《肝脏损害的诊治思维.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脏损害的诊治思维.ppt（75页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、肝肝脏损害的害的诊治思治思维肝脏与肝功能检查的关系肝功能检查项目及意义一一 丙氨酸丙氨酸转移移酶 ALT GPT 谷氨酸丙谷氨酸丙酮酸酸转移移酶 作用：催化丙氨酸于-酮戊二酸间氨基转化反应 分布：主要分布于肝细胞浆中，其它组织含量少，属于 高度血管特异性酶。以血清ALT的活性计算，其它 组织中ALT的相对活性：肝 2850 肾 1200 心 450 骨骼肌 300 胰 130 脾 80 肺 47 红细胞 7 病机：由于肝细胞内ALT与血清之间存在巨大浓度差，故 只要有1%的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增 加，ALT从细胞中释放增加，血清内酶活性急骤升 高，ALT是反应肝细胞损害最灵敏指标，活性
2、越高 说明受影响的肝细胞越多。常常见升高原因升高原因 1 肝胆疾病：传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌 肝硬化 肝脓疡 脂肪肝 梗阻性黄疸 肝内胆汁淤积 胆囊炎 胆管炎 2 心血管疾病：急性心梗 心肌炎 左心衰 3 其它：骨骼肌疾病 胰腺炎 肾脏疾病 毒物药物性肝炎 溶血 天冬氨酸氨基天冬氨酸氨基转移移酶 AST (谷草谷草转氨氨酶)作用：催化天冬氨酸与-酮戊二酸间氨基转移反 应形成谷氨酸和草酰乙酸。分布：心肌含量最高，其次是肝脏、骨骼肌、肾 胰腺 脾 肺 红细胞少量，病机：AST有两型同工酶：线粒体AST(m-AST)和胞 液AST(c-AST)。两者为不同基因决定，故有不 同一级结构和理化特性。
3、正常血清中主要为 c-AST，但当大块肝组织发生坏死，m-AST亦 释放入血，可使血清AST总活性明显升高。常常见升高原因升高原因 1 心肌疾病：特别是心梗，峰值与梗死灶大 小、成正比。2 各种肝病：随AST升高而上升。3 进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、胰 腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血。Transaminitis:15xAcute Viral Hepatitisdoes not predict outcomeBili 20 poor prognosisIschemic HepatitishypotensionsepsishemorrhageMIAutoimmune HepatitisWils
4、ons DiseaseAcute bile duct obstrHepatic Artery ligationBudd-Chiari SyndromeMedications/ToxinsacetaminophenCCl4乳酸脱乳酸脱氢酶 LDH 作用：催化乳酸生成丙酮酸 分布：广泛存在于各脏器组织的细胞浆中骨骼肌最多，其次是肝脏、心脏、肾、红细胞，大约比血清中的浓度高15倍。LDH有五种同工酶，在组织分布比率各不同。骨骼肌、肝中 以LDHs为主，心 肌、肾、红细胞以LDH1为主。病机：各脏器病变即可引起血清中LDH显著增高，比色 法PH8.8条件下，测定正相反应的LDH主要是LDH1和LDH2
5、，逆向反应速率法PH7.4，测定是LDHs。故前者对心肌受损诊 断敏感，后者则对肝脏损害敏感。LDH常常见升高原因：升高原因：1 心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧 2 溶血性疾病：任何原因引起的溶血 3 肝病：肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬 化、阻塞性黄疸 4 肾脏疾病：肾盂肾炎 肾梗死 肾小管坏死 5 恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病影响因素：影响因素：1草酸EDTA对LDH有抑制：故用草酸EDTA做抗凝剂的 血液样本不能测定。2 溶血样本不能用于血清LDH测定。r-r-谷谷酰转移移酶 r-GT r-GT 作用：催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的 受体上。分布：血清中的-G
6、T主要来自肝脏，肝中此酶 大部分存在于细胞线粒体上，小部分在 肝细胞与毛细胆管的细胞膜上，另一小部 分在胞液。病机：肝脏病变时。病灶临近的肝细胞受到刺激 或再生的肝细胞其肝细胞含-GT亢进，有 胆道梗阻时更易流入血。肝癌时，癌细胞逆分化 而产生多量的-GT，以及损伤肝细胞中-GT 直接释放入血。临床意床意义 1 肝炎、肝硬化时-GT升高。一般与转 氨酶平衡，但上升时间较晚，幅度也较 低，恢复也慢。重症肝炎时-GT持续 升高，而GPT进行性降低呈-GTGPT 分离现象，是预后不良标志。-GT活 性变化与肝脏病理程度有良好的一致性。2 肝癌：不论原发或继发多呈中度、重度 升高。3 梗阻性黄疸时：此
7、酶显著升高，数值与梗阻速 度和程度平行，且不受年龄、妊娠、骨病影响。腺苷脱氨腺苷脱氨酶 ADA 作用：催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷。分布：广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾 最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清。肝细胞内的ADA90%分布在细胞浆中，血清中ADA实际由不同组织来源ADA 病机：肝细胞炎症坏死时ADA释放入血，急肝 时血清ADA活性恢复较GDT迟，阻黄时 血清ADA活性正常或轻度升高，肝细胞 性黄疸时ADA活性升高。临床意义：肺结核病及肝病患者血清ADA显著升高 胆碱脂胆碱脂酶 作用：水解乙酰胆碱。分布：此酶有两类：其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆 碱酯酶或胆碱酯酶，主要存在于红细胞
8、、肺、脾、神经末梢及大脑灰质。另一类，酰基胆碱 酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶，存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中。通常测定的是血清中胆碱脂酶即胆碱 酯酶2。两种酶均可被新斯的明、有机 磷抑制。病机：主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降。临床意床意义：1 肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降。降低程度和病情一致，可估计预后。2 有机磷中毒时胆碱酯酶活力明显下降。3 胆碱酯酶测定应避免溶血，因红细胞中含量 高。血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶 ALP 分布：ALP同工酶按基因不同分3型 胎盘型ALP 小肠型ALP
9、肝、骨、肾型ALP 正常成人血清中ALP主要来源于肝及骨组织，仅 14为小肠型，胎盘型极少，待恶性肿瘤时，胎盘型显著升高。病机：肝组织表达的ALP正常是分泌入胆汁经胆道系统 排出体外，肝胆疾病时，由于胆汁排泄阻塞，即 可引起血清ALP活性大量升高。临床意床意义：1 血清ALP升高常见于肝胆及骨病，在肿瘤时由于胎盘型ALP升高，故血清总ALP亦显著升高。不管是肝外还是肝内阻塞，血清ALP常明显升高。肝炎、肝硬化升高不明明显，加热至56，肝型ALP半衰期5，20s，骨型1，30，胎盘型影响不大，56加热10，若活力仅 剩17%，说明来源于骨，没影响可能是恶性肿瘤，介于中间是肝。2 变形性骨炎、成骨
10、细胞癌、骨软化症佝偻病。3 原发性和继发性甲状旁腺机能亢进。4 骨折愈合期，生长期儿童，高于常人1.5-2倍。5 骨质疏松时ALP正常。影响因素：影响因素：1 饮食，高脂餐后或高糖饮食,血清ALP升高，高蛋白饮食测定血清ALP活性下降。2 运动，剧烈运动后，血清ALP略上升。3 妊娠，妊娠可使ALP升高，9月可高出2-3倍。5，核苷酸核苷酸酶 5，NT 分布：存在于人体各种组织的细胞膜上。作用：催化5，磷酸腺苷生成腺苷和无机 磷酸。病机：5，NT由胆道排出，故在肝胆系疾病时可升高 2-6倍。临床意义：1 5，NT骨病时正常，因此血清ALP 和5，NT均显著升高时，有助于肝 胆疾病的诊断。2 肝
11、实质细胞受损时血清5，NT轻度升高或 正常。单胺氧化胺氧化酶 MAO 作用：催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸 分布：1 以肝、肾、胃、小肠含量多，存在线粒体膜外 表面。2 另一类MAO存在于结缔组织，参与胶原蛋白 成熟。临床意义：1 肝硬化：血清MAO活高低反应纤维化程度，肝 硬化时MAO阳性率80%。2 各型肝炎急性期MAO活性多数不增，但重度肝 炎大量 肝细胞坏死线 粒体释放 MAO，慢性 肝炎血清MAO活性升高。3 脂肪肝，右心衰可因肝 血而继发肝纤维化而致、血中MAO活性升高。胆汁酸胆汁酸 作用：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是肝分泌到胆汁 中最大量有机酸。包括游离和结合为初级胆汁酸。
12、随胆汁分泌入肠道后，被细菌分解次级胆汁酸 （脱氧胆酸），肠道中胆汁酸95%重吸收经门静脉 入肝，并再分泌入胆汁，具有促进脂类食物，脂 溶性维生素吸收，维持胆汁中胆固醇可溶状态。血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能，分泌状态，肝细胞损伤三个方面的指标。临床意床意义 1 空腹血清胆汁酸增高，是肝脏存在吸收（摄 取）或分泌的病变，使胆汁酸在血中滞留，门脉分流-使再吸收胆汁酸不能进入肝脏，存留血中。2 正常人餐后胆囊收缩，胆汁酸迅速排至肠道 而被吸收，血清胆汁酸在餐后30，增高。在 餐后2h恢复正常。肝病患者空腹胆汁酸浓度可 能正常，但餐后2h仍持续升高，反映肝储备 功能。3 胆酸CA-凝胆酸：是12
13、-羟化酶，催化形成鹅 去氧胆酸，CDCA-二羟胆酸是7-羟化酶催化形 成。正常比值0.5/1.0。肝实质损伤时，12-羟 化酶活性下降，CA减少。7-羟化酶降低不显 著，故CDCA变化不大，比值下降，0.1/0.5。肝内外胆汁淤滞时，CA分泌受阻，比值增高。4 进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断 肠道（尤其是回肠）吸收功能的指标。5 甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时，胆汁酸合成代 谢增强。使底物胆固醇（血中）降低，甲减时 相反。胆胆红素素 1 衰老红细胞 单核吞噬细胞 血红素珠蛋白 胆绿素 胆红素 释放入血 （游离胆红素）肝细胞摄取 YZ蛋白转运光面内质网结合胆红素高尔基体 分泌到胆管胆汁一部
14、分肠道细菌还原尿胆原 重吸收入血一部分被肝 细胞再摄 取氧化为结合胆红素再分泌到肠道，一部分入血循环，随尿液排出。少 量直接从肠道排出。2 病机：任何原因能引起游离血红蛋白增多，肝细胞对胆红素摄取转运发生障碍都引 起游离胆红素增高。任何原因能造成肝细胞转化胆红素的能力下降分泌胆红素 障碍，胆管排泄胆 红素障碍都会引起结合胆红素升高 肝实质细胞损害，两者都升高。临床意床意义 1 溶血，脾亢结合胆红素高 2 肝内外胆道阻塞结合胆红素 3 肝炎，肿瘤两者皆增高 前白蛋白前白蛋白 1 在肝脏合成，半衰期短12h，属非急性时相蛋 白，在血中变化要快于白蛋白。2 肝炎：肝肿瘤引起肝合成减少前白蛋白 肾脏或
15、内脏丢失蛋白增多前白蛋白 3 Hodkin病，可引起前白蛋白增高。白蛋白白蛋白 1 肝脏合成，半衰期15-19天，非急性期时相蛋白。2 由于半衰期长，故肝病往往到一定时间和程度时才出现量的改变。3 血浆白蛋白浓度增高主要见严重失水导致的血液浓缩。4 白蛋白浓度降低见于：营养不良 消耗增加(结核 甲亢 恶性肿瘤）合成障碍 慢性肝病 蛋白丢失过多 急性大出血 严重烧伤 肾病 蛋白丢失肠病 妊娠晚期（分娩后恢复）先天性白蛋白缺乏 ALBUMINAlbumin has a half life of 21 days,so the drop that occurs with hepatic dysfunc
16、tion does not occur acutelyThat said,acute illness can cause albumin to drop rapidly a process thought to be due to cytokines increasing the rate of albumin metabolismHOWEVER,dont forget that low albumin also occurs in NEPHROTIC syndrome,so always check the urine for protein.球蛋白球蛋白 1 包括:免疫球蛋白补体各种糖蛋白
17、多种 脂蛋白金属结合蛋白。主要为免疫球蛋白，浆细胞。它的升高主要是球蛋白增高为主。2 增高 炎症或感染反应 自然免疫性疾病 骨髓瘤 淋巴瘤 3 降低 生理性减少（出生后3岁）免疫功能抑制，用激素，免疫抑制剂 低球蛋白血症总蛋白蛋白 包括白蛋白和球蛋白，存在于血管内，细胞外 1 增多：血清水分减少-浓缩 合成增加，主要是球蛋白增加 2 降低：血清水分增加-稀释 营养不良 白蛋白减少为主 合成障碍 肝病 白蛋白下降为主 丢失过多 肾病、大出血、烧伤，白蛋白为主总胆固醇胆固醇 总胆固醇包括胆固醇脂、脂蛋白、游离胆固醇，其他3/4以上胆固醇在体内合成：肝脏微粒体是合成贮存供给的主要血管。每日胆固醇脂的
18、80-85%转化为胆汁酸并由胆道进入肠道。当肝细胞严重受损时，血清胆固醇的合成和分解都发生障碍，故量可减少或增加。重肝以减少为主。当胆道梗阻时，胆固醇排泄受阻，造成升高。甘油三甘油三酯 主要在肝脏和脂肪组织合成。是乳糜微粒，极低密度脂蛋白的主要成分。严重肝病，使其合成障碍，血清含量下降。肝胆疾病（脂肪肝、胆汁淤积）升高。从从应用角度可将以上用角度可将以上酶分分4类：1 主要用于肝实质损害判断的酶类。2 反映胆道梗阻的酶类。3 诊断肝纤维化的酶类。4 主要用于诊断肿瘤的酶类。一一 主要用于判断肝主要用于判断肝实质损伤的的酶 肝细损伤后，可能膜通透性增加，细胞膜破坏，细胞的破坏，合成功能减退。故下
19、列项目将出现异常：ALT AST LDH ADA-GT 胆碱酯酶 胆汁酸 胆红素 前白蛋白 白蛋白 总胆固醇 甘油三酯二二 反映肝胆系反映肝胆系统梗阻的生化指梗阻的生化指标 血清碱性磷酸酶 5，核苷酸酶 -GT 胆汁酸 胆红素（结合）总胆固醇 甘油三酯 三三 反映肝反映肝纤维化的指化的指标 单胺氧化酶 血清胆碱酯酶同工酶四四 肿瘤相关瘤相关 ALP-GT 诊断步断步骤 一 肝实质细胞损害者 1 先查所有病毒标志 2 询问有否酗酒，服药情况 3 相关食物，毒物 4 有否合并症及相关性分析二二 若若单纯反映肝胆阻塞的指反映肝胆阻塞的指标异常异常 1 先排除肝外阻塞 2 肝内阻塞 3 肝内胆汁淤积：
20、查病毒标志 询问服药，饮酒情况 三三 若若单肝肝纤维化指化指标异常异常 提示有可能提示有可能发生肝硬化生肝硬化 1 查肝硬化原因 2 查肝硬化的证据肝肝脏损害程度的判断害程度的判断 1 轻微肝损，可能仅为膜通透性增加，可引起胞浆中的酶漏出：ALT LDH ADA AST(轻度)升高。2 较重肝损:细胞膜、细胞器坏死破裂，酶释放入血。线粒体AST 微粒体-GT 结合胆红素，造成相应指标升高，同时ALT LDH ADA也升高。3 3 严重肝损伤，肝细胞坏死增加，功能肝细胞减少，肝细胞的摄取、分泌、合成功能均降低，因此，除以上指标异常外，胆碱脂酶活性 下降，前白蛋白、白蛋白下降，胆汁酸下降，胆红素增
21、多，总胆固 醇，甘油三酯下降，ALT下降。重肝生化指标：三高一低现象 低低凝血酶原活动度 PTA 低低血浆胆固醇 低低 ALT 高高血清胆红素 是晚期重肝和预后不良的表现 病因Viral Hepatitis 病毒性肝炎 Autoimmune hepatitis 自身免疫性肝炎 Primary Biliary Cirrhosis 原发性胆汁性肝硬化 Primary Sclerosing Cholangitis 原发性硬化性胆管炎 Hemochromatosis 血色素沉着病 Wilsons 威尔逊 Gallstones and cholecystitis 胆结石胆囊炎 Alcoholic Liv
22、er DiseaseAST ALT2:1-3:1 ratioAST 300Why the discrepancy?ETOH AST synthesisVit B6 def inhibits ALTETOHSteatosis 90-100%hepatitis 10-35%cirrhosis 8-20%GGTOther viral hepatitisHep E:Acute hepatitis just like hep A unless you are PREGNANT in which case can progress to fulminant hepatitisEBV,CMV,Herpes
23、viruses can all cause acute hepatitis especially in immunocompromised.Three“autoimmune”liver diseasesThey are easily confused:Autoimmune hepatitisPrimary Biliary CirrhosisPrimary Sclerosing CholangitisAUTOIMMUNE HEPATITISANA positiveAnti smooth muscle positiveHigh bilirubin and ALT but normal Alk Ph
24、os(cf.Primary biliary cirrhosis)Presentation:tiredness,anorexia,RUQ pain,cushingoid facies despite no exogenous steroids.Stigmata of liver disease Pathology:Piecemeal necrosis with lymphocyte infiltrationTx:immunosupression,liver transplantComplications:All the complications of chronic liver disease
25、Primary Biliary CirrhosisIncreased Alk phos and Antimitochondrial positiveDamage to intralobular bile ducts by chronic granulomatous inflammationAssociated with other autoimmune diseases(Thyroid,RA,Sjogrens,Systemic Sclerosis)NB.See granulomas on Bx not piecemeal necrosisUnable to excrete bile,there
26、fore present with malabsorption of fat soluble vitamins.And with evidence of portal hypertension.Present with lethargy,itching and increased Alk Phos in a middleaged woman.May have hyperlipidaemiaConsider in any patient with autoimmune disease presenting with liver disease.Primary Sclerosing Cholang
27、itisSeen in patients with UC and HIVInflammation,fibrosis and strictures of biliary tree causing“Beaded biliary tree”on ERCPChronic biliary obstruction leads to cirrhosisPresentation:Asymptomatic high Alk Phos,Jaundice,pruritis abdo pain and fatigueDx:High bilirubin and Alk phos but NEGATIVE antimit
28、ochondrial Ab(Cf.primary biliary cirrhosis)Mgt:Steroids,Cholestyramine or ursodeoxycholic acid to treat the pruritis and cholestasis but does not affect disease processLiver transplant for endstage disease but 20%recur.NB.PSC is independent of activity of UC.What does this ERCP show?NASHNon-Alcoholi
29、c SteatohepatitisCommon cause of elevated liver function testsOften patients have metabolic syndrome with obesity,hyperlipidemia and diabetes20-30%progress to cirrhosisWeight loss,control of lipids and diabetes should reduce progression.Genetic Liver diseaseWilsonsHemochromatosisAlpha-1-Antitrypsin
30、deficiencyHemochromatosisAutosomal recessiveGene on Chromosome 6Increased Fe absorption from gut,depositied in tissues causing fibrosis and functional failure.Presentation:“BRONZE DIABETES”,but also arthralgias,Hepatosplenomegally and stigmata of liver disease,testicular atrophy,CCF due to restricti
31、ve cardiomyopathyDx:High Fe and Ferritin,low TIBC,Low testosterone,Diabetic.Joint XRays show chondrocalcinosisDual energy CT scan shows iron overloadLiver Bx shows Fe stainingNB.Hemochromatosis can be secondary to B Thalassemia and repeated blood transfusions.Skin color of HemochromatosisWilsons Dis
32、easeAutosomal RecessiveDeletion on Chromosome 13Defective intrahepatic formation of caeruloplasmin therefore failure of biliary excretion and high total body and tissue levels of copper.Dx High serum caeruloplasmin,increased urinary copper.PRESENTATION:Cirrhosis,Kaiser-Fleischer rings,hypoparathyroi
33、dism,arthropathy,Fanconi syndrome(renal tubular acidosis)CNS:Psychosis,extrapyramidal syndrome,mental retardation and seizures.Think of this in a young patient with strange neurology and liver diseaseTx:Copper chelation with penicillamine,can cure with liver transplant BUT the CNS sequalae will not
34、resolve.-1 Antitrypsin DeficiencyTHE AUTOSOMAL DOMINANT ONE!Severity of disease is dependent on which alleles are affected(ie which phenotype)Gene on Chromosome 14Intrahepatic accumulation of-1 Antitrypsin causes liver disease and can lead to cirrhosisMay have Lung disease(emphysema)Budd Chiari Synd
35、romeJust know that it is thrombosis of hepatic veinsMay be acute or chronicMay be associated with hypercoagulable state therefore must do thrombophilia screen.Also look for underlying maliganacyCan occur with hydatid cystsPresentation:Nausea,Vomiting,Abdo pain,Tender hepatomegally and loss of hepato
36、jugular reflexTx:call a hepatologist:may need TIPPS or may need portocaval or splenorenal anastomosis.May be thrombolysable.Always call for help.Hepatocellular CarcinomaRisk factors:Hep B and C,Cirrhosis of any cause,Exposure to Aspergillus Flavus toxinScreening Alphafetoprotein should be checked an
37、nually in patients with cirrhosis.Need USS if highLess than 15%are resectable at diagnosis.To understand gallstonesYou first need to know the anatomy of the biliary treeComplications of gallstones1.In the gall bladder:biliary colicAcute and chronic cholecystitisEmpyema,mucoceleCarcinoma2.In the bile
38、 ductsObstructive JaundicePancreatitisCholangitis3.In the GutGallstone ileusWhat is the signand who was it named for?What is the signand who was it named for?Skin color of HemochromatosisMedusaStigmata of liver diseaseHANDS:Palmar ErythemaClubbingDupytrensLeuconychiaFLAPPING TREMORHEENT/UPPER BODYJa
39、undiceSpider AngiomataGynaecomastia and scant body hairScratch marksABDOMENAscites HepatosplenomegallyCaput MedusaHemorrhoids on PRSmall testesCAUSES OF CIRRHOSISAlcoholViral B/CCryptogenicPrimary Biliary CirrhosisHemochromatosisWilsonsAlpha 1 antitrypsin deficiencyAutoimmuneSclerosing CholangitisDe
40、monstrate the examination necessary to identify the cause of abdominal distensionAscitesAccumulation of free fluid in peritoneumAssessment involves taking sample of fluid and checking albumin contentSAAG:Serum Ascites Albumin GradientSAAG=Serum Albumin Ascites AlbuminSAAGHIGH ie.1.1Portal hypertension presentCirrhosisAlcoholic hepatitisCongestive cardiac failureHepatic metsLOW ie 1.1Inflammatory causesPeritoneal carcinomatosisPeritoneal TBPancreatitisSerositis谢谢观赏！2020/11/575