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1、肺肺结核病人核病人护理与新理与新进展展 结核病是一种严重危害人类健康的传染病，近几年来，结核病人患病率逐年上升，由于其传染性强、疗程长，给患者及其家庭带来很大的精神压力和经济压力。我院是我县唯一一家结核病诊断与治疗的医院，医院在加强结核病治疗及病房管理方面采取了一系列措施，取得了良好的效果。一、定义一、定义结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。二、病理分型二、病理分型:（一）原发型肺结核：以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和
2、胸内淋巴结结核。原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核淋巴管炎肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。（二）血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌分批血行播散入肺引起。（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类
3、型。浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。具有X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干
4、酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。空洞形态：干酪慢性空洞见于干酪样肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称为“空洞开放愈合”。（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（五）其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈
5、。三、全身症状三、全身症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。（一）呼吸系统症状1、干咳或带少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。2、咯血，约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。3、发热 咯血后常有低热，可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧
6、张、胸闷气促。4、发绀 慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。此时患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。5、胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。四、临床检查四、临床检查结核菌检查、影像学检查、结核菌素试验，是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。PPD试验方法PPD（纯蛋白衍生物）试验法：在左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml皮内注射，4872小时观察结果。硬结直径（横径+纵径）/2。硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm为强阳性，或虽20mm
7、，但局部出现水泡或淋巴管炎为强阳性反应。结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各
8、种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。如何正确留取痰标本：(1)病人留痰标本前用清水漱口；(2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；(3)留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查；(4)在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。五、治疗原则五、治疗原则（一）抗结核化学药
9、物治疗1、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。2、药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到
10、试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。全杀菌剂:常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。半杀菌剂:链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。抑菌剂:乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规剂量时药物浓度均不能达到抑菌浓度的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。3.药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能
11、渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。（1）异烟肼 杀菌力强、不良反应少。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。（2）利福平 为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素,常与异烟肼联合应用。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。（3）链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。妊娠妇女慎用。链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为
12、眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。单独用药易产生耐药性。（4）吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。（5）乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。（二）对症治疗（1）病人咯血时应给予细致观察和护理，并作必要的解释，取得病人的配合治疗，大咯血时病人应禁食、卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧卧位，并防止肺结核的病灶扩散。并予以止血、镇静、
13、镇咳等对症治疗。窒息的预防的抢救密切观察病情变化，应向病人交代咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咳出。否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；准备好抢救用物，一旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出，或迅速用机械吸引，必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块。立即建立静脉通道，密切观察生命体征的变化；认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（3）体温异常：保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每15-30min.病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%.根据病
14、情选择了温水控浴的物理降温方法。根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。密切观察体温及病情变化。六、并发症六、并发症肺结核管道播散的并发症有：1.气胸 肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。2.支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变引起。3.支气管扩张 肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶。4.脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。5.肺
15、曲菌病 在结核空洞中常见。6.慢性肺源性心脏病 重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。七、护理问题七、护理问题1、营养失调：与机体需要量与消耗增多而摄入量不足有关；2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物、大量浓痰、咯血有关；3、气体交换受损：与肺部炎症、呼吸道阻塞、通气和换气功能障碍有关；4、有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关；5、有窒息的危险：与大咯血有关。八、护理措施八、护理措施1、饮食指导供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优质蛋
16、白质和铁元素，而且无增痰上火之弊，对增强病人体质有利，提高抗病能力，促进损伤组织的修复。多吃含有维生素A、C及钙质的食物。含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等，有润肺、保护气管之功效;含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等;含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其奶制品的摄入。增加液体摄入量。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。经常食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可
17、以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。2、遵医嘱给予祛痰药物，指导病人有效咳嗽，及时排出痰液。大咯血时卧床休息。尤其注意观察痰液的性质和量，监测动脉血气分析和水，电解质，酸碱平衡的情况。3、遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物的疗效和不良反应，有效的控制呼吸道感染，鼓励患者咳嗽，促进排痰，必要是予以吸痰，防止呼吸道阻塞。合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续吸氧。4、做好结核病人的消毒与隔离工作：指导病人咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；做好病人痰液的消毒处理，指导病人痰吐在纸上，和擦拭口鼻分泌物的纸一起烧掉，或将痰吐在带盖痰杯里加煤酚皂
18、溶液每日消毒一次，接触痰液后用流水清洗双手。病人所用食具餐后应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。同桌共餐时使用公筷，以预防感染。有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。室内空气每日消毒两次，定时开窗通风换气。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。5、对于痰中带血或咯血的病人，应注意以下几点：要给予关心和耐心解释，使病人消除紧张、恐惧心理；安静休息，患侧卧位；慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅；饮食给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不易过多。九、防护措施九、防护措施控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、保护易感人群等，
19、是控制结核病流行的基本原则。1.保护易感人群 卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗(化疗)已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。发现患者、正确治疗与接种卡介苗至关重要。卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌感染者(结素试验阳性)已无必要接种。2.控制传染源,切断传播途径。结核病的传染源是排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染510人。因此，当前全球的防治策略，是将发现与治愈涂片阳性(排菌)肺结核患者作为主要问题。治愈排
20、菌患者，有助于控制传染源及改善疫情。肺部X线检查可发现早期患者，但大多仍因某些症状就诊后才发现，可疑者应进一步作查痰等相关检查。对结素强阳性儿童的家庭成员，或痰涂片阳性密切接触者进行检查，常可发现肺结核患者。确诊病例应及时合理化疗或介绍至结核病防治机构接受督导化疗，定期随访，直至痊愈。十、健康指导1、合理安排休息，避免劳累；2、宜多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品，应减少辛辣、过咸、刺激性食物，减少呼吸道刺激，防止诱发咳嗽；3、室外活动要注意天气变化，冬季注意保暖，预防感冒。4、居室常开窗通风，勤换洗内衣。病人的被褥等物品应在阳光下暴晒。5、不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动，防刺激呼吸道，加重症状或引起呼吸道并发症。6、严禁吸烟。因烟雾进入肺内，能直接引起肺损伤，抑制肺脏防御机能，并能导致呼吸道感染。7、禁忌饮酒。酒能加重药物对肝脏损伤，扩张血管，有诱发咯血的可能。8、咳嗽，打喷嚏时要用手帕或手捂住口鼻，不要和婴幼儿并头睡在一起。9、餐具要注意卫生，经常用煮沸消毒，最好实行分餐制，专人专用。10、用药指导；强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合。11、定期复查：遵医嘱定期复查胸片及肝、肾功能，了解治疗效果和病情变化，一月复查胸片，一周复查肝肾功，以后月复查。谢谢观赏谢谢观赏