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1、一例脑出血患者的护理 中心医院病史简介 1、*床，*，男性，44岁，因突发意识障碍5小时于2月27日11:37急诊平车收入院。入院查体：T 36.8，P 99次/分，R 25次/分，BP 215/120mmHg，SPO295%；深昏迷状态，GCS评分E1V1M2=4分，双侧瞳孔等圆等大，直径4.0mm，对光反射均消失，口唇无明显发绀，颈抵抗明显，胸廓形态正常，鼾式呼吸，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿罗音，心电示：HR99次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。双下肢肌张力增高，肌力检查无法查，双下肢无浮肿，病理征未引出。既往未至医院检查治疗，否认有高血
2、压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。入院后予完善相关术前准备后送手术室在局麻下行侧脑室钻孔引流术，术毕于2月27日13:58安返监护室监护治疗，术后留置经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，重症监护，心电监护，测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q1H，予护脑，护胃，抗感染，降压脱水，雾化吸入，口腔护理等对症支持治疗。于3月2日行 气管切开术，3月7日予停呼吸机辅助呼吸。3月11日11:28拔除脑室引流管，3月11日19:30出现双侧瞳孔变大，于同日21:30重置侧脑室引流管，3月17日予留置腰大池引流管，3月18日拔除侧脑室引流管。目前患者神志呈昏迷状态，GCS评分E1V1M2=4分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直
3、径约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，间有咳嗽咳痰，予按需吸痰等处理。2、入院诊断：1.右侧丘脑出血并破入脑室系统 2.梗阻性脑积水 3.脑疝形成 4.吸入性肺炎 5.高血压病3级 辅助检查头颅CT（2015-02-27，）示：1.右侧丘脑出血并破入脑室系统；2.梗阻性脑积水。2015/2/28 CT 影像学意见:1、“脑出血术后”改变，请结合临床。；2、支气管疾患伴双肺感染并双侧胸腔积液。检查提示颅内血肿无明显减少，侧脑室引流通畅。2015/3/6 CT 影像学意见:1、“脑出血术后”改变，现出血灶较前稍减少，请结合临床及随访复查；2、考虑支气管疾患伴双肺感染
4、、双侧胸腔少量积液。2015-3-20 CT 影像学意见:1、“脑出血治疗后”改变，现出血灶已基本吸收，请结合临床及随访复查；2、考虑左肺轻度感染、双侧胸膜炎症。痰真菌培养：无真菌生长,真菌涂片结果：未找到真菌孢子及菌丝,细菌涂片结果 G-杆菌（+）,细菌培养：鲍曼不动杆菌。2015/3/5血常规：白细胞数 15.88 109/L（3.97-9.15 109/L）,中性粒细胞数 12.74 109/L（2-7.7 109/L）。2015/3/10血常规：白细胞数 25.87 109/L,中性粒细胞数 21.39 109/L。1111月月1010日日：潜潜在在并并发发症症：有有再再出出血血、脑脑
5、疝疝、脑脑水水肿肿的的可可能能与与颅内压增高有关颅内压增高有关1 遵医嘱予以测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q1 h，测中心静脉压Q4h。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化并及时做好记录。2 遵医嘱按时应用脱水剂，甘露醇125ml静脉推注Q8h；0.9%NS+七叶皂甙20mg静脉滴注QD。3 保持病室安静，绝对卧床休息，抬高床头15-30，以减轻脑水肿。4 保持患者大便通畅，预防感冒，防止腹压增加。11月17日评价：患者未出现再出血、脑疝。1111月月1010日：清理呼吸道无效与患者意识障碍、肺部感染有关日：清理呼吸道无效与患者意识障碍、肺部感染有关1 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15
6、-20分钟，保持室温在18-22，湿度在50%-60%。2 每2小时翻身叩背一次，遵医嘱每天使用振动排痰仪排痰BID，遵医嘱予以氧气雾化吸入BID，以稀释痰液，有利于咳出。3 予患者体位引流，引流时密切观察患者的呼吸、血氧饱和度情况。4 遵医嘱予以氨溴索、细辛脑等液体静脉滴注。5 保持呼吸道通畅，予湿化液3-5ml/h持续微量泵入，及时清除呼吸道分泌物，不定时进行吸痰。6 行口腔护理BID。11月17日评价：以上措施均已实施，患者呼吸道通畅，SPO296-99%，但痰液仍较多，仍存在清理呼吸道无效。护理问题 护理措施 效果评价1111月月1010日日：潜潜在在并并发发症症：应应激激性性溃溃疡疡
7、（消消化化道道出出血血）与与应应激激状态有关状态有关 1 严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃内容物、柏油样大便、大便隐血阳性及血压降低、脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理。2 遵医嘱给予兰索拉唑等药物治疗。3 鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4 饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。11月17日患者胃管内引流出咖啡色胃液。予禁食、胃肠减压，云南白药0.5gQID。1111月月1010日日：营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量与与吞吞咽咽障障碍碍及及高高代代谢谢有关有关1 向家属讲解饮食与疾病的关系。2 遵医嘱已留置胃管，妥善固定，予以鼻饲安素粉、匀浆汤、果汁、蔬菜汁等营
8、养液Q2H，补充机体所需营养。3 遵医嘱予以人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养液输入，补充机体所需要的能量。4 了解患者经济状况，和家属商量为患者提供经济合理的饮食。11月16日患者胃内引流出咖啡色胃液，胃液隐血试验阳性，予禁食、胃肠减压，云南白药0.5gQID胃管注入。11月17日评价：患者仍存在营养失调，请营养科协助解决。1111月月1010日：体温高与肺部感染、中枢性高热有关日：体温高与肺部感染、中枢性高热有关。1 加强气管切开护理，保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，予以使用头孢他啶抗感染治疗，11月16日改为哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗。2 监测病人体温，每天6次，予以冰枕、
9、温水擦浴，冰敷大血管处。防冻伤：冰袋外加用布套，并定时更换位置，观察放置冰袋部位的皮肤及肢体末端：如手指、足趾、耳廓等处的血液循环，定期局部按摩，以防冻伤。3 降温30分钟后复测体温并记录。4 使用冰毯降温时，应注意监测肛温。5 随时更换汗湿的衣被，保持床单位干燥，防止病人受凉。6 给患者多喂温开水，进食清淡、易消化、高热量流质饮食。7 加强口腔护理，及时翻身。11月16日评价：患者体温仍有波动，在37度-39度之间，请呼吸科老师予以指导。1111月月1010日日：患患者者存存在在体体液液不不足足：与与机机体体高高代代谢谢、尿尿量量多多、使使用脱水剂有关用脱水剂有关1 密切观察患者的生命体征，
10、遵医嘱予以测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q1 h测中心静脉压 Q4h,并及时做好记录，并准确记录24小时出入水量。2 11月10日23：00遵医嘱用0.9%NS+多巴胺18ml微泵推注，根据血压的情况，调节泵入的速度。11月17日11:30暂停多巴胺组液体，患者血压维持在BP100/70mmHg左右。3 遵医嘱予以补液以及去氨加压素静脉滴注。11月18日评价：现患者血压波动在100-120/60-75mmHg。1111月月1010日日：潜潜在在并并发发症症：与与皮皮肤肤完完整整性性受受损损疾疾病病致致感感觉觉运运动动功能受损，血液循环不良有关功能受损，血液循环不良有关 1 每2个小时更换卧位一
11、次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，以防擦伤皮肤。各种导管、监护导联线避免压于身体下。保持床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。2 予患者睡气垫床，使用三角垫翻身，骨骼隆突处垫软枕保护。3 保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴区。4 躁动时予带约束手套防止抓伤皮肤。5 加强营养，提高抵抗力。目前患者皮肤完整，未出现压疮。1111月月1010日日：潜潜在在并并发发症症：深深静静脉脉血血栓栓与与1 1长长期期卧卧床床活活动动减减少少2 2疾病致血液呈高疑状态疾病致血液呈高疑状态:高血脂、高血压有关高血脂、高血压有关 1 加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次，每次20-30分钟。予
12、气压治疗，每日两次。2 平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。3 严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状。4 避免在下肢进行静脉输液。目前患者未出现相关并发症。1111月月1010日日：有有感感染染的的危危险险 （颅颅内内、口口腔腔、呼呼吸吸道道、肺肺部部、泌泌尿尿系系感感染染)与与1 1组组织织完完整整性性受受损损2 2侵侵袭袭性性操操作作 3 3 机机体体抵抵抗抗力下降有关力下降有关 1 保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次30分钟。2 治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，接触患者前后洗手，注意手部卫生，预防外源性感染。3 每日口腔护理两次，定时翻身拍背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。
13、4 给予鼻饲液前将病人的床头抬高15-30，注入量每次不超过200ml，注食后尽量避免立即翻身、拍背、吸痰，以免食物反流。5 做好留置导尿的护理:（1）观察尿液的颜色、性状、量。（2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者，应每月更换尿管一次，每周更换尿袋两次，尿道口消毒两次。（3）予病人多喂水，以达到尿路口自洁作用。（4）定时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。1111月月1010日：便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。日：便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。1 保证患者饮食中纤维素的含量，增加润肠通便的食物如香蕉、蜂蜜、果汁、蔬菜汁等。保证充足水分的摄入。2 进行适当的腹部按摩，顺结肠走行
14、方向作环形按摩，刺激肠蠕动。3 合理的使用缓泻剂，必要时可给予灌肠。11月19日患者解大便一次。1111月月1010日日：有有肢肢体体废废用用综综合合征征的的危危险险：1 1）与与长长期期卧卧床床 2 2）意意识障碍不能自行更换体位有关识障碍不能自行更换体位有关1 翻身和进行其他各种治疗护理操作时，尽量保持患者肢体功能位。2 平卧时足底放软枕，使足底与床面垂直，保持踝关节功能位，同时避免重物压迫，防止足下垂。3 患者病情稳定后予以被动锻炼，从小关节到大关节做屈曲和伸展活动，手法轻柔，每天两次，每次20-30分钟。目前患者未出现相关并发症。1111月月1010日日：焦焦虑虑：与与角角色色功功能能突突然然发发生生改改变变、监监护护室室封封闭闭式管理有关式管理有关1 跟家属讲解患者的病情、病因、正在采用的治疗方法及预后，治疗过程可能会出现的问题，帮助他们接受现实，认识疾病，克服焦躁，悲观的情绪。2 对家属的反复提问耐心倾听、解释减轻家属的不安，与家属建立互相信任的良好关系。3 了解患者的经济情况，告知相关医保政策知识，以减轻家属的心理负担。4 告知监护室的探视制度以及监护室封闭管理的必要性。患者家属目前能较好的配合医护工作，心态较积极。患者目前需要解决的问题：1 清理呼吸道无效，肺部感染，痰液较多。2 营养失调，低于机体需要量。