合用。此二类药合素或烟酸、吉非贝齐合用。此二类药合用可产生严重肝、肾毒性及横纹肌溶解用可产生严重肝、肾毒性及横纹肌溶解现象，甚至可导致死亡。现象，甚至可导致死亡。5050家医院有家医院有4747家顺利开出处方家顺利开出处方(94(94)，没有，没有1 1位医生位医生告知这两类药会产生严重不良反应。告知这两类药会产生严重不良反应。第第2 2组左氧氟沙星与硫酸亚铁合组左氧氟沙星与硫酸亚铁合用用,结合成螯合物，影响其吸收，结合成螯合物，影响其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，可降低
23、左氧氟沙星抗菌作用，4848家家医院顺利开出处方，没有一位医生医院顺利开出处方，没有一位医生告知该两药不能同时服用。告知该两药不能同时服用。第第3 3组二甲双胍加氢氯噻嗪，可组二甲双胍加氢氯噻嗪，可使血糖升高，加重糖尿病病情。该使血糖升高，加重糖尿病病情。该组处方有组处方有4848家医院顺利开出，只有家医院顺利开出，只有6 6位医生告知氢氯塞嗪容易低钾，位医生告知氢氯塞嗪容易低钾，必要时需补钾，必要时需补钾，4242位医生位医生(87.5(87.5)无任何医嘱告知；无任何医嘱告知；上述上述3 3组组“问题处方问题处方”在在1010家连锁药店全家连锁药店全部同时购出，无一家药店告知药物不良反应。
24、部同时购出，无一家药店告知药物不良反应。医生和药师是安全用药的关键。这正是医生和药师是安全用药的关键。这正是“没有没有安全的药物，只有安全的医生和药师安全的药物，只有安全的医生和药师”，这说这说明医生和药师不仅承载着职业的责任，更有生明医生和药师不仅承载着职业的责任，更有生命的重托。这里也提醒患者在应用药物时，尤命的重托。这里也提醒患者在应用药物时，尤其以往没用过或不熟悉的药物必须刨根问底弄其以往没用过或不熟悉的药物必须刨根问底弄过究竟或细阅说明书，弄清楚了再用。不能完过究竟或细阅说明书，弄清楚了再用。不能完全把生命交给信任度很差的医生。全把生命交给信任度很差的医生。19901990年全国调查
25、年全国调查聋哑儿童为聋哑儿童为182182万万，其中用，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2424万人的速度万人的速度递增。聋哑人总数为递增。聋哑人总数为1 000 1 000 万，万，6060 8080与药物与药物不良反应有关。不良反应有关。据美国报道，每年有据美国报道，每年有10.610.6万人死于药源性疾病万人死于药源性疾病，占，占死因的第死因的第4 4位，仅次于心血管病，中风及肿
26、瘤。位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。中老年人各器官功能的衰退，中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响用的影响二二生理学研究资料显示：生理学研究资料显示：人人体体的的重重要要器器官官的的结结构构和和生生理理功功能能，自自成成年年（20252025岁岁）之之后后，就就以每年以每年 1 1的速度衰减。的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化中老年人各器官生理功能变化胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响 影响胃肠影响胃肠对药物的吸收，
27、对药物的吸收，易使胃肠功能易使胃肠功能障碍障碍中老年人中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元肾单元（200200万个）万个）8080岁为岁为 2020岁岁的的1/31/3饮水少饮水少高血压肾病高血压肾病糖尿病肾病糖尿病肾病药药 物物 排排 泄泄 缓缓 慢慢 半半 衰衰 期期 延延 长长药药 物物 易易 蓄蓄 积积 中中 毒毒药物代谢药物代谢 半衰期延长半衰期延长肝脏微粒体肝脏微粒体P450P450 酶活性酶活性脂脂 肪肪 肝肝慢性肝病慢性肝病药物不良反应发生率药物不良反应发生率 中老年人中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响肝脏功能衰退对药物代谢的影响中老年人中老
28、年人对药物反应差异很大对药物反应差异很大药物反应药物反应差异差异各器官功能各器官功能神经内分泌神经内分泌 免疫功能免疫功能 药物耐受性药物耐受性 个体差异个体差异过敏反应过敏反应中老年人常用药物之间中老年人常用药物之间 的相互作用的相互作用 及其不良反应及其不良反应 三三 中中老老年年人人由由于于一一人人多多病病，常常常常联联合合多多种种用用药药。据据调调查查，若若用用药药1515种种的的患患者者，不不良良反反应应发发生生率率为为5 51515，5 5 种种以以上上药药物物并并用用者者，不不良良反反应应发发生生率率可可增增至至20208080。现现就就常常见见的的几几类类容容易易发发生生相相互
29、互作作用用而而致致不不良良反反应应的的药物概述如下。药物概述如下。加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响 另一些药物的吸收，如地高辛、维生另一些药物的吸收，如地高辛、维生 素素B B2 2 只能在十二指肠和空肠才能吸收，只能在十二指肠和空肠才能吸收，当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 （普瑞博斯普瑞博斯）、）、莫沙必利莫沙必利合用时，因上合用时，因上 述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离 开吸收部位，减少吸收而降低疗效。开吸收部位，减少吸收而降低疗效。酶促作用，如巴比妥类催眠药物酶促作用，如巴比妥类催眠药物 可
30、促进另一些药物如可促进另一些药物如 受体阻受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。坏而降低疗效。酶抑作用，一些药可抑制另一酶抑作用，一些药可抑制另一 些药物代谢酶的活性，使后者些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效，药浓度，增强后者药物的疗效，甚至引起中毒甚至引起中毒。如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛尔（心得安）合用时，由于前者抑尔（心得安）合用时，由
31、于前者抑制了后者药物代谢酶的活性使心得制了后者药物代谢酶的活性使心得安血药浓度上升，加剧了对心血管安血药浓度上升，加剧了对心血管的抑制，可引起心率缓慢、血压降的抑制，可引起心率缓慢、血压降低，甚至休克。低，甚至休克。竞争血浆蛋白。许多药物吸收竞争血浆蛋白。许多药物吸收 或直接注射入血后，部分或大或直接注射入血后，部分或大 部分药物要与血浆蛋白结合，部分药物要与血浆蛋白结合，暂时不起作用，待以后缓慢释暂时不起作用，待以后缓慢释 放，以维持游离药物在血内的放，以维持游离药物在血内的 恒定浓度，以保证持久的药效。恒定浓度，以保证持久的药效。但药物与血浆蛋的的结合力有强但药物与血浆蛋的的结合力有强弱之
32、分，结合能力强的药物进入血液弱之分，结合能力强的药物进入血液后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失去了与血浆蛋白结合的机会，因而游去了与血浆蛋白结合的机会，因而游离药物在血中的浓度升高了，可增强离药物在血中的浓度升高了，可增强疗效，亦可引起中毒。疗效，亦可引起中毒。如阿司匹林与血浆蛋白结合力如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强，当与血浆蛋白结合力较弱的较强，当与血浆蛋白结合力较弱的药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤等合用时，可使后者血药浓度升高，等合用时，可使后者血药浓度升高，增强疗效
33、。若两药合用时间过久增强疗效。若两药合用时间过久又又不注意减量，则可引起中毒反应。不注意减量，则可引起中毒反应。竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难者，难者排泄减少，血浓度升高，增强疗者，难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑(复方新诺明，诺复方新诺明，
34、诺达明达明)：磺胺甲噁唑：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效剂十磺胺增效剂甲氧苄啶甲氧苄啶(TMP)，两者均从肾脏排泄，两者均从肾脏排泄，同时用同时用24h内内排泄排泄各减各减50,使使SMZ血漿血漿浓度提高浓度提高 4 倍。该药不易产生耐药性，倍。该药不易产生耐药性，须注意肾毒性，结晶尿、血尿。须注意肾毒性，结晶尿、血尿。中老年人用药原则中老年人用药原则四四合理用药四大要素：合理用药四大要素：安全安全 有效有效 经济经济 适当适当 安全安全是合理用药的前提，风险越小越好是合理用药的前提，风险越小越好有效有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心是合理用药的目的，以病人远期预后为中心 经济经济是病
35、人依从性良好的基础，否则不能坚持是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，患者适当、价位适当、达标适当，严格掌握用药指征，用药要少而精严格掌握用药指征，用药要少而精执行执行5 5种用药原则（不超过种用药原则（不超过5 5种药品）种药品）;有相互干扰作用的药慎用有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用可用可不用的药不用;不不滥滥用用药药；俗俗说说“三三素素一一汤汤”即即抗抗生生素素、激激素素、维维
36、生生素素及及输输液液(2009(2009年年我我国国用用掉掉静静脉脉输输液液118118亿亿瓶瓶袋袋，平平均均每每人人8 8袋袋，远远高高于于国国际际上上平平均均2-32-3袋袋)还还有有解解热热镇镇痛痛药药、镇镇静静催催眠药及未经论证的保健药。眠药及未经论证的保健药。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 (2004.4.(2004.4.卫生部卫生部)(1)(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据；重程度，作为选择抗菌药物重要依据；(2)(2)对
37、于非感染性发热，如手术、中暑、对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；药物热等，不随意使用抗菌药物；(3)(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物；不使用抗菌药物；(4)(4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药不釆用静脉或肌内注射给药;(5)(5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习
38、惯，医疗行政机构应根据物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。纳入医疗质量及医师晋升考核标准。(6)(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/32/31/21/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等类、头孢菌素类等内酰胺类药物，避免使用内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时
39、应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。以达到安全有效的目的。2008.4.9.2008.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制：用预警三级机制：一级：一级：细菌耐药率超过细菌耐药率超过3030药物，应将药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过细菌耐药率超过4040，须慎重应用；，须慎重应用；二级：二级：细菌耐药率超过细菌耐药率超过5050，应参照药，应参照药敏试验选
40、用；敏试验选用；三级：三级：超过超过7070，须暂停临床使用。，须暂停临床使用。2012.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、非限制使用、限制使限制使用、用、特殊使用特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。体对象和法律责任。1.非限制使用抗生素非限制使用抗生素，由具有处方权的医师，由具有处方权的
41、医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。廉，如青霉素。2.限制使用抗生素，限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。3.特殊使用抗生素，特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，该类药物多为新
42、近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。限抗令限抗令要求医院住院病人抗生要求医院住院病人抗生素使用率降至素使用率降至60以下，门诊病人降至以下，门诊病人降至20以下。为有效推进抗生素管理，卫以下。为有效推进抗生素管理，卫生部要求各级医院须建立实施生部要求各级医院须建立实施抗生素排抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权处方权3个月至半年。个月至半年。由各省卫生庁对各由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测
43、。级医疗机构实施监测。掌握好最佳的用药剂量掌握好最佳的用药剂量 最小剂量始，先用成人最小剂量始，先用成人1/10，1/51/5。注意微调注意微调 逐渐加量逐渐加量 病情稳定病情稳定 逐渐减量逐渐减量高高危危药药物物（洋洋地地黄黄、抗抗心心律律失失常常药药、抗抗高高血血压压药药、抗抗糖糖尿尿病病药药、抗抗肿肿瘤瘤药药、抗抗凝凝药药、抗抗生生素素、消消炎炎镇镇痛痛药药、睡睡眠眠药药、抗抗抑抑郁郁及及抗抗精精神神失失常常药药、麻麻醉醉药药等）治疗剂量接近中毒剂量等）治疗剂量接近中毒剂量。2014.1.14.美国美国FDA发表声明，建议停用一发表声明，建议停用一切含切含对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(扑热息
44、痛、百服宁、泰诺林、扑热息痛、百服宁、泰诺林、必理通、退热净必理通、退热净)超过超过325mg/片所有解热镇痛、片所有解热镇痛、治感冒的复方制剂，并对含有对乙酰氨基酚药品治感冒的复方制剂，并对含有对乙酰氨基酚药品说明书加黑框警示肝脏损伤风险。根据是在说明书加黑框警示肝脏损伤风险。根据是在FDA检索检索(1998-2003)ADR引发急性肝衰竭引发急性肝衰竭275例中，例中，对乙酰氨基酚过量对乙酰氨基酚过量(325mg/片，片，2g/d)者者,有有131例例(48),占第一位。国内缺乏该项统计资料。占第一位。国内缺乏该项统计资料。类类 别别药药 品品 对乙酰氨基酚含量对乙酰氨基酚含量复方感冒类复
45、方感冒类维维 C 银银 翹翹 片片(风热感冒风热感冒)105 mg，2片，片，3/d氨酚伪麻美芬片氨酚伪麻美芬片(白加黑白加黑)325mg，1-2片，片，2-3/d美扑伪麻片美扑伪麻片(新康泰克新康泰克)500 mg，1粒，粒，3/d鎮鎮 痛痛 药药对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚缓释片650mg，1片，片，2/d氨酚待因氨酚待因1号号500mg300mg氨酚待因氨酚待因2号号 我国上市常用含对乙酰氨基酚类药品我国上市常用含对乙酰氨基酚类药品可待因可待因8.4mg可待因可待因15mg速效伤风胶囊速效伤风胶囊250mg，1-2粒，粒，3/d感感 康康250mg，1片，片，2/d 损伤损伤 肝细胞线
46、粒体致超微结构破坏，肝细胞坏肝细胞线粒体致超微结构破坏，肝细胞坏死。临床可致恶心、呕吐、腹泻、精神不振、黄疸、死。临床可致恶心、呕吐、腹泻、精神不振、黄疸、腹水、肝昏迷、休克、弥漫性血管內凝血、肝肾综腹水、肝昏迷、休克、弥漫性血管內凝血、肝肾综合征、多器官功能衰竭、死亡。尤其是老年人、儿合征、多器官功能衰竭、死亡。尤其是老年人、儿童、孕妇、慢性肝病、饮酒者，为高危人群。童、孕妇、慢性肝病、饮酒者，为高危人群。解救：即早处理，抢救时间窗为解救：即早处理，抢救时间窗为10h以内，以内，10h，死亡率高。给予，死亡率高。给予N-乙酰半胱氨酸，口服，首剂乙酰半胱氨酸，口服，首剂140mg/kg，维持量
47、，维持量70mg/kg/4h。病重者亦可静脉注。病重者亦可静脉注射。射。遵循遵循“时间治疗学时间治疗学”的新概念，的新概念，掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药：按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨洋地黄、胰岛素晨4 466时给药，时给药，皮质激素皮质激素6868时给药，时给药，抗高血压药要峰前给药。抗高血压药要峰前给药。对对胃胃肠肠刺刺激激性性较较大大的的药药饭饭后后服服：抗抗生生素素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间睡前服
48、的药：睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药癌症止痛药(不能按需给药不能按需给药)等。等。掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间饭前服的药：饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗抗糖糖尿尿病病药药胰胰岛岛素素、磺磺脲脲类类、双双胍胍类类（拜拜糖糖平平须须与与食食品品同同服服）；利利胆胆药（利胆灵、利胆片）药（利胆灵、利胆片）随着肿瘤化疗不断深入
49、研究，发现有些抗随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有些抗肿瘤药物需要长时间维持一定血药浓度才能达肿瘤药物需要长时间维持一定血药浓度才能达到最佳疗效。目前推荐应用的先进方法是：到最佳疗效。目前推荐应用的先进方法是：如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿氟尿嘧啶嘧啶(5-FU)22.5g配成配成240ml，以便携式化疗，以便携式化疗泵泵5ml/h,缓慢持续靜脉滴注缓慢持续靜脉滴注48h，连续，连续2 3次次为为1疗程，休息疗程，休息3 4周，继续周，继续4 6疗程。疗程。先输亚叶酸钙可提高先输亚叶酸钙可提高5-FU疗效，但也可能增疗效，但也可能增加不良反应。加不良
50、反应。5-FU半衰期很短只有半衰期很短只有10 20min，只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细胞断肿瘤细胞DNA的合成，才能最大杀伤癌細胞，的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，亦可联合铂类亦可联合铂类(顺铂、顺铂、2代代卡铂、卡铂、3代代奥沙利铂等奥沙利铂等)发发挥更强大抑癌作用。不需住院，可帶泵回家输注，挥更强大抑癌作用。不需住院，可帶泵回家输注，节约了费用，方便了病人，提高了疗效。节约了费用，方便了病人，提高了疗效。能口服决不注射；能肌内注射决不静脉注射。能