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1、诺和糖尿病社区管理现状及进展糖尿病流行病学现状糖尿病主要干预手段糖尿病社区治疗进展内容概要国际糖尿病流行病学数据online version of IDF Diabetes Atlas:糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿中国糖尿病及并发症的流行病学特征以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；未诊断的糖尿病比例高于发达国家；男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2;国内缺乏儿童糖尿的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；中国糖尿病患病类型比例2013年版 中国2型糖尿病防治指南Yang WY,et al.NEJM 2010;362:109
2、0-101 2010年的流调结果 2013年最新数据成人糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期:50.1%JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118中国糖尿病患病率和检出率地区差异研究：中国糖尿病患病率和检出率地区差异研究：98058例成年患者的多层空间分析例成年患者的多层空间分析Diabetes Care.2014 Oct 28.pii:DC_141100.Epub ahead of print患病率的地区分布特点：北区最高，西北和东北最低区域差异：最高：北区，达15.7%最低：西北和东北，分别为9.1%和 9.9%省份差异：最高：
3、吉林、北京、河北、广东最低：西藏、青海、云南、贵州、宁夏、陕西、湖南Diabetes Care.2014 Oct 28.pii:DC_141100.Presentationtitle仅有约1/3糖尿病患者得以检出，且检出率存在地区分布差异区域差异：高：北区，达42.1%低：西南，仅为16.4%省份差异：最高：青海、宁夏、河北、北京、吉林最低：西藏、云南、贵州、广西、海南、广东、福建Diabetes Care.2014 Oct 28.pii:DC_141100.Epub ahead of printJAMAdatabyProf.Ning抽样样本人群2010年31个省共98,658个成人18岁糖尿
4、病患病率结果11.6%糖尿病诊断标准2010ADA标准FPG7.0mMorPPG11.1mMorHbA1c6.5%糖尿病前期患病率结果50.1%诊断标准FPG5.6,7.0mMorPPG7.8,11.1mMorHbA1c5.7-6.4%中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999 WHO criteriaFPG7.0mMorPPG11.1mMor15.5%FPG 6.1,7.0mM orPPG 7.8,11.1mM 中国患病率逐年上升，造成沉重经济负担国际糖尿病联盟估计，2013年糖尿
5、病直接医疗费用1734亿，占卫生总费用13.0%1 唐玲等.中国卫生经济,2003.2 张震巍.中国卫生资源,2007.3 International Diabetes Federation(IDF)2014经济负担主要来自并发症的治疗0%50%100%患者并发症治疗费用患者并发症治疗费用无并发症的治疗费用无并发症的治疗费用18.9%81.1%陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003 年第11 卷第4 期糖尿病占据了大量医疗资源职工医保中糖尿病人群的年人均门诊次数为37.4次，年人均门诊费用共计14526.91元年 住 院 率 7.08%，年 人 均 住 院 费 用 共 计26826.37元及早控制血
6、糖和合理应用治疗药物是减少糖尿病疾病负担的关键门诊情况年门诊次数37.4次次均门诊费用388.42元年门诊费用14526.91元注1：只针对住院人群住院情况年住院率7.08%次均住院费用115070.99元年住院费用26826.37元ChaohuiDongetal.,ISPOR18thAnnualInternationalMeeting.NewOrleans,US,May,201313胰岛素占糖尿病患者每年门诊与住院医疗总花费的2.8%其中西药费用所占比例为48.46%，胰岛素占2.8%这提示胰岛素仅是糖尿病治疗总费用的“冰山一角”此外，中药（包括中成药和中草药）费用所占比例为30.76%注2
7、：不包括胰岛素ChaohuiDongetal.,ISPOR18thAnnualInternationalMeeting.NewOrleans,US,May,201314糖尿病流行病学数据糖尿病主要干预手段糖尿病社区治疗进展内容概要 2型糖尿病的预防一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防2013年版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损合并空腹血糖受损）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重，肥胖，抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高，体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿
8、病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境2013年版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的预防一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防2013年版 中国2型糖尿病防治指南评分指标分值评分指标分值评分标准分值收缩压分值评分标准分值年龄（岁）体重指数(kg/m2)腰围(cm)收缩压（mmHG）家族史20-240220M74,FM7001100无025-34422-22.91M(75-79.9),FM(70-74.9)3110-1191有635-39824-29.93M(80-84.9),FM(75-79.9)5120-1293评分标准分
9、值40-4411305M(85-89.9),FM(80-84.9)7130-1396性别45-4912M(90-94.9),FM(85-89.9)8140-1497女050-5413M95,FM9010150-1598男255-59151591060-641665-7418中国糖尿病风险表(判断糖尿病的最佳切点是25分，总分25分者应进行OGTT检查)2013年版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的预防一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防体重：超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2,或体重减少5%10%；饮食总热量：至少减少每日饮食总热量4
10、00500千卡；饱和脂肪酸摄入：占总脂肪酸摄入的30%以下；中等强度体力活动：至少150min/W2013年版 中国2型糖尿病防治指南大庆研究：实验设计（随机对照试验）577例来自例来自33个中心个中心的的IGT患者患者随机随机分组分组试验组试验组对照组对照组实验措施实验措施干预干预饮食组饮食组运动组运动组饮食饮食+运动组运动组糖尿病年糖尿病年发生率发生率随访随访6年（1986年-1992年）随访第随访第20年（年（1992-2006）LiG,etal,LancetDiabetesEndocrinol.2014Jun;2(6):474-80生活方式干预组糖尿病发生风险减少51%（6年），43%
11、（20年）LiG,etal,LancetDiabetesEndocrinol.2014Jun;2(6):474-80生活方式干预组全因死亡降低29%，心血管疾病死亡降低41%LiG,etal,LancetDiabetesEndocrinol.2014Jun;2(6):474-80干预组心血管疾病死亡率28.1%（VS对照组38.4%,p=0.033）干预组心血管疾病死亡率16.9%（对照组19.6%，p=0.049）2型糖尿病的预防二级预防策略血糖控制新诊断和早期患者，严格控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用；对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因
12、素患者，采取降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗2013年版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的预防三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长或已经发生过心血管事件的患者）血糖控制平衡强化血糖控制的利弊，血糖控制个体化，以患者为中心；血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用降低糖尿病微血管疾病反复发生和死亡的风险，以及微血管病变风险；2013年版 中国2型糖尿病防治指南糖尿病的教育和管理 原则：终身的密切医疗关注；目标：充分认识疾病，培养自我管理能力；2013年版 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的教育和管理 血糖的检测 HbA1c长期评价血糖控制的金指标；自我血糖检测（SMBG）时间点：餐前、餐后、睡前、
13、夜间、低血糖、剧烈运动；检测方案 1）血糖控制差或病情危重，每天检测47次血糖；2）采用生活方式干预患者，可根据需要检测血糖；3）OAD患者每周检测24次血糖，或者就诊前一周内3X7检测；4）胰岛素治疗者可根据胰岛素方案进行检测；2013年版 中国2型糖尿病防治指南医学营养治疗总原则：个体化营养配比饮酒：膳食纤维微量营养素膳食模式2013年版 中国2型糖尿病防治指南运动治疗 2013年版 中国2型糖尿病防治指南中等强度有氧运动：50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促；抗阻运动：锻炼肌肉力量和耐力；药物治疗流程图GuidelineofClinicPracticeforT2
14、DMinChina.ChineseJofDiabetesMellitus,2014,6:477-498 控制现状 HbA1C LevelRatio of patients reached the target HbA1c Currentstatesofbloodglucosecontrolandtreatmentoftype2diabetesinChina2009-2012,chinJDiabetes,July,22:594-598糖尿病流行病学现状糖尿病主要干预手段糖尿病社区治疗进展内容概要社区医院糖尿病管理现状主要问题新诊断患者仅1%来自社区筛查最先调查结果显示，新诊断的2型糖尿病患者中，
15、大部分（41%）还是因糖尿病症状就医发现，仅有1%来自社区筛查发现纪力农等，T2DM研究，2014CDS，广州Date34主要方向加强专业技能培训实施规范管理建立梯度转诊流程应用管理模式，推进信息建设梯度转诊流程社区健康小屋筛选转诊病人需转诊不需转诊社区健康小屋预约登记转诊流程培训转诊车送至上海市第六人民医院转诊指征：1初发病人确诊；2疑难杂症会诊；3慢性并发症筛查；4住院强化治疗随访患者治疗情况良好不良社区健康小屋继续治疗社区糖尿病健康教育下阶段转诊文件名称文号时间内容摘要国务院“十二五”医改规划国发201211号20123.14医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众小病
16、到基层就诊，促进分级诊疗制度形成持续扩大基层医药卫生体制改革成效，巩固完善国家基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革，继续加强基层服务网络建设，加快建立全科医生制度，促进基层医疗卫生机构全面发展中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)卫疾控发201234号2012.5.8“健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系”“以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合”关于巩固完善基本药物制度和
17、基层运行新机制的意见国办发201314号2013.2.10坚持保基本、强基层、建机制，着力解决基层医改面临的新问题，不断完善政策体系，健全长效机制巩固基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配等方面的综合改革加强基层医疗卫生服务体系建设，不断提升服务能力和水平，筑牢基层医疗卫生服务网底深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务国办发201424号2014.5.13健全分级诊疗体系。制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。国家医改逐步向基层医疗卫生体系倾斜谢 谢 汇报结束谢谢大家!请各位批评指正