糖尿病流行现状及诊治进展.ppt

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1、1安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院内分泌科内分泌科 章秋章秋糖尿病流行现状及诊治进展糖尿病流行现状及诊治进展目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 糖尿病概述v是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢性疾病；性疾病；v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神久病者可引起多

2、系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；经、血管等慢性进行性病变；v每年因糖尿病死亡每年因糖尿病死亡300300万以上，已成为继心万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第脑血管疾病、肿瘤之后的第3 3大杀手。大杀手。糖尿病发生慢性并发症危害失明危害危害后果后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 2006n 糖尿病糖尿病n 糖尿病前期糖尿病前期8倍倍中国糖尿病病人：中国糖尿病病人：9240万万居世界前列居世界前列全球糖尿病病人：全球糖尿病病人：2.46亿亿2型糖尿

3、病占型糖尿病占90%患病率患病率(%)糖尿病流行现状糖尿病流行现状Yang W,et al.NEJM,2010糖尿病分型以2型糖尿病为主7妊娠糖尿病DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998)在在2 2型糖尿病诊断时，型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵胰岛素抵抗抗空腹血糖空腹血糖胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢

4、紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L9Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61St

5、andards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：控制目标：A1C7%,A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格严格的血糖控制严格的血糖控制 1 适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长血管并发症；合并多种疾

6、病；糖尿病病程长 控制目标：比控制目标：比A A1C1C7%7%宽松的血糖控制目标宽松的血糖控制目标相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 3血糖控制目标个体化血糖控制目标个体化象正常人一样工作象正常人一样工作结婚生育结婚生育长寿长寿11象正常人一样生活象正常人一样生活目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的种类及使用原则胰岛素的种类及使用原则l糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDS group.UKPDS 16.D

7、iabetes 1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病早筛查和早诊断糖尿病 意义重大意义重大！综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式饮食治疗是基础、前提l糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗l控制总能量的摄入l根据体重情况适当减少总能量摄入l合理均衡分配各种营养物质l超重和肥胖者15戒 烟l吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关险增高相关l应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟包括谷类、薯类和杂豆，是日

8、常膳食中能量包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量 的主要来源，每天应该吃的主要来源，每天应该吃250250400400克克选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”错误！错误！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食中国居民膳食指南（2011年版）谷物类是能量的主要来源尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质蛋白，可适当多吃一些；质蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；动物内脏含

9、胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至建议每天吃半个至1 1个鸡蛋；个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300300克；克；大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量量 30305050克，也可吃克，也可吃5 51010克坚果替代相应的大豆。克坚果替代相应的大豆。中国居民膳食指南（2011年版）提示：提示：肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在0.8g/kg体重以下体重以下关于肉、蛋类的摄入每日油脂类摄入量应不超过每日油脂类摄入量应不超过252530

10、30克克在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等籽油等应经常更换烹调油的种类应经常更换烹调油的种类警惕看不见的油脂坚果类警惕看不见的油脂坚果类食盐的摄入量每日不应超过食盐的摄入量每日不应超过6 6克克中国居民膳食指南（2011年版）15 15 粒花生米粒花生米 一小把瓜子一小把瓜子一矿泉水瓶盖的盐一矿泉水瓶盖的盐 6 6克克一啤酒瓶瓶盖的盐一啤酒瓶瓶盖的盐 3 3克克 10毫升油毫升油油脂类和盐的摄入蔬菜中含有丰富的维生素

11、和膳食纤维，且多数碳水化合物蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物 含量较低含量较低每天蔬菜摄入量要达到每天蔬菜摄入量要达到300300500500克克要限制炒菜用的油量，一般每人每天要限制炒菜用的油量，一般每人每天2525毫升毫升中国居民膳食指南（2011年版）保证蔬菜的摄入每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小每天吃一个网球大小的苹果和梨每天吃一个网球大小的苹果和梨每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食用标准碗盛米饭，每次为用标准碗盛米饭，每次为2 2两两中华医学会糖尿病学分会糖

12、尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.快速确定食物份量的小贴士中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.将餐盘想象成由三部分组成将餐盘想象成由三部分组成分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:12:1:1肉类肉类（蛋白质）（蛋白质）主食主食(碳水化合物碳水化合物)蔬菜蔬菜建议正餐的食物比例目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的种类及使用原则胰岛素的种类及使用原则l糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展

13、l口服降糖药的分类及作用机制口服降糖药的分类及作用机制l口服降糖药的使用方法口服降糖药的使用方法l口服降糖药的副作用口服降糖药的副作用l制定治疗方案时应考虑的问题制定治疗方案时应考虑的问题口服降糖药物口服降糖药物降糖药物分类降糖药物分类抗高血糖药：抗高血糖药：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独应用不引起单独应用不引起低血糖低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖DDP-4抑制剂抑制剂降血糖药：降血糖药：磺脲类磺脲类可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸

14、衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素口服降糖药分类口服降糖药分类1 1、双胍类、双胍类2 2、促胰岛素分泌剂、促胰岛素分泌剂磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类3、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4 4、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类5 5、DDP-4DDP-4抑制剂抑制剂促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢各种降糖药的不同作用机制二甲双胍五十多年的风雨历程1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010医生支持率医生支持率十年期十年期临床

15、首次临床首次使用使用1957糖尿病预防计划糖尿病预防计划（DPP）2002格华止格华止在美国批准上市在美国批准上市1995乳酸酸中毒乳酸酸中毒美国停用美国停用苯乙双胍苯乙双胍1978美国美国“大学联大学联合合糖尿病研究计糖尿病研究计划划”（UGDP）关于苯乙双胍关于苯乙双胍的研究结果的研究结果 1968糖尿病指南：糖尿病指南：格华止格华止为一线药为一线药2000UKPDS：二甲双胍二甲双胍治疗后治疗后死亡率致残率死亡率致残率 1998 2005IDF指指南南 2008ADA/EASD共识共识36二甲双胍多重机制，全面降糖1.Kirpichnikov D,et al.Ann Intern Med

16、.2002;137(1):25-33.2.Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-33.3.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-301.4.Green BD,et al.Eur J Pharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收增加活性增加活性GLP-1浓度浓度通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出提高外周组织提高外周组织葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输

17、出以降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖全面降低血糖全面降低血糖二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答37胰岛素促泌剂作用机制胰岛素促泌剂作用机制那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格列奈类特点格列奈类特点l起效快，达峰快，排泄快起效快，达峰快，排泄快l不进入胰岛不进入胰岛细胞细胞,餐时释放胰岛素餐时释放胰岛素,改善胰岛素改善胰岛素分泌时相，

18、有效模拟生理性胰岛素分泌分泌时相，有效模拟生理性胰岛素分泌l进餐服药，不进餐不服药，灵活方便进餐服药，不进餐不服药，灵活方便l葡萄糖依赖性降糖作用葡萄糖依赖性降糖作用l瑞格列奈瑞格列奈9292通过粪胆排泄，可用于轻中度肾功通过粪胆排泄，可用于轻中度肾功能不全病人能不全病人糖苷酶抑制剂作用机制 竞争性抑制小肠中的-糖苷酶CH2OHHOOHOHO HNCH2HOHOOCH2OHOHOOHOOCH2OHOHOHOOH阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖葡萄糖葡萄糖微绒毛运动微绒毛运动寡寡 糖糖来自淀粉的寡糖来自淀粉的寡糖微绒毛微绒毛肠细胞肠细胞CH2OHHOOHOOHCH2HOOHOCH2OHOOHOH

19、OOCH2OHOHOOHO噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994l口服降糖药的分类及作用机制口服降糖药的分类及作用机制l口服降糖药的使用方法口服降糖药的使用方法l口服降糖药的副作用口服降糖药的副作用l制定治疗方案时应考虑的问题制定

20、治疗方案时应考虑的问题口服降糖药物口服降糖药物1、双胍类药物T T2 2D DM M病人病人一线用药，无禁忌一线用药，无禁忌者首选者首选除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生对多囊卵巢综合征有益对多囊卵巢综合征有益对对IGTIGT有效，有预防作用有效，有预防作用二甲双胍最小有效剂量，二甲双胍最小有效剂量，500500mg/mg/日日 最大剂量最大剂量20002000mg/mg/日日双胍类药物注意事项 与胰岛素或促泌剂联合使用可能增加低血糖的风险与胰岛素或促泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严、肝功能不

21、全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用使用碘化造影剂时，应暂时停用4848小时小时【老年患者用药老年患者用药】6565岁以上老年患者慎用，通常不岁以上老年患者慎用，通常不用最大剂量并定期检查肾功能。不推荐用最大剂量并定期检查肾功能。不推荐8080岁以上岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。肾功能未降低。2、磺脲类药物种类及特点药药名名mg/片片用量用量mg日服日服药次数药次数半衰期半衰期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲50015002-33286-8格列本脲格列本脲2

22、.52.5-101-31016-24格列奇特格列奇特 40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪格列吡嗪 2.5，55-201-377-24格列喹酮格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲格列美脲1,2,31-615924使用方法适用于适用于2 2型糖尿病病人，非肥胖者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步小剂量起步餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整每种药物最大剂量通常为每种药物最大剂量通常为6 6片片可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用酮类、胰岛素合用3、格列奈类瑞格列奈（诺

23、和龙、孚乃迪）瑞格列奈（诺和龙、孚乃迪）短效，短效，2-42-4小时内促进胰岛素分泌，恢复餐后胰小时内促进胰岛素分泌，恢复餐后胰岛素早期分泌相岛素早期分泌相剂量：剂量：0.5mg2mg0.5mg2mg，每餐前服，最大单次剂量为，每餐前服，最大单次剂量为4mg4mg餐时调节剂餐时调节剂参见参见FDA(FDA(美国食品药物管理局美国食品药物管理局)、EMEA(EMEA(欧洲药物评审局欧洲药物评审局)、SFDA(SFDA(中国食品药品监督管理局中国食品药品监督管理局)批准的产品说批准的产品说明书明书各种口服药对肾脏的影响各种口服药对肾脏的影响药物种类药物种类 肾脏方面禁忌症肾脏方面禁忌症阿卡波糖阿卡

24、波糖 严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率251.5mg/L1.5mg/L）格列喹酮格列喹酮 晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者格列齐特格列齐特 严重肾功能不全禁用严重肾功能不全禁用格列美脲格列美脲 严重肾功能禁用严重肾功能禁用瑞格列奈瑞格列奈 无无 4、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂v轻度空腹血糖上升的病人轻度空腹血糖上升的病人v餐后高血糖的病人餐后高血糖的病人v可以和二甲双胍、胰岛素或胰岛素促泌剂合用可以和二甲双胍、胰岛素或胰岛素促泌剂合用v糖耐量异常的病人糖耐量异常的病人v阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖l优点：优点：v单用不发生低血糖单用不发生低血糖v对肝肾功能影响较小，不

25、增加心血管不良事件，对肝肾功能影响较小，不增加心血管不良事件，适合老年患者适合老年患者l服药方法：同第一口饭嚼服。服药方法：同第一口饭嚼服。50mg 50mg tidtid，逐渐加，逐渐加量至量至100 50mg 100 50mg tidtid。5 5、噻唑烷二酮噻唑烷二酮l2 2型型糖尿病患者单用或联合使用糖尿病患者单用或联合使用l药物：吡格列酮、罗格列酮药物：吡格列酮、罗格列酮l适用人群：年轻，肥胖适用人群：年轻，肥胖T2DMT2DMl联合用药：二甲双胍，促胰岛素分泌剂，糖苷联合用药：二甲双胍，促胰岛素分泌剂，糖苷酶抑制剂酶抑制剂l作用特点：降血糖疗效出现慢但持久，作用特点：降血糖疗效出现

26、慢但持久，2-32-3月见月见效效l口服降糖药的分类及作用机制口服降糖药的分类及作用机制l口服降糖药的使用方法口服降糖药的使用方法l口服降糖药的副作用口服降糖药的副作用l制定治疗方案时应考虑的问题制定治疗方案时应考虑的问题口服降糖药物口服降糖药物53不良不良反应反应住院患者住院患者ADR死亡率死亡率0.32%1每年致死性每年致死性ADR超过超过1万例万例1 居人口死亡原因排名第居人口死亡原因排名第4位位1ADR中处方药占中处方药占97.4%2每年因不良反应入院每年因不良反应入院250万万3每年因不良反应死亡每年因不良反应死亡19.3万万3美美国国中中国国1.Lazarou J,et al.JA

27、MA 1998,279:1200.2.国家食品药品监督管理局官方数据3.杨建哲等.延安大学学报（医学科学版）,2006;4:79.ADR：不良反应WHO数据显示：数据显示：全世界全世界1/3患者的死亡不是由于疾病本身，而是药物不良反患者的死亡不是由于疾病本身，而是药物不良反应以及患者不合理用药所致应以及患者不合理用药所致并非并非FDAFDA批准的药物都经得起临床考验批准的药物都经得起临床考验已被淘汰的降糖药已被淘汰的降糖药心血管死亡风险增加甲磺丁脲甲磺丁脲1,2严重乳酸酸中毒苯乙双胍苯乙双胍3肝衰竭曲格列酮曲格列酮4心血管死亡风险心血管死亡风险Muraglitazar5197019782000

28、20051.王燕燕，中华内分泌代谢杂志 2002;18(1):76-77.2.Meinert CL.Diabetes 1970.19(Suppl.2):785830,3.ULF BERGMAN,et al.British Medical Journal,1978,2,464-466.4.A.J.Scheen.Diabetes Metab 2001,27,305-313.5.Nissen SE,et al.JAMA.2005 Nov 23;294(20):2581-6.Allison B.NEJM，september 11,2008，1092-1095“降糖试验的规模和持续时间必须依赖于降糖药的

29、分子作用机制，以及体外和动物实验中发生不良事件的数量”“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”FDAFDA：上市的药物也要再评价心血管安全性！：上市的药物也要再评价心血管安全性！患者安全目标中药品安全是重点患者安全目标中药品安全是重点提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性2007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱医协会发2006第 027 号 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生目标二目标二严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理

30、规范严格防止手术患者、部位及术式错误的发生建立临床实验室“危急值”报告制糖尿病患者关注药品安全糖尿病患者关注药品安全终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关注患患 者者药品药品安全性安全性降糖药的不良反应降糖药的不良反应降糖药降糖药低血低血糖糖体重增加体重增加水肿水肿胃肠道胃肠道不良反应不良反应乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒肝毒性肝毒性双胍类双胍类 噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类 磺脲类磺脲类 非磺脲类非磺脲类胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂 糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 胰岛素胰岛素 促泌剂胰岛细胞分泌胰岛素促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用促泌剂不良反应：促泌剂不良反应：低血糖低血糖营养不良身体状态

31、有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂TZDTZDl肝毒性是严重不良反应肝毒性是严重不良反应l常见不良反应是水钠潴留常见不良反应是水钠潴留l增加心血管风险，心衰患者禁用增加心血管风险，心衰患者禁用l肝、肾功能不全患者慎用肝、肾功能不全患者慎用l骨折患者慎用骨折患者慎用选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降老年：低血糖的危害更大，肾功能下降选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药拜糖平、糖适平、诺和龙拜糖平、糖适平、诺和龙处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：不使用二甲双胍和噻唑烷二酮不使用二甲双

32、胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲类口服降糖药慎重使用磺脲类口服降糖药首选药物：胰岛素首选药物：胰岛素选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平）岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）二甲双胍二甲双胍胰胰岛素素糖苷糖苷酶抑制抑制剂TZDsDPP-IV抑制抑制剂促分泌促分泌剂降糖药物降糖药物:不同作用机制的联合不同作用机制的联合OAD+基基础胰胰岛素素OAD+每日多次注射胰每日多次注射胰岛素素生活方式生活方式OAD*单药OAD 联合用合用药OA

33、D 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10HbA1c=7%HbA1c=6.5%早期治疗达标是提高达标率的关键手段早期治疗达标是提高达标率的关键手段早期治疗达标是提高达标率的关键手段早期治疗达标是提高达标率的关键手段*OAD=口服降糖口服降糖药物物Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.早达早达标小小剂量量机制互机制互补延延缓病程病程 消渴丸消渴丸中药？西药？中药？西药？消渴丸组方“非常7+1”目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展

34、糖尿病治疗进展 胰岛素的临床应用1 1、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素治疗的起始时机2 2、胰岛素的种类、胰岛素的种类3 3、个体化的胰岛素治疗方案、个体化的胰岛素治疗方案4 4、胰岛素治疗的副作用、胰岛素治疗的副作用何时开始启用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿A1型 糖 尿 病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰

35、岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿胰岛素的临床应用1 1、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素治疗的起始时机2 2、胰岛素的种类、胰岛素的种类3 3、个体化的胰岛素治疗方案、个体化的胰岛素治疗方案4 4、胰岛素治疗的副作用、胰岛素治疗的副作用胰岛素种类改进l猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分l人胰岛素：短效、中效、预混人胰岛素：短效、中效、预混l胰岛素类似物：胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素按来

36、源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年l猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；l可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；l来源广泛，价格便宜l基因重组技术合成，免疫原性低；l不能更好地模拟生理胰岛素分泌；lNPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长l基因工程技术合成；l与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；l与人胰岛素相比低血糖发生风险低第第1 1代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第2 2代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第3 3代胰岛素制剂代胰岛素制剂第1-2-31-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求常用胰岛素及其作用特点常用胰岛素及其作用特点 胰岛

37、素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间餐时餐时胰岛素胰岛素短效人胰岛素（第短效人胰岛素（第2代）代）15-60min2-4h5-8h超短效胰岛素类似物（第超短效胰岛素类似物（第3代）代）（门冬胰岛素）（门冬胰岛素）10-20min1-3h3-5h（赖脯胰岛素）（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础基础胰岛素胰岛素中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPH）（第（第2代）代）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（第（第3代）代）2-3h无明显峰值无明显峰值24h预混预混胰岛素胰岛素预混人胰岛素（第预混人胰岛素（第2代）代）（H

38、I30R,HI70/30）30min2-12h14-24h(HI50R)30min2-3h10-24h预混胰岛素类似物（第预混胰岛素类似物（第3代）代）（预混门冬胰岛素（预混门冬胰岛素30）10-20min1-4h24h（预混赖脯胰岛素（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素注射笔胰岛素高压注射器胰岛素高压注射器智能电子注射笔智能电子注射笔智能电子注射笔操作简单操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显示余量显示适时显示笔芯内的剩余剂量；节约药量节约药量0.5单位排气量，节约药；液晶显示液晶显示LCD背光、大

39、字体，视力不佳看的清；提醒功能提醒功能定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；记录查询记录查询 随时查阅注射记录，避免重复注射；兼容性强兼容性强 适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。胰岛素治疗模式的改进l最方便、最现代化的注射方式最方便、最现代化的注射方式l自动定时定量地注射胰岛素，能自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌较好模拟生理性胰岛素分泌l可以准确控制胰岛素的输入剂量，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下岛素输入患者皮下l随着技术的发展，胰岛素泵越发随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方小巧，功能亦不

40、断完善，携带方便便胰岛素泵胰岛素泵胰岛素应用途径的改进胰岛素应用途径的改进非注射胰岛素给药途径包括非注射胰岛素给药途径包括:l鼻腔给药鼻腔给药l 口腔喷雾口腔喷雾l直肠栓剂给药直肠栓剂给药 l滴眼剂滴眼剂l透皮或口腔粘膜给药透皮或口腔粘膜给药 l 口服胰岛素口服胰岛素胰岛素的临床应用1 1、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素治疗的起始时机2 2、胰岛素的种类、胰岛素的种类3 3、个体化的胰岛素治疗方案、个体化的胰岛素治疗方案4 4、胰岛素治疗的副作用、胰岛素治疗的副作用个体化的胰岛素治疗方案方案方案什么时候启用什么时候启用l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l2型糖

41、尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l1型糖尿病在蜜月期阶段 每日多次皮下注射l基础-餐时方案l每日三次双时相门冬胰岛素30基础胰岛素方案l绝大多数1型糖尿病患者l2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖l患有妊娠糖尿病l初诊2型糖尿病患者的高血糖l1型糖尿病患者l计划受孕和已孕的糖尿病妇女l需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗方方案案预混胰岛素方案中国2型糖尿病防治指南.2010年版，讨论稿.胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰

42、岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药李鸣，家庭用药.2011,第2期初发初发2 2型糖尿病伴高血糖患者型糖尿病伴高血糖患者胰岛素强化治疗获益胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者初发糖尿病患者部分部分细胞细胞功能恢复功能恢复停药后血糖停药后血糖水平平稳水平平稳糖尿病的“蜜月期”短时间（1-2周）胰岛素强化治疗 李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312胰岛素的临床应用1 1、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素治疗的起始时机2 2、胰岛素的种类、胰岛素的种类3 3、个体化的胰岛素治疗方案、个体化的胰岛素治疗方案4 4、胰岛素治疗的副作用

43、、胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大胰岛素剂量过大混合胰岛素比例不混合胰岛素比例不当当联合用药联合用药注射胰岛素后饮食注射胰岛素后饮食减少减少未按时进餐或活动未按时进餐或活动量增加量增加脆性糖尿病脆性糖尿病肝肾功能不全肝肾功能不全饮酒饮酒引起不良事件排名前引起不良事件排名前10位药物位药物 1.胰岛素胰岛素(8%)2.抗凝药抗凝药(6.2%)3.阿莫西林阿莫西林(4.3%)4.阿司匹林阿司匹林(2.5%)5.甲氧苄氨甲氧苄氨-磺胺甲磺胺甲唑唑(2.2

44、%)6.氢可酮氢可酮/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(2.2%)7.布洛芬布洛芬(2.1%)8.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(1.8%)9.头孢氨苄头孢氨苄(1.6%)10.青霉素青霉素(1.3%)用药错误的前用药错误的前10位药物位药物1.胰岛素胰岛素(占占2005年所有用药错误的年所有用药错误的4%)2.吗啡吗啡(2.3%)3.氯化钾氯化钾(2.2%)4.沙丁胺醇沙丁胺醇(1.8%)5.肝素肝素(1.7%)6.万古霉素万古霉素(1.6%)7.头孢唑啉头孢唑啉(1.6%)8.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(1.6%)9.华法林华法林(1.4%)10.呋塞米呋塞米(1.4%)American Pharmaci

45、sts Association(APhA)2007 Annual Meeting 2007年美国药剂师学会年会报告胰岛素胰岛素列药物不良事件和用药错误首位！列药物不良事件和用药错误首位！一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血

46、糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版目目 录录l糖尿病糖尿病概述概述l糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则l口服药的临床选择口服药的临床选择l胰岛素的种类及使用原则胰岛素的种类及使用原则l糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 降糖药物治疗进展基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4)抑制剂抑制剂胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂受体激动剂基于基于Exenatide的治疗的治疗人人GLP-1类似物类

47、似物DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4抑制剂抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.升高

48、活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取 GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝肝糖输出肝糖输出 胰岛素分泌（葡萄糖依赖胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和性）和细胞细胞敏感性敏感性胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性)胰岛素合成胰岛素合成细胞细胞量量*胰腺胰腺脑脑 能量摄入能量摄入*胃肠道胃肠道 蠕动能力降低蠕动能力降低02 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中GLP-1GLP-1葡萄糖依赖的葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌促进

49、胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌血糖血糖胰高糖素胰高糖素*P 100,000 nM(10,000)40,000 nM(40,000)对对DPP-9 的的IC50(DPP-9/DPP-4)48,500 5700 nM(4900)66.2 7.3 nM(13)104 7 nM(31)100,000 nM(10,000)10,000 nM(10,000)DPP-4=二肽基肽酶-4.1.Alba M et al.Curr Med Res Opin.2009;25:25072514.2.Matsuyama-Yokono A et al.Biochem Pharmacol.2008;76:98107.3.Eu

50、ropean Public Assessment Report for Galvus.Available at:http:/www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6.pdf.Accessed June 1,2010.4.Ahrn B et al.J Clin Endocrinol Metab.2004;89:20782084.5.European Public Assessment Report for Onglyza.Available at:http:/www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/